Респираторные заболевания на фоне перинатальной асфиксии
Персистирующая легочная гипертензия (ПЛГ).
ПЛГ новорожденного - это нарушение физиологического снижения давления в малом круге кровообращения после рождения, приводящее к повышению сопротивления легочных сосудов и шунтированию крови справа налево через овальное отверстие и артериальный проток. Гипоксия играет важную роль в патофизиологии ПЛГ через нарушение выработки NO синтазы. Более того, низкая температура тела может вызвать легочную вазоконстрикцию в основном через нейрональные механизмы. Таким образом, TГ теоретически может увеличить риск развития ПЛГ у детей с асфиксией. Тем не менее, мета-анализ испытаний гипотермии не сообщил о более высокой заболеваемости ПЛГ или увеличение использования оксида азота (iNO) у детей на гипотермии по сравнению с контрольной группой. Сообщается, что ПЛГ возникает между 13% и 25% новорожденных, после асфиксии на ТГ, что явно выше, чем заболеваемость населения в целом (∼2 / 1000 живорождений). Факторы, связанные с развитием ПЛГ включают гипоксическую вазоконстрикцию, MAS, легочное кровотечение, материнский возраст и статус после рождения, а не лечение гипотермией.
Сама ПЛГ может быть дополнительным фактором риска у новорожденных с ГИЭ для развития неблагоприятного неврологического исхода. Тем не менее, одноцентровое обсервационное исследование продемонстрировало, что краткосрочные результаты, такие как картина аЭЭГ и результаты МРТ, достоверно не различались у охлажденных детей с асфиксией с различным статусом по ЛГ. Примечательно, что смертность от ПЛГ в сочетании с умеренной и тяжелой ГИЭ, составляет примерно 27%, значение значительно выше, чем уровень смертности 7,6–8,5% у детей с ПЛГ без ГИЭ. Лечение ПЛГ во время TГ должно проводится в соответствии с локальными клиническими рекомендациями для детей, не получающих TГ, включая надлежащую кардиореспираторную поддержку и при необходимости, и инсуффляцию NO и экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО).
|
|
|
Мекониальная аспирация (MAS)
Дистресс плода может привести к внутриутробному запуску пассажа мекония, и возникновению нерегулярного дыхания или дыхания по типу гаспинг, связанные с гипоксией, что может привести к аспирации мекониальных околоплодных вод во время родов. Присутствие мекония в легких вызывает воспалительный ответ и инактивацию сурфактанта. Небольшая серия случаев показала, что гипотермия может улучшать активность сурфактанта во времени при 33,5 ° C и уменьшает выброс некоторых провоспалительных медиаторов таких как интерлейкины-6 и 8 в жидкости выстилающей эпителий легких. Последовавшее за этим открытием, многоцентровое ретроспективное исследование сравнило охлажденных и неохлажденных новорожденных с MAS и обнаружили улучшенный индекс оксигенации в группа новорожденных с гипотермией, особенно в наиболее тяжелых случаях. Эти возможные преимущества гипотермии при MAS могут объясняется повышением активности сурфактанта и уменьшение воспалительного ответа.
|
|
|
Благоприятная роль TГ и ECMO в лечении крайне тяжелых новорожденных с перинатальной асфиксией и MAS отражается в клиническом репорте о пяти новорожденных Massaro et al. Все дети соответствовали критериям для общей гипотермии, им проводилась ИВЛ и iNO терапия, без эффекта, им была начата ЭКМО во время гипотермии и которую продолжали при 33,5 ° С в течение 72 часов. Основываясь на этом отчете, общая гипотермия тела представляется возможной во время ЭКМО. На сегодняшний день безопасность и целесообразность гипотермии во время ЭКМО была исследована только в ограниченном количестве экспериментальных исследований. Хотя предварительные результаты говорят, что дальнейшие испытания оправданы и необходимы, чтобы проверить комбинированные эффекты.
Респираторный мониторинг в течение ТГ
Мониторинг уровня СО2.
Поскольку существует все больше доказательств того, что существует ассоциация между влиянием гипокапнии на долгосрочные результаты развития нервной системы, тщательный мониторинг уровня углекислого газа представляется очень важным у детей с асфиксией. Анализ газового состава в артериальной крови, золотой стандарт для мониторинга дыхательных компонентов кислотно-основного гомеостаза, но имеет очевидные ограничения, которые препятствуют его непрерывному использованию, чтобы следовать динамически изменяющемуся уровню PCO2.
|
|
|
Чрескожный мониторинг CO2 (tcPCO2) является наиболее широко используемой неинвазивной системой мониторинга CO2 в ОРИТН и коррелировала с уровнем PCO2 у недоношенных новорожденных. Во время общей гипотермии развивается периферическая вазоконстрикция, которая может повлиять на точность этой технология. Тем не менее, на сегодняшний день целесообразность tcPCO2 при контролируемой гипотермии не была оценены систематически. У тяжелобольных взрослых пациентов Родригес и соавт. провел исследование, чтобы оценить точность tcPCO2, и они обнаружили тенденцию к большему отклонению tcPCO2 в условиях гипотермии (<36 ° C) по сравнению с нормотермией. В то время как результаты исследований на новорожденных незавершены, можно предположить, что мониторинг tcPCO2 для определения тенденции уровня PCO2 может быть полезным дополнением во время интенсивной терапии новорожденных с асфиксией.
|
|
|
Мониторинг уровня CO2 в конце выдоха (ET-CO2) стал доступным для непрерывного мониторинга обмена углекислого газа у детей на ИВЛ из-за недавнего технического достижения, такого как метод микропотоков, который требует и меньший объем воздуха для анализа и создает небольшое мертвое пространство. Некоторые авторы рекомендуют ET-CO2 в качестве приемлемого метода оценки уровеня углекислого газа в артериальной крови. Тем не менее, эта техника все еще имеет некоторые ограничений и должна быть использована с осторожностью в интенсивной терапии новорожденных. Несоответствие вентиляции и перфузии, невозможность достичь плато выдоха из-за тахипноэ и других технических ограничений мониторинга (влажность, температура) требует осторожной интерпретации значений ET-CO2. Tingay и другие. сообщили, что степень разницы между ET-CO2 и артериальным PCO2 составляла 1,04 кПа (= 7,8 мм рт. ст.) и только 48% результатов ET-CO2 находились в пределах 1,0 кПа (= 7,5 мм рт. Ст.) и соответствовали артериальному уровню PCO2.
Хотя непрерывный мониторинг CO2 желателен у детей с асфиксией, на сегодняшний день ни один из неинвазивных методов мониторинга CO2 не является точным, но тем не менее используются в интенсивной терапии асфиксии во время гипотермии.
Мониторинг оксигенации.
Тщательный мониторинг системного насыщения кислородом является важной составляющей интенсивной терапии новорожденных, получающих TГ. На насыщение кислородом влияет не только доставка кислорода в ткани, а также потребление O2. Это отношение динамично и может меняться в течение процесс охлаждения и согревания.
Мониторинг насыщения кислородом головного мозга определяющийся с помощью инфракрасной спектроскопии (NIRS) у детей с ГИЭ может дать представление о церебральной оксигенации. Ранее исследования показали, что у новорожденных с тяжелой ГИЭ снижалась церебральная экстракция кислорода и повышалось церебральное насыщение кислородом. Общее повышение церебральной сатурации связано с ухудшением исходов. Ценность церебральной оксиметрии для прогнозирования церебрального повреждения и исхода увеличивается при сочетании с ЭЭГ. Пока
Коммерчески доступные NIRS не могут проводить отдельное измерение CBF и кислородного обмена (скорость метаболизма кислорода в мозоге - CMRO2), более продвинутые оптические методы, такие как как частотная NIRS (FDNIRS) и диффузионная корреляционная спектроскопия (DCS) могут обеспечить такой мониторинг. В одном исследовании, в то время как церебральная оксигенация не изменилась от времени индукции гипотермии до согревания, то как CMRO2, так и CBF уменьшились во время TГ по сравнению с контрольной группой.
Выводы и перспективные направления дальнейшего развития.
Респираторная терапия у новорожденных перенесших асфиксию на TГ представляет собой проблему. Влияние гипотермии на функцию дыхания широко не изучена; более того, до сих пор неясно, какая альфа-стат или рН-стат стратегия является идеальной для оптимизации кислотно-основного состояния у данных пациентов. Тем не менее, избегание экстремальных уровней кислорода и углекислого газа стали основой ведения детей с асфиксией. Гипокапнии и гипероксии, которые вредны для ранее скомпрометированного мозга и увеличивают риск неблагоприятного развития нервной системы, следует избегать. Хотя опасные уровни гипокапнии и гипероксии не стандартизированы в литературе, неонатологи должны использовать минимально возможный FiO2 для поддержания нормального PO2 на уровне 50–100 мм рт.ст. и периферической сатурации выше 92%. Для достижения оптимальных уровней PCO2 40–50 мм рт. ст., частота и дыхательный объем должны поддерживаться также на минимальном уровне при искусственной вентиляции легких. В настоящее время, нет вариантов лечения, чтобы избежать гипокапнии у спонтанно дышащих детей. На фоне глубокой седации или миорелаксации, контроль вентиляции возможен; однако подобные подходы добавляют побочные эффекты от миорелаксантов, седатиков, анальгетиков, которые могут легко кумулироваться во время гипотермии и достигать потенциально токсического уровня. Ясно, что дальнейшие рандомизированные исследования оправданы для определения влияния контролируемой нормокапнии на кратковременные и долгосрочные исходы. В настоящее время проводится рандомизированное клиническое испытание, которое исследует безопасность и применение терапевтической гиперкапнии (50–55 мм рт. ст.) у взрослых после остановки сердца путем уменьшения минутной вентиляции во время ИВЛ. В отношении новорожденных перенесших асфиксию и получающих лечение ТГ в настоящее время тестируется выполнимость и безопасность инсуффляции 5% CO2, чтобы избежать гипокапнии и поддерживать желаемый уровень углекислого газа в первые часы жизни. Наконец, непрерывный, неинвазивный мониторинг PCO2 и насыщение кислородом настоятельно рекомендуется в первые часы жизни и во время лечения гипотермией детей с асфиксией.
Таким образом, оптимизация респираторной терапии с доступными в настоящее время методами мониторинга (рис. 2) может быть важной стратегией для усиления нейропротекторного эффекта гипотермии, и может оказаться более экономически эффективной по сравнению с фармакологическими препаратами.
Рисунок 2. Комплексный мониторинг при асфиксии в ОРИТН. (ОРИТН Бригамского Госпиталя, штат Юта, США).
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 46; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!