Медицинская помощь при повреждениях нервных стволов 8 страница

Одним из проявлений травмы груди является проникновение в плев­ральную полость воздуха с образованием пневмоторакса.

Различают закрытый, открытый и клапанный пневмотораксы. Все виды пневмоторакса сопровождаются рядом серьезных расстройств дыхательной, сердечно-сосудистой и нервно-регуляторной деятельнос­ти, Особенно наглядно они проявляются при открытом пневмотораксе, когда наружный воздух начинает свободно поступать в плевральную полость. В связи с этим нарушается тесное соприкосновение плевраль­ных листков, легкое перестает следовать за расширяющейся грудной клеткой и под влиянием своей эластичности сокращается. Поступление воздуха в плевральную полость продолжается до тех пор, пока не урав­новесится давление в плевральной полости и внутри легкого.

 Разное давление в плевральной полости со здоровой стороны и со сто­роны повреждения приводит к маятникообразному смещению органов средостенья (флотированию). Эти экскурсии сопровождаются смещениями сердца, аорты, перегибами и сдавленней сосудов, бронхов и т.д.

Расстройства газообмена при открытом пневмотораксе усугубляют­ся в связи с возникновением парадоксального дыхания: при вдохе спавшееся легкое перестает, подобно здоровому, насасывать воздух из соответствующего бронха, в него попадает лишь небольшая часть воздуха, насасываемого здоровым легким. Вместе с тем, в здоровое лег­кое присасывается значительное количество воздуха из спавшегося легкого. Во время выдоха насыщенный углекислотой воздух поступает под некоторым давлением не только в трахею, но и обратно в славше­еся легкое на стороне повреждения. При каждом вдохе и выдохе воздух насыщенный углекислотой, как бы перекачивается из сжатого легкого в здоровое и обратно. Это воздух называют "перекачивающийся газ", его количество 150-250 мл. при каждом вдохе. Лёгкое на поврежденной стороне почти не дышит, возникает большое несоответствие между альве­олярной вентиляцией и кровотоком, что и усугубляет гипоксию.

При закрытом пневмотораксе атмосферный воздух проникает в плевральную полость вместе с ранящим предметом (одномоментно, однократно). Давление в плевральной полости не достигает атмосферного, флотирование средостенья отсутствует. Степень нарушения дыхательной экскур­сии легкого на поврежденной стороне зависит от величины попавшего в плевральную полость атмосферного воздуха. Воздух в плевральной поло­сти рассасывается самостоятельно в течение 5-7 дней.

Клапанный пневмоторакс протекает преимущественно по инспираторному типу (вдыхательному). Наружный клапанный пневмоторакс возникаем при образовании клапанов из мягких тканей раневого канала грудной стенки. При вдохе клапан открывается - происходит всасывание воздуха в плевральную полость, при выдохе края раны смыкаются и препят­ствуют его обратному выходу. При каждом следующем вдохе количество воздуха в плевральной полости увеличивается и давление в ней постепенно повышается.

Проявлением "газового синдрома" при травма груди является так­же эмфизема средостенья и подкожная эмфизема. При эмфиземе средо­стения происходит сдавление прежде всего легочных вен. Это приводит к застою в легких, а затем в связи с нарушенным притоком крови к правому сердцу - к уменьшению наполнения и легочных артерий. Уменьшение объема грудной полости в связи с расширением средостения увеличивает дыхательную недостаточность.

Подкожная эмфизема чаще всего возникает при напряженном кла­панном пневмотораксе и разрыве париетальной плевры, через которые воздух поступает в окружающие ткани, в том числе и подкожную клет­чатку. Воздух в мягкие ткани поступает также и через раневой канал извне. Различают ограниченную, распространенную и тотальную подкожную эмфизему. Распространенная эмфизема по своим клиническим проявлениям весьма тягостна, хотя и не вызывает серьезных сдвигов функции дыхания и сердечно-сосудистой системы.               

Нарушение вентиляции может быть обусловлено также кровотечением в плевральную полость с образованием гемоторакса, который приводит не только к анемии от кровопотери, но и механически сдавливая лег­кое вызывает тяжелые нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Кровь плевральной полости смещает средостенье в здоровую сторону. При этом уменьшается объем и подвижность легкого на здоро­вой стороне, что и нарушает нормальный газообмен.

При разрывах диафрагмы, когда органы брюшной полости выпадают в плевральную полость, нередко происходит полное спадение легкого и смещение средостения.

Нарушение дыхания при травме грудной клетки может быть также связано с возможным появлением ателектазов легкого, который может быть трех разновидностей: 1.от сдавления; 2. от закупорки воздухоносных путей (бронхиальная непроходимость), 3. от самосжимания (контрактации). Степень дыхательной недостаточности зависит от площади ателектазированного участка, состояния остальных отделов легкого и других факторов. Особенно опасны ателектазы, захватывающие целое легкое.

Тяжелые нарушения дыхания при травмах грудной клетки связаны с возникновением так называемого влажного, или мокрого, легкого: при сдавлении грудной клетки происходит разрыв альвеол, в них попа­дает кровь и дыхательная поверхность легкого уменьшается, нарушает­ся кровоток в мелких сосудах, уменьшается насыщение крови кислородом. Возникшие таким образом патологические процессы с возникшей гипокси­ей приводят к чрезмерному выделению слизи в дыхательных путях, которая уменьшая дыхательную поверхность усугубляет гипоксию. Таким об­разом развивается замкнутый круг - больной задыхается в связи с прекращением газообмена.

Острую дыхательную недостаточность принято разделять на четыре степени по В.П. Смольникову:

Легкая степень - ЧДД до 25 в I мин., падение резервного дыхания до 30-25% от исходного уровня, тахикардия 100-110 в мин., снижение насыщения крови кислородом до 92-90%, рН в пределах 7,35-7,30.

Средняя степень - ЧДД 30-35 в мин., снижение резервного дыхания до 10-20%, насыщение крови кислородом до 81-90%, рН до 7,25.

Тяжелая степень -дыхание поверхностное более 35 в 1 мин., резервное дыхание отсутствует, пульс 140-180 в 1 мин., насыщение крови кислородом 75-80%, рН 7,15-7,20.

Предагональная степень характеризуется гипоксической комой.

Острая дыхательная недостаточность при травме груди может быть обусловлена обтурацией на любом уровне дыхательной системы. Причи­нами обтурации являются:

1. Рефлекторный спазм мышц гортани, закрытие голосовой щели, рефлекторное сокращение более мелких бронхов.

2. Скопление в трахее и бронхах значительного количества жидкого отделяемого.

3. Затекание в трахею и бронхи крови из поврежденных легкого и верх­них дыхательных путей.

4. Перегибы и сдавленно бронхов извне при компрессии легкого излив­шейся в плевральную полость кровью или проникшим в неё воздухом.

5. Полный отрыв бронха и закупорка просвета периферического его про­света ввернувшимися обрывками его стенки.

Расстройства кровообращения также как и респираторные расстрой­ства являются обязательными изменениями при ранениях груди.

К наиболее опасным циркуляторным расстройствам относится кровопотеря, ведущая к уменьшению ОЦК. Хотя в критических ситуациях в действие включаются соответствующие приспособительные реакции организма, финал может быть трагическим.

Потеря более 10% ОЦК уже не может компенсироваться за счет спадения крупных вен и требует от организма включения других приспособительных механизмов. Такую кровопотерю следует немедленно вос­полнить. Потеря 20-40% ОЦК самостоятельно не компенсируется и неиз­бежно приводит к гибели больного. Обычно кровопотерю от 10 до 20% ОЦК считают критической, от 20 до 40% - сублетальной и свыше 40% - летальной. Медленная кровопотеря вызывает менее выраженные нарушения гемодинамики, чем такая же по величине, но быстрая кровопотеря. Значительная роль в возникновении циркуляторных расстройств принадлежит и механизмам, связанным со сдавленном и смещением сердца и ма­гистральных сосудов груди. Рассмотрим кратко главные из причин та­ких нарушений.

1. Кровоизлияния в полость перикарда затрудняют сократительную дея­тельность сердца, сдавливают коронарные сосуды и резко нарушают питание сердечной мышца. Возникает тампонада сердца. Установлено, что последняя приводит к ишемии миокарда в 4 раза чаще, чем шок.

 2. Скопление в плевральной полости воздуха и крови оказывают сильное давление на сердце и сосуды, приводят к смещению средостенья, сжатию противоположного легкого с последующим затруднением кровотока в легком. Особенно опасен в смысле нарушения работы сердца пра­восторонний гемо- и пневмоторакс.

3. Эмфизема и гематома средостения оказывают непосредственное дав­ление на сердце, смещая его нередко приводя к перегибу крупных сосудов с резким затруднением кровотока в них.

Все вышеперечисленные изменения в конечном счете создают усло­вия для возникновения острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Общие нарушения, к которым приводят все сложные взаимосвязан­ные функциональные изменения и нарушения, вызванные травмой груди это – гипоксия, гиперкапния и травматический шок.

После тяжелой травмы очень скоро наступает резкий дефицит кислорода. Кислородное голодание особенно быстро и резко сказыва­ется на ЦНС и сердце, в них возникают очаги некроза с последующим глубоким нарушением деятельности ЦНС, угнетением дыхания и вазомоторного центра, снижение обмена веществ, .накопление кислых продук­тов обмена с уменьшением выделения углекислоты с выдыхаемым возду­хом.

Углекислота выполняет роль регулятора дыхания, поддерживает на определенном уровне кислородный бюджет и КЩС. При тяжелых трав­мах груди в результате нарушения вентиляции углекислота недостаточ­но выводится из организма и накапливается в крови и тканях, приводя к гиперкапнии и дыхательному ацидозу.

Травматический шок - вполне закономерное явление при тяжелой травме груди. Резкое перераздражение рецепторов плевры, корня лег­кого и др. образований, кровопотеря, кислородное голодание, нарас­тающее торможение в ЦНС - все это способствует развитию тяжелейшего травматического шока, нередко являющегося причиной смерти.

Из более поздних нарушений, развивающихся при тяжелых травмах груди, серьезное значение может иметь почечная и печеночная недо­статочность. Снижение кровотока в этих органах приводит к нарушению их функции, при этом определенную роль играет и сосудистый спазм.

Таким образом, травмы груди нельзя рассматривать как результат односто­роннего воздействия внешней грубой силы. Их нужно изучать как исход столкновения двух сил: травмирующей ("агрессивной") и защитной ("сопротивления"), слагающейся из рефлекторных механизмов, которые мгновенно возникают в момент травмы.

 

 

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ

 

Характерной особенностью травмы груди является не только внезапное начало, многообразие, но и стремительное развитие терминаль­ного состояния. Фактор времени приобретает исключительное значение: чем быстрее оказана помощь, чем быстрее больной доставлен к хирургу, тем больше шансов на спасение больного. Это случается далеко не всегда. Буквально в считанные минуты, иногда в самых неподходящих условиях, приходится ставить диагноз, иногда очень приблизительный, от точности которого очень частот зависит судьба пострадавшего.

 Первичная неотложная диагностика имеет 2 особенности:

1. Не только выявление основного, обуславливающего тяжесть состоя­ния повреждения, но в ряде случаев и установление самого фактора травмы груди, особенно при сочетанной травме без достоверных приз­наков повреждения (закрытая травма).
2. Распознание парадоксальной ситуации. Эта особенность связана с несоответствиями между тяжестью повреждения и ограниченными возможностями использования для их распознания диагностических средств современной медицины, т.к. в тяжелых случаях врач вынужден ограни­чиваться поверхностным осмотром больного, простейшими приемами физи­ческого исследования. Всё это требует максимальной собранности, вни­мания к малейшим изменениям в состоянии больного, проведения комплексного всестороннего обследования. При тяжелых повреждениях груди полноценные анамнестические данные получить обычно не удается. Приходится ограничиваться краткими сведениями сопровождающих пострадавше­го.

Жалобы больного (если он в осознании) в большинстве случаев но­сят неопределенный характер. Имеют определенное значение жалобы на острые боли в груди при дыхании, кашле, перемене положения, одышку, чувство стеснения в груди и т.д.

При наружном осмотре следует обратить особое внимание на:

· положение больного, особенно, если оно вынужденное. Обычно они сидят, согнувшись в больную сторону или вперед, прижимая ладонь к поврежденной части груди;

· окраску кожных покровов (цианотичный оттенок или цианоз);

·  появление кровянистых выделений изо рта, носа, ушей;

·  ненормальное напряжение кожи груди, сглаженность контуров шеи или груди (подкожная эмфизема);

·  деформация грудной клетки, парадоксальные движения отдельных ее отделов, отставание частей ее при дыхании. Усиление боли при сдавлении грудной клетки, крепитация отломков ребер, выявляемые при пальпации, позволяют уточнить диагноз повреждения каркаса гр.клетки;

· размеры кожной раны, присасывание воздуха при дыхании через неё, кровотечение. Если рана широко зияет, из неё о шумом выделяется пенистая кровь, при каждом дыхательном движении или при вдохе воздух с шумом проходит по раневому каналу, то такие признаки могут характеризовать только проникающее ранение.

Достоверными симптомами повреждений грудной клетки являются - пневмоторакс, эмфизема, гемоторакс и кровохаркание.

Наиболее частым (70% от всех пострадавших) синдромом ранений грудной клетки является пневмоторакс. При этом повреждается париетальный листок плевры, открывается путь для проникновения воздуха в плевральную полость, легкое на поврежденной стороне спадается. Сразу же меняется облик и поведение пострадавшего.

При открытом пневмотораксе вид больного испуганный, лицо пепельно-серого цвета, покрыто холодным потом, губы цианотичны. Дыхание поверхностное, учащенное, неравномерное, вдох прерывистый, вызывает усиление боли в груди. Пульс только в первые минуты после травмы бывает полным и напряженным, а в дальнейшем, при нарастании сердеч­ной слабости, он становится мягким, аритмичным. А/Д вначале повышается, а затем падает, что указывает на нарастающую гипоксию и шок. Грудная клетка на стороне повреждения малоподвижна, межреберные про­межутки сглажены. Перкуторно на легкими - коробочный звук, ослабленное дыхание, а иногда и вовсе не прослушивается.

Клиника закрытого пневмоторакса обычно менее выражена, зависит от величины попавшего воздуха и состояния при этом легкого на поврежденной стороне. Воздух в плевральной полости выявляется как фезикально, так и при пункции плевральной полости или на рентгенограмме.

Особенно тяжелая картина клапанного напряженного пневмоторакса. С каждым вдохом давление в плевральной полости нарастает, что ведет к коллапсу легкого и резкому смещению средостения в здоровую сторону. Быстро развиваются легочно-сердечная недостаточность, тяжелая гипоксия, быстро развивается эмфизема средостения, которая еще больше утяжеляет состояние больного.

Эмфизема - довольно частое явление при травме груди. Особенно своевременно необходимо поставить диагноз эмфиземы средостения. В начальной стадии своего развития общее состояние пострадавшего почти не изменяется, хотя дыхание может быть уже нарушенным. Одним из ранних признаков её является крепитация на шее, особенно над яремной вырезкой, где развивается и сглаженность контуров локально, а затем с переходом на шею и лицо: шея становится полной, лицо одутловатым, веки резко отечны. При напряженной эмфиземе средостения воздух распространяется на грудную клетку, живот, половые органы, конечности. Уже через несколько часов больного тяжело узнать. Он жалуется на затрудненное дыхание, стеснение в груди, боли с ирради­ацией в шею, речь беззвучная, чаще шепотная. Лицо приобретает синюш­ную окраску, шейные вены набухают, слабый пульс, А/Д снижается. Раз­вивается отек слизистой дыхательных путей с повышенной секрецией слизи. Возможно развитие отека легкого. Темп нарастания симптомати­ки зависит от количества воздуха и скорости его поступления в средо­стение.

Гемоторакс - накопление крови в плевральной полости при травме груди. Это вызывает сдавление легкого и смещение средостения. Чем больше гемоторакс, тем тяжелее сопровождающие его нарушения.

Малый гемоторакс, когда кровь выполняет только плевральные си­нусы (300-500 мл.), могут быть не распознанными.

Гемоторакс среднего объема проявляется уже рядом симптомов: кашлем, одышкой, отставанием при дыхании поврежденной стороны грудной клетки и ослабленным дыханием на стороне повреждения. Перкуторно - притупление перкуторного звука, ослабление голосового дрожания. Плевральная пункция уточняет диагноз.

При большом гемотораксе на первый план выступают расстройства связанные с быстрой кровопотерей - анемический синдром, беспокойное поведение больного (несмотря на тяжесть своего состояния, больной старается сидеть, т.к. облегчается дыхание. При объективном исследовании выявляются признаки скопления жидкости в плевральной полости. Значительно отягощают состояние больного при закрытой травме – ушибы сердца.

Кровохаркание - достоверный признак травмы груди, свидетельству­ющий о травме легочной ткани.

Дополняют и уточняют диагноз рентгенологические исследования грудной клетки, которые являются обязательными у этой категории пострадавших. При возможности больным производят бронхографию, сканирование, ультразвуковую эхолокацию, которые позволяют не только уточнить диагноз, но помогают более точно установить показания к варианту лечения пострадавшего. Выше указанные исследования проводят­ся не всегда и не везде, что зависит от многих причин.

Древнейшим и точным дополнительным методом исследования при повреждениях груди, особенно закрытых, является диагностическая пункция плевральной полости. Метод практически безопасен и легко выполним в любом лечебном учреждении.

 

 

ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ГРУДИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

 

Общие принципы. На каком бы этапе не выполнялась первая помощь, она базируется на выполнении 4-х условий, направленных на устранение механических причин, нарушающих вентиляцию легких и улучшающих гемодинамику:   

1. Восстановление целостности и регидности стенки груди (наложение окклюзионной повязки, стабилизация подвижного "окна"

2. Удаление содержимого плевральной полости (пункция её во П-Ш межреберье по среднеключичной линии для удаления воздуха или в У1-УП межреберье по задней подмышечной линии для удаления крови), последующее дренирование плевральной полости.

3. Обеспечение проходимости и вентиляции трахеобронхиального дерева (удаление инородных тел, слизи из дыхательных путей, снятие болевого синдрома, блокады, активная аспирация секрета, введение воздуховода, дополнительная вентиляция, трахеостомия).

4. Сердечно-сосудистая реанимация:

· при тампонаде сердца - пункция перикарда;

· остановка кровотечения при повреждении сосудов;

· устранение анемического синдрома при надежно остановленном кровотечении.

Профилактика раневой инфекции при открытых повреждениях является обязательным мероприятием.

Первая мед. помощь (поле боя, очаг массовых сан.потерь, место происшествия): окклюзионная повязка, устранение причины механической асфиксии, придают полу сидячее положение пострадавшему, вводят обезболивающее, антибиотики, используя индивидуальные средства оказания помощи.

---

Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 34; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!