Медицинская помощь при повреждениях нервных стволов 12 страница
IV-я группа - подлежащие эвакуации в ГЛР;
V-я группа - со сроками лечения до 9 дней остаются в команде выздоравливающих ОмедБ (ОМО);
VI-я группа - агонирующие направляются в госпитальное отделение этапа для симптоматического лечения.
Специализированная мед.помошь оказывается в госпиталях ГБФ, где проводится рентгенологическое обследование, ПХО ран и огнестрельных переломов, остеосинтез, лечение осложнений.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ И НЕРВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ.
Ранения и повреждения сосудов конечностей составляю 1-2,5% от всех ранений, а сопровождают повреждения конечностей в 38-55% чаще при ранениях нижних конечностей.
Выделяют две группы повреждений: открытые и закрытые (по отношению к покровным тканям). Возможно повреждение только артерий или только вен, или их сочетания. По характеру ранения сосудов различают: полные поперечные; неполные поперечные; одиночные сквозные; касательные; фенестрирующие. При последнем типе повреждения сосудов имеются "дырки" или "окна" в сосуде, но при этом сохраняется кровоток. При этом образуется гематома в месте повреждения, кровоток не страдает. Это создает определенные сложности в диагностике повреждений и нередко является причиной поздних кровотечений. Для диагностики фенестрирующих повреждений сосудов необходима ангиография.
Абсолютное большинство ранений приходится на сосуды конечностей, среди которых чаще повреждается бедренная и подколенная артерии.
|
|
По клиническим признакам различают следующие виды ранения сосудов
- без первичного кровотечения;
- с первичным кровотечением;
- с образованием напряженной гематомы;
- с признаками нарушения местного кровообращения;
- осложненные массивной кровопотерей и шоком.
Клинические проявления ранения сосудов зависят от характера раны сосудистой стенки, калибра поврежденной артерии, анатомо-топографических особенностей области травмы, наличия сочетанного повреждения вены, кости, нерва, объема повреждения мягких тканей конечности, общего состояния раненного и т.д. Различают общие и местные признаки.
Общие признаки: кровопотеря и шок.
Местные признаки: локализация раны в месте проекции сосудов, наружное кровотечение, гематома в области ранения, пульсирующая гематома с наличием систолического шума при ее выслушивании, отсутствие или ослабление пульса на периферии, изменение цвета дистального отдела поврежденной конечности, нарушение функции конечности, не обусловленное повреждением костно-суставного аппарата или ранением нервных стволов.
Гематомы, образующиеся при ранениях сосудов, часто пульсируют. Пульсация может появиться сразу же после ранения, но чаще выявляется через несколько дней после ранения и указывает на имеющееся сообщение между гематомой и просветом сосуда. Шум при ее выслушивании чаще возникает при пристеночном повреждении сосуда в связи с развитием турбулентного течения крови по сосуду. Появление шума чаще всего свидетельствует о формировании ложной аневризмы, особенно если шум появляется через несколько дней после ранения.
|
|
Более половины случаев ранений крупных кровеносных сосудов сопровождаются образованием аневризмы. Травматическая аневризма представляет собой стойкое местное патологическое расширение просвета артерии, образовавшейся в следствие механического повреждения стенки последней. Артериальные аневризмы наблюдаются при поперечном или боковом повреждении артериальных стволов. Они проявляются наличием опухоли, чаще пульсирующей, характерным систолическим шумом, болями от сдавления нервных стволов и изменением периферического пульса.
Артерио-венозные травматические аневризмы возникают при одновременном повреждении обоих сосудов, в основном при боковых ранениях, после чего происходит патологический анастомоз между артериальной и венозной системами. Исключительное диагностическое значение имеет артериография.
|
|
Ранение крупного артериального ствола обычно сопровождаемся развитием той или иной степени недостаточности кровообращения в дистальных от места повреждения отделах конечности. Частота и степень острой недостаточности кровообращения в конечности зависит от уровня и вида повреждения сосуда, состояния коллатерального кровообращения и сроков с момента ранения. К проявлениям артериальной ишемии, которая наступает уже в первые минуты после ранения магистрального сосуда относятся:
1.Ощутимая анемия и появление парастезий в дистальных отделах конечности.
2. Ишемические боли, которые не увеличиваются при пальпации и не уменьшаются после иммобилизации конечности, при нарастании гематомы к ишемическим болям присоединяются распирающие боли;
З. Побледнение, а позже и другие изменения цвета кожи - мраморность, синюшность;
4. Похолодание периферического отдела поврежденной конечности;
5. Нарастающая ригидность мышц, которая проявляется затруднением активных, а затем и пассивных движений в дистальных отделах конечности;
б. Появление мышечной контрактуры, свидетельствующее о глубоких (часто необратимых) изменениях в мышечной ткани.
|
|
Острая ишемия является динамическим процессом. В начальном периоде носит обратимый характер. К ишемии не устойчивая нервная ткань: восстановление функции нервов может произойти, если ишемия не превышает 6-12 часов, жизнеспособность мышечной ткани при ишемии составляет от 6 часов. То есть вид лечения при ишемии зависит времени, прошедшего с момента ранения.
Закрытые повреждения сосудов - контузионный или окклюзирующий тип повреждения. Последний возникает при закрытом повреждении сосуда: растяжение его, сдавление отломками кости и т.д. При этом происходит повреждение стенок сосуда различной степени. Самая прочная оболочка сосуда - наружная (адвентиция), самая не прочная – интима. Разрывы интимы и средней оболочки артерий называют контузией артериального ствола. Они бывают трёх видов:
I. В интиме имеются отдельные трещины и она циркуляторно не повреждена;
II. Циркуляторное повреждение интимы, - в местах разрывов интима отслаивается током крови и закрывает просвет артерии, что становится причиной и источником внутрисосудистого тромбоза;
III. Повреждены внутренняя и средняя оболочки артерии.
Контузии II и III ст. приводят к тромбозу и острой ишемии. Такие повреждения называют окклюзирующими.
При разрыве всех оболочек артерии возникает пульсирующая гематома которая обычно превращается в травматическую аневризму.
Итак, при окклюзирующем типе повреждения артерии развивается острое нарушение кровообращения, т.к. острая закупорка сосуда происходит на фоне неподготовленного коллатерального кровообращения. В связи с тем, что основные коллатерали находятся в мышцах, а при ранении они в значительной степени повреждены, то микроциркуляция кровообращения нарушаются сразу же после ранения и усугубляются во времени, в следствие чего весь этот симптомокомплекс приводит к развитию гемодинамической ампутации конечности наступающей через 3-4 часа после ранения.
Установлено, что при острой ишемии конечности раньше всего погибают мышцы. Другие ткани более устойчивы к ишемии. Ишемия приводит к возникновению участков некроза с потерей миоглобина. Ишемизированные мышцы не кровоточат, не сокращаются при механическом раздражении, Внутрисосудистое тромбообразование либо является причиной ишемии, либо фактором усугубляющим этот процесс.
Клиника. Это повреждение возникает чаще с переломами костей конечностей. Основными признаками повреждения магистральных сосудов конечностей являются:
1. Боль - резкая, нестерпимая, неподдающаяся обезболивающим средствам не уменьшается после репозиции отломков или вправления вывиха и иммобилизации конечности, боль обычно локализуется дистальнее травмы.
2. Нарушение чувствительности в дистальных отделах конечности вследствие ишемизации нервных стволов.
3. Нарушение активных движении.
Дополнительные п р и з н а к и:
- появление резкой бледности или цианоза покровных тканей;
- отсутствие или исчезновение ранее определявшегося периферического пульса;
- пульсирующая или обширная гематома на месте закрытой травмы конечности в области проекции магистральной артерии на кожные покровы.
Патогенез всех перечисленных выше симптомов связан с нарастающей ишемией тканей: мышц, нервов, фасций. Ишемии подвергается и сосудистая стенка, теряя при этом эластичность и противотромботические свойства.
Последовательность развития ишемического синдрома. На первом месте стоит боль, затем появляются первые признаки нарушения чувствительности от онемения до полной её потери. Второй этап - нарушение движений от слабости мышц до ишемического паралича. Такое состояние близко к необратимому, если при пальпации мышцы мягкие и возможны небольшие активные движения, а пассивные сохранены, то конечность еще жизнеспособна. Уплотнение (окоченение) мышц, тугоподвижность в суставах свидетельствует о гибели конечности.
В процессе лечения больного с открытым или закрытым повреждением магистральной артерии необходимо решить 3 основные задачи:
- спасение жизни пострадавшего (остановка кровотечения и борьба с его последствиями);
- сохранение жизнеспособности конечности (восстановление кровотока);
- восстановление функции конечности.
Время с момента ранения - главнейший фактор, определяющий успех лечения таких пострадавших.
Медицинская помощь и лечение при повреждениях крупных кровеносных сосудов конечности.
Первая мед.помощь: - временная остановка кровотечения; - наложение асептической повязки на рану; - введение обезболивающего средства, - иммобилизация конечности.
Доврачебная помощь - исправление и дополнение первой медпомощи.
Первая врачебная помощь: Мед.сортировка выделяет 2 группы раненых:
I. с не остановленным наружным кровотечением, с ранее наложенным жгутом, с выраженной кровопотерей - направляются в перевязочную для оказания помощи: остановка кровотечения, снятия жгута и наложение зажима или лигатуры на кровоточащий сосуд, проведение трансфузии.
2. с остановленным кровотечением и легкой степенью кровопотери - им помощь оказывают на сортировочной площадке и отправляют на эвакуацию.
Всем раненым вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, обезболивающие.
Квалифицированная мед.помощь - производят окончательную остановку кровотечения - перевязка сосуда в ране или на протяжении, наложение сосудистого шва, первичная сосудистая пластика. В последние годы широкое распространение на этом этапе оказания помощи получило временное протезирование (шунтирование) поврежденного сосуда. Это надежно обеспечивает кровоток в поврежденной конечности на несколько часов (пока раненый будет доставлен на этап специализированной помощи).
Первичные ампутации при повреждениях магистральных артериальных стволов бывают показаны в случаях обширного разрушения как самих сосудов, так и мягких тканей, костей нервов. Эти показания расширяются при комбинированных радиационных поражениях. После операции на сосудах раненый считается транспортабельным спустя 6-12 часов. Эвакуация осуществляется с провизорно наложенным жгутом.
Огнестрельные ранения и закрытые повреждения крупных нервных стволов конечностей.
Повреждения периферических нервов при огнестрельных переломах костей встречаются у 15-20% пострадавших. Как при ранении, так и при закрытой травме может произойти частичное или полное нарушение непрерывности нервных стволов. При травме нарушается основная структура нервов, прежде всего за счет образования рубцовой ткани в оболочках и невром различной величины и расположения.
При полном анатомическом перерыве нервного ствола проводимость нерва нарушается полностью, а при частичном анатомическом перерыве нервного ствола могут сохраняться движения части мышц или чувствительность в соответствующих зонах.
Повреждение лучевого нерва. Он прилежит к плечевой кости и при ее переломе, особенно в средней и нижней трети, часто повреждается. Это проявляется "висячей кистью", отсутствием отведения 1-го пальца, нарушением кожной чувствительности по тыльнолучевой поверхности кисти над I, II и частично III пальцами. Активные движения разгибания кисти отсутствуют.
Повреждения локтевого нерва сопровождаются параличем мелких мышц кисти, что приводит к развитию "когтистой" кисти. Приведение и разведение всех пальцев невозможно. Нарушение чувствительности на ладонной поверхности кисти над IV и V пальцами и то же на тыле кисти.
Повреждение срединного нерва приводит к параличу лучевого сгибателя кисти и длинной ладонной мышцы. Нарушается пронация и сгибание I-III пальцев. Чувствительность выпадает на лучевой стороне ладонной поверхности кисти, а на тыльной стороне - на концах первых трех средних пальцев. Из-за уплощения ладони и отсутствия противопоставления 1-го пальца кисть приобретает вид "обезьяньей лапы".
Повреждение бедренного нерва ведет к отсутствию разгибания голени в коленном суставе, ослаблению сгибания бедра, атрофии 4-х главой мышцы с выпадением коленного рефлекса. Развивается анестезия на передней поверхности бедра и передневнутренней поверхности голени.
Повреждение малоберцового нерва приводит к появлению "отвислой" стопы (падающая, эквинусная стопа), не возможно ходить на пятке, нарушение чувствительности на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы.
Повреждение большеберцового нерва вызывает паралич мышц, сгибающих стопу и пальцы, а так же мышц, поворачивающих стопу внутрь, Выпадает ахиллов рефлекс. Отсутствует чувствительность на задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы. Постепенно стопа приобретает вид когтя, пяточной или пололой стопы. Ходьба на пальцах невозможна.
Повреждение седалищного нерва приводит к полному параличу стопы и пальцев.
Сочетанные повреждения нервов и костей встречается в 1,5-7,6% случаев. Механизм повреждения нервов при переломах и вышках чаще обусловлен растяжением или сдавленном нервных стволов травмированной области. Полный анатомический перерыв встречается редко. Повреждение нервов возможно и при оперативном вмешательстве. Распознание повреждения основано на типичных неврологических признаках.
Медицинская помощь при повреждениях нервных стволов
Первая мед.помощь соответствует характеру травмы конечности. При огнестрельных ранениях необходимо оказать помощь как и обычном ранении конечности.
Доврачебная помощь дополняет и исправляет 1-ю мед.помощь.
Первая врачебная помощь устанавливает предварительный диагноз - повреждение нерва и проводит проводниковую анестезию или футлярную, иммобилизацию конечности, вводят обезболивающее и др. мероприятия, которые проводятся при огнестрельных ранениях.
Квалифицированная мед.помощь при сортировке раненых не выделяет отдельного потока пострадавших с повреждениями нервов, очевидно, из-за трудности диагностики, особенно при сочетанном повреждении костей, сосудов и нервов. Военные хирурги не рекомендуют с целью диагностики повреждения нерва специально обнажать и искать в межмышечных пространствах нервный ствол, если он не виден при ПХО раны. Т.е. при огнестрельных ранениях нервов операции на них в условиях ОмедБ не показаны за исключением тех редких случаев, когда во время ПХО обнаруживают полный анатомический перерыв нервного ствола. При этом проводят вначале фиксацию отломков, а затем накладывают первичный шов нерва, а после операции конечность должна быть фиксирована гипсовой повязкой для предотвращения развития патологической установки поврежденного сегмента, которая может развиться из-за ранения нерва.
На этапе специализированной помощи при ранениях нервов вначале ликвидируют гнойные осложнения в ране на фоне восстановительного лечения поврежденного нерва и только спустя 8 недель возможно проведение операции на поврежденном нерве, если консервативное лечение оказалось -не эффективным. Т.о. при ранении нерва не показана срочная операция. После операции первые признаки его регенерации появляются через 3-4 месяца. Сначала восстанавливается болевая и температурная чувствительность, затем восстанавливаются движения. Восстановление тактильной чувствительности происходит через 2-3 года.
КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ И ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ.
КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАНЕНИЯ - поражения, которые возникают при одномоментном или последовательном воздействии радиации и других ( механический, термический, химический) поражающих факторов; они характеризуются взаимным влиянием на организм и отличаются по своему течению и исходам от изолированных поражений теми же факторами.
К комбинированным поражениям могут быть отнесены только такие, при котором воздействие каждого из поражающих факторов выводит пострадавшего из строя, нарушает трудоспособность или вызывает выраженные изменения присущих здоровому человеку клинико-лабораторных показателей.
Характер и частота КРП в структуре санитарных потерь зависят от типа ядерного боеприпаса и его мощности, а также от расстояния, метеорологических условий, ориентации и защищённости человека по отношению к взрыву и др. При нанесении ядерных ударов большой мощности доля КРП может достигать 50% от числа всех поражённых. При применении нейтронного оружия количество КРП хотя и снизится, но тем не менее всё равно будет значительным.
Первый научный анализ КРП был представлен в отчётах американских н японских специалистов, обследовавших жертвы атомных бомбардировок японских городов. По их данным, в Хиросиме из 72 тыс. поражённых и оставшихся в живых к 200-му дню после атомной бомбардировки, КРП имели 28,5 тыс. человек, а в Нагасаки - из 25 тыс. - 10,6 тыс. Сочетание двух видов поражений наблюдалось в среднем у 36% поражённых. КРП, вызванное одновременным воздействием трех поражающих факторов взрыва, имели место в 5% случаев. По мере удаления от эпицентра количество КРП и степень их тяжести снижались.
В отличие от изолированных травм при КРП развиваются состояния, особенность которых заключается во взаимосвязи и взаимообусловленности обеих и местных поражений лучевой и не лучевой природы. При поражениях легкой степени тяжести это выражено обычно не резко. Однако при комбинации тяжелых поражений эффект отягощения патологических процессов, вызываемых как ионизирующими излучениями, так и не лучевыми травмами, нарастает и существенно влияет на клиническое течение и исходы поражений. Увеличивается количество летальных случаев, а у лиц, оставшихся в живых, наблюдается тяжёлое по степени поражение и более длительного течение с тенденцией к генерализации патологических процессов. У таких пострадавших нарушаются темпы и характер посттравматических регенераций различных тканей, чаще развиваются шоковые реакции.
Взаимосвязь лучевых; и не лучевых факторов в патогенезе КРП отчётливо прослеживается практически на всех уровнях интеграции организма, начиная с нарушений метаболизма и структуры клеточных элементов (первоначально в радиочувствительных, а затем и в других тканях) и кончая изменениями на организменном уровне. Степень тяжести острой лучевой болезни при одновременно нанесённой термической травме в значительной мере возрастает. При тяжелой травме проявления эффекта отягощения обычно обнаруживают не только в обожженных и близлежащих тканях, но и во внутренних органах. Это происходит за счет синергизма различных по происхождению, но одинаковых по своим последствиям расстройств обмена веществ. Взаимно усиливается действие радиотоксинов и токсинов ожоговой или травматической природы, увеличивается общий энергетический дефицит в клетках и тканях.
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 27; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!