Острый и хронический парапроктиты у детей. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
Классификация
I. По этиологическому признаку:
неспецифический (банальный),
специфический,
посттравматический.
II. По активности воспалительного процесса:
острый,
рецидивирующий,
хронический (свищ прямой кишки).
III. По локализации гнойников, инфильтратов, затеков:
подкожный (перианальный), подслизистый, седалищно-прямокишечный (ишиоректальные), тазово-прямокишечный (пельвиоректальные), позадипрямокишечныи (ретроректальные).
IV. По расположению внутреннего отверстия свища:
передний,
задний,
боковой.
V. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера:
интрасфинктерный (подкожно-подслизистый),
транссфинктерный,
экстрасфинктерный (I—IV степени сложности).
Парапроктит — неспецифическое воспаление клетчатки, окружающей конечный отдел прямой кишки. Принято различать:острый и хронический парапроктит.
Острый парапроктит - у детей встречается редко.
-опрелость околоанальной области, расчесы, пиодермия и другие воспалительные заболевания этой локализации.
-лимфогенный или гематогенный путь возникновения этого заболевания.
Большинство гнойников занимают нижнюю околоанальную полуокружность - это связано со значительным развитием здесь рыхлой жировой клетчатки.
Клиническая картина.
- начинается с высокого подъема температуры тела (38—40 °С),
- грудных детей проявляется беспокойством, усиливающимся при каждом пеленании, физиологических отправлениях, подмывании.
|
|
|
- прогрессивно ухудшается общее состояние, ребенок отказывается от пищи. Иногда бывают рвота, жидкий стул.
Старшие дети предъявляют жалобы на «стреляющие» боли в области заднего прохода, резко усиливающиеся при дефекации, ходьбе и положении сидя.
У всех детей в крови выявляются лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом в формуле влево.
Диагностика
- осмотр промежности: определяют отек и гиперемию кожи вокруг заднего прохода, припухлость (перианальный парапроктит
- тщательная пальпация промежности и пальцевое обследование через прямую кишку. У детей эти крайне болезненные манипуляции проводят под кратковременным наркозом.
определяют границы инфильтрата и наличие флюктуации.
Надавливая на инфильтрат со стороны промежности, можно заметить появляющуюся каплю гноя в области воспаленной слизистой оболочки прямой кишки.
Хирургическое лечение — вскрытие гнойника — производят сразу по окончании обследования и уточнения диагноза, не прекращая наркоза.
Техника операции. После обработки оперативного поля производят разрез (2—3 см) над местом наибольшей флюктуации или в центре инфильтрата.
|
|
|
Обычно используют полулунный разрез, который производят на расстоянии 1—2 см от анального отверстия. Затем хирург пальцем осуществляет ревизию абсцесса, разделяя тканевые перемычки и образуя единую полость, удобную для дренирования.
При околоанальном поверхностном расположении гнойника, а также при наличии внутреннего свища, выявленного вблизи линии перехода слизистой оболочки в кожу (последний вариант парапроктита у детей крайне редок), применяют радиальный разрез. Имеющийся свищевой ход требует широкого вскрытия с рассечением на всем протяжении.
Заканчивая операцию, полость гнойника осторожно промывают через канюлю антисептическим раствором или раствором перекиси водорода. Затем рану тампонируют, применяя для этого у старших детей марлевые тампоны с мазью Вишневского, а у дошкольников — тонкую турунду с гипертоническим раствором натрия хлорида или антисептиком.
Послеоперационное лечение.
Назначают курс антибиотиков широкого спектра действия (5—7 дней),
по показаниям производят 1—2 трансфузии крови,
со 2-х суток начинают физиотерапевтические процедуры.
Первую перевязку с удалением тампона производят через 10—12 ч.
Со 2-х суток начинают промывание раны антисептическими растворами (из шприца), с 3-го дня — сидячие теплые ванночки с калия перманганатом (2 раза в день). В дальнейшем во время перевязок необходимо разводить края разреза, предупреждая их склеивание, так как заживление полости должно происходить от ее дна.
|
|
|
1) полные параректальные свищи, при которых имеется наружное отверстие на коже и внутреннее — на слизистой оболочке;
2) наружные свищи, открывающиеся только на коже в области анального отверстия;
3) внутренние свищи, открывающиеся в просвет прямой кишки или анального канала.
Клиническая картина.
Начало заболевания у всех бывает приблизительно одинаковым, характерным для острого парапроктита. Однако в некоторых случаях родители не могут четко отметить острый период воспаления.
Детей младшего возраста осматривают на пеленальном столе.
Если обследование проводят вскоре после образования свища, то обычно отмечают наличие воспалительной инфильтрации. В таких случаях мы вводим в наружное отверстие свища шприцем через канюлю красящее вещество (водный раствор метиленового синего), при этом следим за выделением его из внутреннего отверстия свища.
У детей старшего возраста параректальные свищи формируются значительно позже и, как правило, после запоздалого или неправильного лечения острого парапроктита. Иногда формирование свища происходит без предшествовавшего бурного воспаления.
|
|
|
Старшие дети предъявляют жалобы на наличие свищевого отверстия, расположенного в анальной области, из которого периодически выделяется гной или кал. Иногда ребенок испытывает неприятные ощущения во время ходьбы. В результате закупорки наружного отверстия свища и скопления гноя в свищевом канале хронический парапроктит периодически обостряется — образуются околоанальные абсцессы.
Для местного обследования необходимо подготовить ребенка с помощью очистительной клизмы. Детей до 5—7 лет обычно осматривают под кратковременным общим обезболиванием, так как для определения внутреннего отверстия параректального свища необходима ревизия анального канала с применением ректальных зеркал.
Иногда свищ располагается в центре линейного рубца, оставшегося от ранее вскрытого околоанального абсцесса. При пальпации определяются инфильтрация вокруг наружного отверстия и плотный тяж, идущий в глубину тканей. Надавливая на него, можно получить из свища каплю гноя.
Обычно внутреннее отверстие свища располагается на границе слизистой оболочки и кожи или несколько глубже.
По правилу Сальмона—Гудзеля, если наружное отверстие свища выявлено ниже линии, пересекающей задний проход между 3 и 9 ч условного циферблата, то внутреннее отверстие будет располагаться на задней стенке, и наоборот.
В наружное отверстие свищевого канала вводят тонкий металлический зонд, при этом необходимо проявлять максимальную осторожность, чтобы не сделать ложный ход и не повредить слизистую оболочку.
Если зонд свободно не проходит (что у детей бывает относительно часто), то дальнейшие попытки его проведения прекращают. В таких случаях диагноз уточняют методом прокраски свищевого хода. Для этого в прямую кишку вводят марлевый тампон на глубину до 5 см. В наружное отверстие свища под небольшим давлением нагнетают шприцем 2—3 мл водного раствора метиленового синего. Через минуту извлекают марлевый тампон. По окрашиванию его можно приблизительно судить об уровне и ширине внутреннего отверстия.
Ректороманоскопию применяют только при подозрении на высокое расположение внутреннего отверстия или при выявлении сопутствующего проктосигмоидита. Фистулография показана при сложных параректальных свищах с извитыми ходами. В качестве контрастирующего вещества используют йодолипол.
Лечение.
В период новорожденности и у детей первых месяцев жизни лечение параректальных свищей начинают с консервативных мероприятий
Назначают сидячие теплые ванночки с калия перманганатом (2—3 раза в сутки). Ежедневно промывают свищевой ход раствором антисептика.
После акта дефекации проводят тщательный туалет промежности.
В возрасте 8—10 мес свищ полностью формируется, рубцовая ткань располагается только по ходу свищевого канала, а размеры промежности позволяют с меньшими трудностями произвести радикальную операцию.
Детей с хроническим парапроктитом в возрасте старше 8 мес направляют на хирургическое лечение вслед за установлением диагноза.
Техника операции при параректальном свище. Прямую кишку трехкратно дезинфицируют 3% спиртовым раствором йода, затем обрабатывают промежность. Перед началом операции через наружное отверстие свища вводят раствор метиленового синего для прокрашивания канала. Дальнейший ход операции зависит от формы свища.
При полном параректальном свище, проходящем кнутри от сфинктера, вначале через наружное отверстие в кишку осторожно проводят тонкий зонд. Над последним рассекают кожу и подлежащие ткани. Образуется линейная рана, дном которой является прокрашенная задняя стенка свищевого хода. Эти ткани иссекают. Затем ректальным зеркалом разводят анальный канал и осматривают рану. Нависающие небольшие кожные лоскуты срезают для предотвращения возможного их склеивания. На дно раны последовательно, начиная от анального отверстия, накладывают кетгутовые швы, кожу не зашивают. В просвет кишки вставляют, резиновую трубку для отведения газов и тампон с мазью Вишневского (у детей до 1 — 1 1/2, лет тампонаду не применяют). Рану закрывают жировой повязкой.
При чрессфинктерной локализации свищевого хода рекомендуют методику иссечений, аналогичную приведенной выше. «Дозированную сфинктеротомию» у детей не применяют, так как даже поверхностное рассечение наружного сфинктера заднего прохода может привести к его несостоятельности.
При расположении полного свища кнаружи от сфинктера оперативную коррекцию обычно осуществляют путем иссечения свищевого хода с зашиванием раны.
Реже, при хорошо сформированном и малоиэвилистом свищевом ходе, применяют инвагинационную
Послеоперационное лечение.
Назначают антибиотики, общеукрепляющее лечение, физиотерапию.
Первую смену повязки производят на 1—2-й день (по мере загрязнения ее каловыми массами). Во время перевязки рану промывают струей теплого антисептического раствора, высушивают мягким тампоном и обрабатывают 1% спиртовым раствором йода. Подобные манипуляции приходится проводить и после физиологических отправлений.
С 7—8-го дня назначают ежедневные сидячие ванночки с калия перманганатом.
Если имелись кожные швы, то их снимают на 8—9-й день (при нагноении — раньше, по установлении диагноза).
В первые 3 дня ограничиваются назначением кефира, бульона и сырого яйца. Затем диету постепенно расширяют, к 6—7-му дню назначают обычный стол.
Все дети подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 года. Первый контрольный осмотр проводят спустя месяц после заживления раны, следующие назначают через 6 и 12 мес
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 38; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!