Мастит новорожденных. Клинические проявления. Осложнения. Хирургическое лечение. Последствия запущенных случаев мастита.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Особенности течения гнойно-септических заболеваний у детей – сниженная способность к образованию антител, преобладание общей реакции организма над местными проявлениями, склонность к генерализации процесса.
-снижение естественных факторов защиты: страдают все звенья иммунитета
Слаба барьерная функция кожи, слизистых и лимфоузлов. В первые 6 месяцев низкое содержание лизоцима, миелопероксидазы, катионных белков.
Фагоцитоз у новорожденных качественно незрелый: поглотительная способность фагоцитов развита достаточно, но завершающая фаза еще не совершенна и формируется в более поздние сроки. Поэтому патогенные микроорганизмы могут сохраняться и даже размножаться в таких лейкоцитах.
-снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов, дисбаланс функционального состояния в популяции
-снижение абсолютного числа В-лимфоцитов, на фоне этого дисгаммаглобулинемия, сниженный специфический антителогенез
К моменту рождения у детей в крови есть IgA и G, которые перешли от матери. M практически нет. А способность к самостоятельному иммунному ответу формируется к 4 мес.
У детей раннего возраста уровень иммунологической реактивности организма низкий, что связано с функциональной незрелостью пулов иммунокомпетентных клеток всех уровней, неполноценностью местных и центральных механизмов регуляции их функций. В связи с этим иммунологическая защита при воспалении v детей до 3-7 лет выражена слабее, чем у взрослых. По мере созревания иммунной системы все ярче проявляется способность ребенка к гиперергическим реакциям - общие реакции преобладают над местными признаками воспаления.
|
|
|
Недостаток прокоагулянтов: протромбин, фибриноген, проконвертин - ведет к развитию антикоагулянтных состояний - ограничено фибринообрзование, плазмокоагуляция в очаге - условия для распространения процесса
Более богатое развитие клетчатки - способствует распространению процесса.
При гнойной инфекции быстро развивается метаболический ацидоз - связано с повышенным обменом веществ.
Незрелость органов и систем: например недоразвитие большого сальника - при гнойном процессе в брюшной полости плохо отграничивается процесс.
16. Особенности течения инфекции, вызываемой грам-отрицательной и грам-положительной микрофлорой, угнете- ние ретикулоэндотелиальной системы, склонность к интоксикации, сенсибилизации и аутосенсибилизации; склонность к септикопиемии; резистентность к антибиотикам.
Стафилококки (глам+):
Поражение кожи, ПЖК, костей, легких, ЖКТ
умеренный лейкоцитоз с относительным лимфоцитозом и нейтропенией
|
|
|
Грам -:
Суставы, кишечних, ИВЛ-ассоциированные пневмонии, мочевые инфекции, послеоперационные осложнения
лимфопения, нейтрофилез
Абсолютная лейкопения - при тяжелых формах сепсиса
Лимфопения на фоне лейкоцитоза - истощение компенсаторных защитных механизмов организма
Грам - м/о обладают эндотоксином (липополисахарид) - высвобождается при фагоцитозе - точка приложения эндотелий капилляров - развитие гемодинамических нарушений.
Спазм/парез сосудов - нарушение микроциркуляции - шунтирование крови из артерий сразу в вены, минуя капилляры (централизация кровообращения) - при этом тканевой обмен на периферии нарушается
Хирургический сепсис. Сепсис-3. Принципы лечения гнойной инфекции. Воздействие на макроорганизм – дезин- токсикация, десенсибилизация, активная и пассивная иммунизация, стимуляция. Воздействие на микроорганизм
– рациональная антибиотикотерапия, смена антибиотиков. Воздействие на очаг.
Сепсис — это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).
|
|
|
Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системного воспалительного ответа
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) — системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)
Характеризуется сочетанием двух или более из следующих признаков:
— температура >38 или меньше 36
— ЧСС >90/мин
— ЧД >20/мин или гипервентиляция (РаСО2≤32мм.рт.ст.)
— Число лейкоцитов в крови >12×109 /л или 10%
Местное лечение
• вскрытие гнойного очага;
• адекватное дренирование гнойника;
• местное антисептическое воздействие;
• иммобилизация.
Вскрытие гнойного очага
Вскрытие гнойника обычно выполняют под проводниковой или общей анестезией (инфильтрационную анестезию используют редко, так как она может способствовать распространению инфекции, а эффективность действия анестетиков в воспалительном очаге снижается).
Разрез проводят на всю длину воспалительного инфильтрата. После вскрытия очага определяют наличие некротизированных тканей, затем их иссекают, определяют наличие гнойных затёков и дополнительно вскрывают, осматривают гнойную полость или обследуют пальцем, проводят санацию с использованием антисептиков(пероксидом водорода, нитрофуралом, хлоргексидином),).
|
|
|
Всегда проводят посев полученного гнойного экссудата на питательные среды для его бактериологического ис- следования и определения чувствительности к антибиотикам, что позволяет выбрать оптимальный вариант антибактериальной терапии.
Адекватное дренирование гнойника
пассивное дренирование (используют перчаточную резину, дренажные трубки и др.), активную аспирацию и проточное дренирование
Местное антисептическое воздействие заключается в ежедневной обработке ран 3% раствором перекиси водорода, применении влажновысыхающих повязок с 2-3% раствором борной кислоты, водным раствором хлоргексидина, нитрофурала и др.
Кроме того, необходимо использовать протеолитические ферменты, а также вспомогательные физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ, электрофорез с антибиотиками и др.).
Иммобилизация
На время острого периода течения гнойного процесса необходимо создать покой поражённому сегменту, особенно в случае локализации гнойного процесса на конечностях, в зоне суставов.
Для иммобилизации обычно применяют гипсовые лонгеты.
Общее лечение
• антибактериальная терапия;
проводят с учётом вида и чувствительности микрофлоры. Можно вводить внутривенно, перорально, внутримышечно,
• дезинтоксикационная терапия;
Инфузионная терапия: Переливание кристаллоидных кровезаменителей (физиологического раствора, раствора Рингера, 5% раствора глюкозы и др.) вызывает эффект гемодилюции и также увеличивает диурез.
Форсированный диурез представляет собой управляемую гемодилюцию. В течение 2-3 ч быстро вводят до 4-5 л кристаллоидных растворов под контролем гематокрита и концентрации гемоглобина. Скорость переливания 80-100 капель в минуту. Дополнительно диурез инициируют 40-200 мг фуросемида или 10% маннитолом (1 г/кг). Необходим тщательный контроль водно-электролитного баланса
гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция. Принцип: соответствующую жидкость пропускают через колонки с различными сорбентами (активированным углем, ионообменными смолами и специфическими сорбентами: иммунными, ферментными и пр.).
Экстракционные методы основаны на удалении из организма вместе с компонентами крови всех видов токсичных веществ. Основной метод - плазмаферез. Суть метода состоит в удалении из организма токсичной плазмы крови и замене её донорской свежезамороженной плазмой и кровезамещающими растворами.
• иммунокоррекция;
• симптоматическое лечение.
Воздействие на макроорганизм:
Борьба с интоксикацией план который входит инфузионная терапия с элементами форсированного диуреза, назначение препаратов обладающих дезинтоксикационными свойствами (плазмы, препаратов группы поливинилпирролидона), а также активные методы детоксикации (гемосорбция, энтеросорбция, плазма- и лимфоферез)
Симуляция иммунобиологических свойств организма и коррекции их нарушений: пассивная иммунизация в фазе гнойной инфекции, то есть введение в организм готовых антител:
-иммуноглобулин человеческий нормальный по 1,5-3 мл через день всего 3 дозы
-специфические гипериммунные плазмы (плазма антисинегнойная человеческая 10-15 мл на 1 кг массы тела)
Посиндромная терапия
Проведение гормональной терапии больным с гнойно-септическими заболеваниями из-за выраженного иммуносупрессивного эффекта
Целесообразно только при лечении септического шока, причём кратковременно на пике клинических проявлений
Воздействие на микроорганизм:
Эмперический подход:
стрептококк (рожа, лимфаденит, лимфангит) - бензилпенициллины, амоксициллин, макролиды
стафилококк (фурункул, абсцесс, остеомиелит) - оксациллин, фузидиевая кислота, рифампицин, ванкомицин
смешанная этиология (перитонит) - цефалоспорин 3 + аминогликозид + метронидазол
При экстренных операциях по поводу гнойно-септического заболевания первую инъекцию а/б выполняют до операции (с премедикацией) или интраоперационно в момент кожного разреза - чтобы во время операции в крови и тканях была бактерицидная концентрация препарата - препятствует диссеминации инфекции.
В послеоперационном периоде продолжают полный курс до стойкой нормализации клинико-лабораторных показателей.
Диэскалационная терапия:
В тяжелых случаях при септическом течении назначают наиболее эффективные а/б в максимально допустимых концентрациях.
Через несколько дней после получения данных о чувствительности микроорганизма к более простым а/б, назначают препарат с более узким спектром действия.
18. Важность определения микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. Значение пассивной и активной им- мунизации и стимуляции организма. Клеточный и гуморальный иммунитет и его стимуляция. Десенсибилизирующая терапия.
Иммунизация - метод создания искусственного иммунитета у людей и животных. Различают активную и пассивную И.
Активная И. заключается во введении в организм антигенов. Наиболее широко распространённая форма активной И. — вакцинация, т. е. применение вакцин — препаратов, получаемых из микроорганизмов (бактерии, риккетсии и вирусы) или продуктов их жизнедеятельности (токсины) для специфической профилактики инфекционных болезней.
На эффективность И. влияют дозы препаратов (с увеличением дозы иммунизаторный эффект возрастает до определённого предела; поэтому для И. применяют оптимальные дозы получаемые опытным путём). Большое значение имеют схема И., реактивность организма, качество препарата и др.
Для создания иммунитета антиген обычно вводят несколько раз. Вторичную И. (реиммунизацию) проводят не ранее 1—2 недель после первичной И., чтобы из-за избытка антигена не произошла нейтрализация антител и антитело-образующих клеток, что снижает напряжённость возникающего иммунитета. Очень эффективны отдалённые и повторные И., проводимые с интервалом в несколько месяцев или лет.
Пассивную И. проводят введением сывороток или сывороточных фракций крови иммунных животных и людей подкожно, внутримышечно, а в неотложных случаях — внутривенно. Такие препараты содержат готовые антитела, которые нейтрализуют токсин, инактивируют возбудителя и препятствуют его распространению.
Пассивная И. создаёт кратковременный иммунитет (до 1 мес); к ней прибегают для предупреждения заболевания в случае контакта с источником (серопрофилактика) или, если заболевание уже развилось, для облегчения его течения (серотерапия).
Иногда применяют комбинированную И.: сначала вводят иммунную сыворотку, которая помогает больному справиться с инфекцией, а затем вакцину, создающую стойкий иммунитет.
Флегмона новорожденных. Особенности течения – преобладание некротического процесса над воспалительным, быстрота распространения. Наиболее частая локализация. Клинические проявления. Стадии заболевания: острая - с нарастанием интоксикации и эксикоза, подострая – начало отторжения некротизированной клетчатки, стадия сепсиса – при некротической флегмоне. Зависимость тяжести течения заболевания от сроков поступления в хирургический стационар и начала хирургического лечения. Принципы лечения: местное – насечки, общее – применение антибиотиков широкого спектра действия, общеукрепляющее лечение, иммунизирующая терапия, физиотерапия.
У детей первых недель жизни может возникнуть своеобразное поражение подкожной клетчатки, которое получило название «флегмона новорожденных». Заболевание характеризуется тяжелым течением, быстрым развитием обширных некрозов клетчатки с последующей отслойкой и отторжением кожи. В очаге поражения некротические изменения преобладают над воспалительными. В связи с этим применяют термин «некротическая флегмона новорожденных».
Возбудитель стафилококк, далее может присоединиться грамотрицательная или смешанная Флора
Типичная локализация: крестцово-копчиковая, лопаточная области, передняя и боковая поверхности грудной клетки
Воспаление начинается вокруг потовых желез, быстро тромбируется перифокально расположенные кровеносные сосуды - тромбоз и распространяющийся отек подкожно-жировой клетчатки приводит к резкому нарушению её питания, а также питания кожи с последующим некрозом.
Так как не происходит отграничения воспалительного процесса некроз в течение нескольких часов может захватить значительную поверхность
-большое содержание межклеточной жидкости
-богатое развитие сосудистой сети
-недоразвитие соединительнотканных перемычек жировой клетчатки у новорожденных
Токсико-септическая форма некротической флегмоны:
Начало острое с явлений бурной интоксикации.
-вначале выявляется ухудшение общего состояния ребенка.
-отказывается от груди; быстро повышается температура тела (38—40 °С), бывает рвота.
-у ребенка появляется беспокойство. Затем он становится вялым. Кожа приобретает сероватый оттенок. Язык обложен, сухой. Т
-тоны сердца глуховатые, пульс плохо сосчитывается, мягкий.
-в крови лейкоцитоз до (12—18) * 109/л со сдвигом формулы влево.
Ребенок не реагирует на окружающее, адинамичен. Аппетит отсутствует, рвота частая, появляется жидкий стул. Развиваются явления эксикоза.
Ребенок погибает в первые 2— 3 дня, или заболевание переходит в тяжелый затяжной сепсис. В этих случаях возможно развитие множественных пиемических очагов.
Простая форма некротической флегмоны - нет выраженной интоксикации, развивается подостро.
-температура тела нарастает постепенно (37,2—38 °С), аппетит понижен. Ребенок несколько бледен, язык обложен, в крови отмечается умеренный лейкоцитоз. С первых часов заболевания появляется беспокойство, которое усиливается при пеленании новорожденного. В этих случаях местный процесс развивается значительно быстрее, чем изменяется общее состояние. Если ребенок не получает правильного лечения, то болезнь прогрессирует, общее состояние быстро ухудшается из-за нарастающих явлений интоксикации, обезвоживания и анемии. Через несколько дней развивается клиническая картина септикопиемии.
Развитие местных явлений протекает при обеих формах флегмоны новорожденных почти одинаково.
В первые часы заболевания на коже появляется ограниченный участок гиперемии небольших размеров, диаметром 1,5—2 см.
Спустя 5—8 ч участок измененной кожи заметно увеличивается, появляются легкий отек в области поражения и уплотнение. К концу 1-х и началу 2-х суток гиперемия занимает значительную поверхность, края ее четкие, выражен отек тканей вокруг.
При пальпации можно выявить пологое углубление в центре гиперемированного участка, где со 2—3-х суток появляется синюшность и вскоре образуются мелкие свищевые ходы с серозно-гнойным отделяемым. С 5—7-го дня кожа в этой области становится мацерированной, истонченной, темно-багрового цвета (период прогрессирующего течения болезни).
Начинается бурное отторжение некротизированных участков и образуется раневой дефект Некроз может распространяться на глубже расположенные ткани, и тогда обнажаются мышцы, хрящи.
При расположении флегмоны на груди иногда некротизируются все слои грудной стенки и возникает пиопневмоторакс. После 10—15-го дня некротизированные ткани обычно отторгаются; к этому времени стихают воспалительные явления, и раневая поверхность постепенно покрывается грануляциями.
Лечение. Ребенок с некротической флегмоной подлежит срочной госпитализации в детский хирургический стационар, где должно быть немедленно начато комплексное лечение. Комплекс лечебных мероприятий включает хирургическое вмешательство в очаге воспаления, антибактериальную, детоксикационную и общеукрепляющую терапию.
Оперативное лечение проводят всем больным по срочным показаниям вслед за установлением диагноза. Обезболивание — кратковременный наркоз.
Техника операции. Некротическую флегмону вскрывают в центре разрезом длиной 1,5—2 см. Затем на всем отслоенном участке кожи производят еще несколько таких же небольших разрезов в шахматном порядке. При этом обычно выделяется в небольшом количестве серозно-гнойная жидкость, которую берут на посев и определение чувствительности микробов к антибиотикам.
При позднем поступлении во время операции через разрезы отходит гной с комочками некротизировавшейся подкожной жировой клетчатки.
При значительных по размеру поражениях делают дополнительные разрезы по краю воспаленных тканей, на границе со здоровыми. Количество разрезов зависит от величины флегмоны, но расстояние между ними не должно превышать 2—3 см.
Раны осторожно промывают 3% раствором водорода пероксида, не дренируют и покрывают влажной повязкой с антисептиками или раствором антибиотиков. Необходим повторный осмотр области поражения через 6—8 ч после операции.
Если при этом выявляется распространение воспалительного процесса, то проводят дополнительные разрезы-насечки в пределах невоспаленной кожи.
В последующие дни необходим ежедневный контроль за состоянием раны. При склонности флегмоны к распространению следует немедленно увеличить количество разрезов, проводя их также на границе со здоровыми тканями.
В первый прогрессивный период течения болезни во время перевязок раны промывают раствором водорода пероксида, кратковременно облучают ультрафиолетовыми лучами и закрывают сухими марлевыми салфетками, так как влажные повязки несколько мацерируют кожу.
Парентеральное введение жидкости продолжают 1—2 сут, до снятия явлений интоксикации и эксикоза.
Для иммунизации ребенку производят трансфузию крови и назначают стафилококковый у-глобулин.
Антибактериальная терапия:
Оксациллин в/м 200000 ЕД на 1 кг массы тела - при отсутствии выраженных общих симптомов, свидетельствующих о развитии сепсиса.
В более тяжелых случаях препарат комбинируют с аминогликозидами (нетилмицин в/в 6-8мг/кг 1 раз в сутки).
Цефалоспорин с антисинегнойной активностью (цефтизидим) + ванкомицин - при позднем поступлении, не эффективности а/б терапии.
Мастит новорожденных. Клинические проявления. Осложнения. Хирургическое лечение. Последствия запущенных случаев мастита.
Гнойный мастит развивается в результате проникновения гнойной инфекции через поврежденную кожу и молочные ходы либо гематогенным путем
Возбудитель: стафилококк
Возникает у детей преимущественно в период физиологического нагрубания молочных желез.
Это встречается в первые две недели в жизни из-за попадания в кровь ребенка эстрогенов матери через плаценту или с грудным молоком.
Молочные железы увеличиваются, в них появляется жидкость, напоминающая молозиво.
Заболевание начинается остро. Появляется беспокойство, ухудшается аппетит Температура тела повышается до 38,5°С.
В области молочной железы появляется гиперемия кожи, припухлость постепенно увеличивается. Заболевание, как правило, бывает односторонним, одинаково часто поражает левую и правую железы,
Пальпация области воспаления болезненна, прощупывается плотный инфильтрат с довольно четкими краями, легко смещаемый. Имеется местное повышение температуры. К концу 1-х — в начале 2-х суток цвет кожи над припухлостью становится синюшно-багровым. Болезненность при ощупывании усиливается, в центре инфильтрата определяется флюктуация.
В крови выявляется увеличение, количества лейкоцитов до 12—25 х 109/л со сдвигом формулы влево.
В последующие дни усиливается гиперемия кожи и прогрессивно увеличивается инфильтрат, который спаивается с подлежащими тканями. Затем происходит флегмонозное распространение процесса или самопроизвольное вскрытие гнойника.
Без своевременного лечения заболевание может принять септическое течение. Состояние ребенка быстро ухудшается, местный процесс широко распространяется, переходя на подкожную клетчатку груди, подмышечной впадины, живота, с последующим некрозом и отторжением обширных участков кожи.
Лечение.
показана экстренная операция — вскрытие гнойника и одновременное начало общеукрепляющего лечения. Показанием к операции служит наличие инфильтрата в области молочной железы с очагом размягчения
Обезболивание — кратковременный наркоз
Разрез длиной 1,5—2 см проводят через очаг размягчения, начиная от ареолы в радиальном направлении.
Полученный гной берут на посев и определение чувствительности к антибиотикам.
В полость гнойника вводят желобоватый зонд и уточняют границы гнойного расплавления подкожной жировой клетчатки.
При значительной отслойке кожи производят небольшие добавочные разрезы (1,5—2 см) на границе со здоровыми тканями. В раны вводят тонкие резиновые полоски (удаляют через сутки) и накладывают влажную повязку.
На повторных перевязках при задержке гноя края разреза разводят зондом. В редких случаях распространение процесса не останавливается, и тогда приходится производить добавочные разрезы для опорожнения возникающих гнойных затеков. В дальнейшем рану ведут под сухими асептическими повязками.
Послеоперационное лечение. Всем детям назначают антибиотики широкого спектра действия, смену которых производят в зависимости от чувствительности к ним возбудителя.
Трансфузию крови чередуют с введением плазмы крови (2—3 раза в неделю), проводят физиотерапию (поле УВЧ, электрофорез антибиотиков).
Ребенок получает грудное вскармливание, витамины.
При своевременном начале комплексного лечения инфильтрат в железе исчезает к 7—10-му дню, раны заживают.
Позднее поступление больного обычно сопровождается флегмонозно-некротическим процессом вокруг железы, которое требует настойчивого лечения в более продолжительные сроки (25—40 дней). У таких детей возможно возникновение тяжелых сопутствующих заболеваний (отит, абсцедирующая пневмония, гнойный плеврит и т. п.), которые резко ухудшают прогноз.
Выписывают детей из стационара после заживления раны и стойкого улучшения общего состояния: нормализации картины крови, прогрессирующей прибавки массы тела
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 98; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!