Респираторная терапия во время терапевтической гипотермии у новорожденных
Искусственная вентиляция легких и ТГ.
Примерно 50–70% новорожденных с асфиксией без легочной патологии требуют искусственной вентиляции легких во время TГ из-за сниженного респираторного драйва, измененного уровня сознания или судорожного синдрома вторичного к энцефалопатии. Данные из Vermont Oxford
Network Neonatal Encephalopathy Registry 2006–2010 показали, что 64% подходящим под критерии детям проводилась искусственная вентиляция легких. В то время как в некоторых центрах все младенцы были интубированы и седированы во время гипотермии, были центры, которые расширили свой протокол охлаждения, и включили в него умеренную ГИЭ и сообщали, что только 30% детей, которым проводилась гипотермия была необходима искусственная вентиляция легких.
Газовый состав крови во время ТГ
Парциальное напряжение газов в крови (PCO2 и PO2) и pH зависят от температуры. При более низкой температуре растворимость газов увеличивается в крови или других жидкостях. Например, у здорового новорожденного, рН 7,4 возрастет до 7,5, а PCO2 40 мм рт. ст. снизится до 34 мм рт.ст., если фактическая температура тела снижается до 33 ° C во время индукции гипотермии.
С помощью метода альфа-стат, нескорректированные значения PCO2, PO2 и pH поддерживаются близкими к референсным значениям при 37 ° С. Принцип гипотезы альфа-стат заключается в том, что внутриклеточный рН остается близким к нейтральному рН из-за белков (имидазольная группа гистидина), бикарбонатной, и фосфатной буферных систем. Этот подход говорит от том, что заряд на всех белках постоянен, несмотря на изменения температуры. По сути, метод альфа-стат – это метод без коррекции на температуру тела. Этот метод переоценивает парциальное напряжение газов в крови и занижает рН, что приводит к относительной гипокапнии и алкалозу у пациентов с низкой температурой тела. Напротив, во время использования метода pH-stat, значения газов крови представляют собой истинное кислотно-щелочное состояние у пациентов во время TГ, потому что значения газов крови корректируются на фактическую температуру тела пациентов. При умеренной гипотермии, изменение PCO2, PO2, и pH можно рассматривать как линейное. Фактические значения PO2 и PCO2 могут быть оценены путем вычитания 5 и 2 мм рт. соответственно на каждый 1 ° С ниже 37 ° С. Самые современные анализаторы газового состава крови могут рассчитать и представить значения на скорректированную температуру.
|
|
|
На сегодняшний день существует четыре проспективных рандомизированных клинических исследований, оценивающие, какой протокол лучше (pH-stat или alpha-stat) с точки зрения заболеваемости и смертности у педиатрических пациентов, перенесших остановку кровообращения на фоне глубокой гипотермии. Три из четырех исследований продемонстрировали, что pH-стат метод более эффективный во время операции на сердце и в послеоперационном периоде, в результате чего улучшается оксигенация головного мозга, менее выражена инотропная поддержка и более короткий период пребывания в ОРИТ. Важно отметить, что метод pH-stat также уменьшил продолжительность судорог и сокращал время восстановления нормальной активности по данным ЭЭГ. Тем не менее, относительно долгосрочного исхода на развитие нервной системы в возрасте 1 и 2–4 лет, не было получено различий между стратегиями. Кроме того, у взрослого населения лучшие результаты были получены при работе методом альфа-стат. Таким образом пока недостаточно доказательств для рекомендации одного протокола над другим у детей после перинатальной асфиксии на фоне ТГ. Национальный институт здоровья детей и развития человека (NICHD) и исследования гипотермии CoolCap рекомендуют использование pH-stat в ведении новорожденных.
|
|
|
Итак, метод pH-stat в настоящее время более предпочтителен для оптимизации кислотно-основного состояния у детей с асфиксией, но необходимы дальнейшие систематические исследования для ответа на вопрос, приводит ли эта стратегия к улучшению развития нервной системы в результате, например, за счет снижения риска гипокапнических эпизодов и внеклеточного алкалоза.
|
|
|
Управление уровнем углекислого газа в крови при ГИЭ
Парциальное напряжение уровня углекислого газа может меняться в течение широкого спектра у новорожденных с перинатальной асфиксией и недавние исследования выявили важную роль управления уровнем углекислого газа на дальнейшие нервно-психические исходы у детей. Гиперкапния является частым следствием асфиксии, но впоследствии часто наблюдается гипокапния (5,8–88,7%) в первые часы постнатальной жизни. Несколько правдоподобных объяснений данного физиологического состояния с низким уровнем углекислого газа у этой популяции пациентов были предположены. Во-первых, нарушенный энергетический обмен поврежденного мозга может привести к снижению производства CO2. Во-вторых, TГ может быть независимым фактором риска развития гипокапнии из-за снижения скорости обмена веществ. В-третьих, тяжелый метаболический ацидоз может привести к компенсаторной гипервентиляции и приводит к гипокапнии. Что интересно, отчеты о случаях предполагают, что гипотермия может быть использована в качестве спасательной терапии при рефрактерной гиперкапнии в случаях тяжелой дыхательной недостаточности.
|
|
|
Интенсивность и продолжительность реанимации, а также параметры искусственной вентиляции легких, оказывают большое влияние на элиминацию углекислого газа. Как отмечалось ранее, 50–70% детей, которым проводилась ТГ, находились на искусственной вентиляции легких. Тем не менее, в небольшом исследовании новорожденным с умеренной энцефалопатией после асфиксии реже требовалась респираторная поддержка, Nadeem et al. сообщили, что только 6 из 52 детей поддерживали нормальный PCO2 в течение первых 72 ч после рождения и что явления умеренной гипокапнии (<3,3 кПа = 24,7 мм рт. ст.) у детей на самостоятельном дыхании составляли 31% и 69% у тех кто находился на ИВЛ.
Гипокапния может усугубить повреждение головного мозга, вызывая вазоконстрикцию с редукцией церебрального кровотока (CBF) и дальнейшее снижение снабжения кислородом головного мозга из-за смещения кривой оксигемоглобина влево. Углекислый газ является одним из самых мощных регуляторов CBF. Связь между PCO2 и CBF почти экспоненциальная. При нормальных условиях изменение PCO2 на 1 мм рт. ст. вызывает изменение CBF на 4%. У здоровых новорожденных или у взрослых, снижение церебральной перфузии из-за гипокапнии транзиторное и хорошо переносится. Однако снижение перфузии может быть вредным для уже поврежденного мозга, если транспорт и экстракция кислорода уменьшены, и удаление потенциально токсичных метаболитов снижается.
В дополнение, церебральная вазоконстрикция и гипокарбия связаны с повышенной возбудимостью нейронов за счет увеличения передачи глутамата и подавления ингибирования ГОМК. Кроме того, гипокапния инициирует фрагментацию ядерной ДНК в коре головного мозга, перекисное окисление липидов мембран, и апоптотическую гибель клеток.
Алкалоз мозга после разрешения асфиксии играет роль в возбудимости нейронов, а также в модуляции гибели клеток и развитии судорог. Исследования на животных позволили предположить, что постепенное восстановление нормокапнии может уменьшить судорожный синдром и улучшить неврологический исход. Робертсон и соавт. использовали фосфор при магнитно резонансной спектроскопии, чтобы показать, что новорожденные с «плохими» исходы имели более высокий рН до 20 недель после рождения. Этот вывод может поддержать идею, что влияние на внутриклеточный рН мозга может усилить нейропротекцию после перинатальной асфиксии.
Установлено, что гипокапния является одним из факторов риска развития перивентрикулярной лейкомаляции и церебрального паралича у недоношенных детей. Похожие корреляции как между черепно-мозговой травмой и гипокапнией были продемонстрированы у доношенных новорожденных с ГИЭ. У доношенных детей с ГИЭ, Klinger et al. продемонстрировали, что пациенты, которые перенесли гипокапнию в течение первых 2 ч жизни имели в 2,34 раза повышенную вероятность неблагоприятного неврологического исхода, чем новорожденные без эпизодов гипокапнии. По данным вторичного анализа NICHD по гипотермии, воздействие PCO2 менее 35 мм рт. ст. в течение первых 12 ч жизни повышало риск смерти и неблагоприятных последствий для развития нервной системы. В соответствии с этим наблюдением проведен специальный анализ в исследовании CoolCap, который показал, что вероятность неблагоприятного
исхода был повышен в зависимости от выраженности снижения PCO2 у детей с умеренной и тяжелой ГИЭ. Кроме того, недавнее ретроспективное исследование также сообщило о связи между гипокапнией в течение первых 4 дней жизни и церебральным повреждением на МРТ.
Несмотря на последовательные сообщения ассоциации гипокапния и неблагоприятных исходов, остается неясным является ли гипокапния биомаркером или корректируемым фактором риска. Кроме того, важно отметить, что определения гипокапнии и гипероксии были разными в обсуждаемых выше исследования. Перспективное клиническое испытание по контролируемой нормокапнии оправдано определить характер отношений между гипокапнией и отдаленным исходом. Тем не менее, последовательные выводы о связи между гипокапнией и неблагоприятными исходами свидетельствуют о том, что предотвращение гипокапнии является разумным подходом для достижения оптимальной нейропротекции у данных пациентов.
Управление оксигенацией при ГИЭ.
Перинатальная асфиксия характеризуется транзиторным периодом гипоксии-ишемии с последующей фазой реперфузии с развитием окислительного стресса. Активные формы кислорода вызывают повреждение эндотелиальных клеток, астроцитарную дисфункцию и приводит к смерти клеток и потери нейронов. Даже короткий период гипероксии, является индуктором окислительного стресса через активацию связанных с глутатионом ферментов и может увеличить риск вторичного повреждения головного мозга после эпизодов гипоксии и ишемии.
Назначение кислорода новорожденным с асфиксией можно разделить на две отдельные фазы помощи: (1) реанимация в родильном зале, которая была изучена широко; и (2) этап восстановления спонтанного кровообращения (ROSC), за которым следует TГ, этот период, изучен меньше.
Целью респираторной терапии при реанимации новорожденного установить функциональную остаточную емкость легких, снизить легочное сосудистое сопротивление, и увеличить легочный кровоток, и тем самым запустить спонтанное кровообращение. В последние десятилетия реанимация после гипоксически-ишемического повреждения обычно выполнялась с использованием 100% кислорода; однако экспериментальные исследования выявили вредные эффекты гипероксии из-за повышенного окислительного стресса, производства свободных радикалов, и медиаторов воспаления, действующих на уже скомпрометированный мозг. В соответствии с этими исследованиями, несколько рандомизированных контролируемых клинических исследований показали, что реанимация комнатным воздухом так же эффективна, как и реанимация с использованием 100% кислорода и приводит к менее выраженному повреждению тканей сердца и почек. Согласно недавнему метаанализу Saugstad и др., реанимационные мероприятия с использованием комнатного воздуха показали 31% снижение неонатальной смертности (RR 0.69, 95% CI 0.54–0.88) среди доношенных новорожденных по сравнению со 100% кислородом. Они также обнаружили сильную тенденцию к снижению развития ГИЭ стадии 2 или 3 в соответствии с оценкой Сарнат. С другой стороны, долгосрочное наблюдение в возрасте 18–24 месяцев не выявило существенных различий между 2 группами в соматическом росте и нейроразвитии, хотя показатель охвата пациентов составил только 66%. Последине руководства по реанимации новорожденных рекомендуют начинать реанимацию доношенных детей с помощью комнатного воздуха, и если нет увеличения ЧСС и насыщения крови кислородом, концентрацию кислорода следует титровать для достижения адекватной сатурации и частоты сердечных сокращений. Кроме того, пульсоксиметрия рекомендуется для мониторинга предуктального чрескожного насыщения крови кислородом и частоты сердечных сокращений, и его использование может помочь избежать избыточного использования кислорода.
Что касается периода ROSC, Sabir et al. провел ретроспективный анализ данных для оценки связи между гипероксией в течение первых 6 часов постнатальной жизни и развитием нервной системы в возрасте 18 месяцев жизни в небольшой группе новорожденных с ГИЭ, которых лечили с помощью TГ. Они нашли связь между повышенной концентрацией кислорода (как> 0,4, так и 0,3) в течение первых 6 ч после родов и неблагоприятным исходом. Однако не было связи между высоким артериальным PO2 (> 100 мм рт.ст.) и неблагоприятным исходом. До эпохи TГ, Klinger et al. сообщили о независимой связи между тяжелой гипероксией (PO2> 200 мм рт. ст.) в течение первых 20–120 мин жизни и неблагоприятным исходом. Более того, их скорректированная модель показала, что дети с комбинацией тяжелой гипероксии и гипокапнии (<20 мм рт. ст.) имели 3ех кратную вероятность неблагоприятного исхода в 18–20 месяцев жизни.
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 53; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!