Дыхательная функция у новорожденных с перинатальной асфиксией
Оптимизация респираторной терапия во время терапевтической гипотермии (ТГ) при гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ).
Eniko Szakmar, Agnes Jermendy, Mohamed El-Dib
Received: 24 October 2018 / Revised: 18 January 2019 / Accepted: 30 January 2019
© Springer Nature America, Inc. 2019
Перевод: врач анестезиолог-реаниматолог Баскевич М.А.
Введение
Перинатальная асфиксия является серьезным заболеванием, которое может привести к гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) у новорожденных и последующим перманентным неврологическим нарушениям. Несмотря на достижения в области акушерской помощи, заболеваемость ГИЭ составляет примерно 1–2 случая на 1000 доношенных живорожденных в развитых странах, что накладывает огромное бремя на семьи и всю систему здравоохранения. ТГ у детей с умеренной и тяжелой ГИЭ приводит к снижению риска смерти и нарушениям со стороны нервной системы. Ее защитный эффект особенно значим в периоде детства. Тем не менее, даже при гипотермии, почти половина детей с умеренной или тяжелой энцефалопатией подвержены риску смерти или тяжелой инвалидности. Оптимизация интенсивной терапии у данных новорожденных может предотвратить прогрессирование повреждения и улучшить дальнейшие неврологические исходы.
Респираторная терапия у детей перенесших асфиксию является сложной задачей, потому что и ГИЭ и гипотермия влияют на функции дыхания (Рисунок 1). Перинатальная гипоксия часто связана с повышением легочного сосудистого сопротивления или синдромом аспирации мекония (MAS). Кроме того, гипоксически-ишемическое повреждение обычно сопровождается реперфузией головного мозга и чрезмерным оксидантным стрессом. Гипотермия вызывает снижение скорости обмена веществ с параллельным снижением потребления кислорода (O2) и производства углекислого газа (CO2). Многие дети остаются интубированными и на искусственной вентиляции легких в течение всего периода лечения, хотя относительно высокий процент детей с асфиксией имеют адекватный респираторный драйв, чтобы компенсировать метаболический ацидоз. Несмотря на растущее количество доказательств вредного воздействия гипокапнии трудно достичь нормокапнии у этих пациентов.
|
|
|
Несмотря на то, что TГ стала стандартом оказания помощи при ГИЭ у новорожденных, мало что известно об оптимальных вентиляционных стратегиях у детей, подвергающихся TГ. Наши знания в настоящее время основаны на ретроспективных исследованиях или вторичном анализе основных исследований гипотермии, как проспективные, так и рандомизированные исследования по респираторной терапии отсутствуют. Действительно, респираторная терапия и ее воздействие на легочную и неврологическую функции может влиять на долгосрочные неврологические исходы у выживших. Цели этой работы состоят в том, чтобы рассмотреть имеющиеся в настоящее время данные о легочной функции и респираторной терапии у пациентов с ГИЭ, особенно тех, кто получает TГ, и описать будущие потенциально плодотворные направления исследований.
|
|
|
| Нейрональная возбудимость Церебральная вазоконстрикция Запуск апоптоза клеток |
| Оксидативный стресс Медиаторы воспаления |
| Снижение потребления кислорода Повышение минутной вентиляции Повышение активности сурфактанта |
| Апноэ Легочная гипертензия Синдром мекониальной аспирации РДС Легочное кровотечение |
Рис. 1 Влияние асфиксии и гипотермии на дыхание.
Перинатальная асфиксия часто осложняется апноэ, легочной гипертензией (ЛГ), синдромом аспирации мекония (MAS), респираторным дистресс-синдромос (РДС) и легочном кровотечением. Но с другой стороны, гипотермия вызывает физиологическое снижение скорости метаболизма с параллельным снижением потребления кислорода (O2) и производства углекислого газа (CO2). Во время ТГ описано увеличение минутной вентиляции и улучшение активности сурфактанта. Изменение дыхательной функции может привести к гипероксии и гипокапнии, которые в свою очередь могут усугубить травму головного мозга. Гипокапния вызывает повышение церебральной вазоконстрикции, снижение церебрального кровотока, возбудимости нейронов, тем самым инициируя апоптотическую гибель клеток, в то время как гипероксия может привести к увеличению окислительного стресса, выбросу медиаторов воспаления и гибели нейронов.
|
|
|
Дыхательная функция у новорожденных с перинатальной асфиксией
Влияние перинатальной асфиксии на систему дыхания
Перинатальная асфиксия может оказывать повреждающее воздействие на легкие и респираторную функцию. Наличие гипоксии при рождении меняет физиологию перехода к внеутробной жизни. Гипоксия дополнительно увеличивает сопротивление легочных сосудов, в результате чего уменьшается легочный кровоток и шунтирование справа налево через открытое овальное окно. Тяжелая гипоксия препятствует инициации самостоятельного дыхания, приводящей к апноэ и брадикардии.
Гипоксия и ишемия могут напрямую повлиять на ствол мозга, особенно в случае тяжелого длительного воздействия. Прямое повреждение дыхательных центров может привести к угнетению дыхания. Кроме того, пациенты с судорожным статусом, вторичным по отношению к ГИЭ, также угрожаемы по неспособности поддерживать нормальную вентиляцию. Эти факторы способствуют увеличению использования искусственной вентиляции легких у этих новорожденных.
|
|
|
Перинатальная асфиксия ведет к значительному риску развития легочной гипертензии по множественным механизмам. Гипоксия действует через систему эндотелин / оксид азота (NO), ведущую к увеличению вазоконстрикции из-за повышенной эндогенной продукции эндотелина с последующим нарушением синтеза NO. Кроме того, хроническая гипоксия плода, особенно часто приводящая к аспирации мекония, связана с легочной вазоконстрикцией а также ремоделированием сосудов. Мекониальная аспирация связана с немедленным освобождением воспалительных цитокинов в дополнение к прямому повреждению легких. Кроме того, у некоторых новорожденных с асфиксией присутствуют признаки респираторного дистресс-синдрома (РДС). Основной механизм РДС-подобной клинической картины связан с метаболическим ацидозом и повышенной проницаемостью сосудов легких для белков плазмы, которые приводят к инактивации сурфактанта. Наконец, перинатальная асфиксия увеличивает риск легочного кровотечения. Легочное кровотечение также может инактивировать сурфактант и вызвать ухудшение респираторного статуса.
Влияние гипотермии на дыхание
Гипотермия может влиять на легочные функции через различные механизмы. Повышенное сопротивление легочных сосудов, снижение доставки кислорода в ткани из-за смещения влево кривой диссоциации гемоглобина и снижение потребления кислорода влияют на функцию дыхания. Кроме того, низкая температура снижает эластичность грудной стенки и «выключает» дыхательные мышцы.
Интересно, что ни одно из трех основных рандомизированных исследований по гипотермии не предоставляет подробной информации о тяжести легочной дисфункции, за исключением возникновения РДС или ЛГ. Обсервационное исследование о связи между TГ и легочной дисфункции сообщает о минимальной потребности в положительном давлении в дыхательных путях и дополнительной потребности в кислороде у новорожденных с асфиксией, независимо от метода гипотермии (селективная краниоцеребральная гипотермия или общая гипотермия). Кроме того, авторы описали несколько более высокий альвеолярно-артериальный градиент кислорода, что отражает легкую дисфункцию легких у новорожденных без ЛГ. В ретроспективном исследовании о влиянии гипотермии на параметры дыхания, Dassios et al. сообщили об увеличении минутной вентиляции и дыхательного объема во время гипотермии по сравнению с фазами индукции гипотермии и согревания. Индекс эффективности вентиляции, рассчитанный по частоте дыхания, пиковому давлению в дыхательных путях и парциальному давлению углекислого газа (PCO2), увеличивается последовательно с улучшением в целом вентиляции. В этом исследовании оксигенация также улучшается во время гипотермии. Увеличение минутной вентиляции и дыхательного объема соответствуют выводам итальянской исследовательской группы, которая сравнила эффекты мягкой (33–34 ° C) и глубокой (30–33 ° C) общей гипотермии на функции дыхания. Таким образом, у детей подвергшихся глубокой гипотермии, частота дыхания была значительно ниже, в то время как минутная вентиляция и дыхательный объем были немного выше (дыхательный объем 17,7 против 15,8 мл /мин; минутный объем 683 против 654 л / мин). На основе этих результатов, гипотермия, по-видимому, благоприятно влияет на механику легких и имеет потенциал для улучшения вентиляции, но только дальнейшие исследования с большим количеством участников гарантированно выяснят патофизиологические изменения легочной механики при гипотермии.
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 43; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!