Гнойный лимфаденит. Наиболее частая локализация. Особенности течения – склонность к возникновению аденофлегмоны у детей раннего возраста. Консервативное и оперативное лечение.
Лимфаденит - воспаление лимфатических узлов, часто встречается в раннем возрасте. Связано с незрелостью лимфатического аппарата: широкие синусы, тонкая капсула лимфоузлов, повышенная восприимчивость к инфекциям, несовершенство барьерной функции.
От 1 до 3 лет: челюстно-лицевая область (л/у головы и шеи(60%), реже подмышечные, паховые и другой локализации.
Возникает как осложнение при наличие инфицированных ран, фурункулов, абсцессов и других регионарных воспалительных процессов (часто кокковая флора).
У детей достаточно часто гнойное воспаление в лимфоузле возникает при наличии кошачьих царапин и называется фелиноз.
Повышение температуры, недомогание, общая слабость.
Местно – увеличенный и болезненный лимфатический узел.
При гнойном лимфадените температура повышается до 39ºС,
Появляются озноб, тахикардия, нарастает недомогание.
Местно лимфатический узел резко увеличен в размерах, болезненный, определяется гиперемия и флюктуация.
Часто сопровождается воспалением лифатических сосудов: лимфангиит
Лечение.
Если в лимфоузле нет нагноения лечение консервативное – антибактериальная терапия и противовоспалительная терапия.
-Полусинтетические пенициллины и макролиды, например Азитромицин
-Сенсибилизирующие и укрепляющая терапия
-Назначение протеолитических ферментов вместе с физиотерапевтическими процедурами
|
|
|
При гнойном лимфадените – вскрытие нагноившегося лимфоузла или его удаление.
Острый гематогенный остеомиелит. Этиология. Особенности кровоснабжения костей у детей, роль этого фактора в локализации и распространении процесса.
Острый гематогенный остеомиелит — острое гнойно-некротическое воспаление костного мозга и всех элементов кости, при котором микроорганизмы проникают в кость гематогенным путем при бактериемии из какого-либо очага инфекции.
Возбудитель чаще всего: золотистый патогенный стафилококк
Остеомиелит называют гематогенным вследствие заноса инфекции в кость по кровеносному руслу из очага, расположенного вдали от места поражения, при этом входные ворота нередко остаются невыявленными.
Большое значение в возникновении и развитии остеомиелита у детей имеют анатомические возрастные особенности кровоснабжения и строения костей.
Кости имеют грубоволокнистое, сетчатое строение;
межуточное вещество состоит из переплетающихся в разных направлениях пучков, между которыми располагаются крупные костные клетки.
Губчатое вещество рыхлое, с широкими сосудистыми промежутками.
Характерна обильная васкуляризация костей;
|
|
|
многочисленные артерии имеют широкий диаметр.
Кровоснабжение длинных трубчатых костей у детей осуществляется тремя системами сосудов: диафизарной, метафизарной и эпифизарной.
Около эпифизарной линии (наиболее частая локализация очага ОГО) сосуды в растущей кости оканчиваются слепо, не соединяясь друг с другом.
Наличие густой сети способствует значительному замедлению тока крови и механической задержке бактериального эмбола в одном из концевых сосудов. Осевший эмбол вызывает нарушение кровоснабжения, развитие воспаления и некроз костной ткани.
Однако особенности кровоснабжения метаэпифизарных зон трубчатых костей, обеспечивающих специфическое распространение возбудителя при остром гематогенном эпифизарном остеомиелите, нивелируются к 1-2 годам жизни, что и отличает остеомиелит у детей раннего возраста от такового у старших.
Остеомиелит у детей старшего возраста. Стадии заболевания. Острая стадия. Общие и местные проявления. Формы острого остеомиелита – токсическая, септикопиемическая, местная. Рентгенодиагностика. Принципы лечения остеомиелита. Местное лечение. Хроническая стадия. Клиника. Рентгенодиагностика. Принципы оперативного лечения. Осложнения хронического остеомиелита.
|
|
|
три формы острого гематогенного остеомиелита:
1) токсическая, или адинамическая;
2) септикопиемическая, или тяжелая;
3) местная, или легкая.
Токсическая (адинамическая) форма является наиболее .тяжелой.
- преобладают общие явления интоксикации.
Заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 40'—41 °С, потрясающего озноба.
Пульс частый, слабого наполнения, иногда нитевидный. Тоны сердца приглушены, иногда аритмичны.
На коже нередко обнаруживают высыпания — красные пятна округлой формы (располагающиеся на животе и конечностях) и многочисленные петехии.
Вследствие крайне тяжелого состояния практически невозможно определить первичный очаг воспаления.
Лишь через некоторое время, когда наступает улучшение общего состояния, можно выявить местный очаг.
Удаётся отметить умеренно выраженный отек пораженной области, болевую контрактуру прилежащего сустава, повышение местной температуры, иногда усиленный и рисунок подкожных вен.
Можно зарегистрировать повышение внутрикостного давления, хотя гной в костномозговом канале при остеоперфорации почти всегда отсутствует.
|
|
|
Септикопиемическая форма заболевания наиболее часто встречается у детей и сопровождается острыми септическими проявлениями. Симптомы заболевания обычно возникают внезапно. Иногда им предшествует короткий (несколько часов) продромальный период, при котором ребенок жалуется на общую утомляемость, слабость, головную боль.
Температура тела повышается до 38—39 °С.
Через несколько часов от начала заболевания возникает боль в пораженной конечности. Боль распирающая, чрезвычайно интенсивная, ребенок принимает вынужденное положение в кровати, плачет, не может спать.
Даже незначительное прикосновение к конечности вызывает сильные страдания.
Боль связана с повышением внутрикостного давления.
Общее состояние ребенка тяжелое.
Нередко появляются рвота и жидкий стул. На коже конечностей и живота можно увидеть токсическую сыпь, чаще всего петехиального характера.
Тоны сердца приглушены, тахикардия.
Пастозность мягких тканей и их напряжение при пальпации, которая резко болезненна. При этом ребенок еще не локализует боль, реагирует на ощупывание всей конечности.
Со 2—3-го дня появляются более заметные местные признаки воспаления, нарастает отек (больше над очагом поражения), болезненность при пальпации отграничивается и становится отчетливой. В этом периоде можно пропальпировать незначительное утолщение кости. Позднее, если ребенку не оказана помощь, над припухлостью появляется гиперемия кожи и определяется флюктуация,
Для септикопиемической формы остеомиелита характерны метастазирование гнойной инфекции и появление пиемических очагов в других костях или паренхиматозных органах (легкие, печень, почки).
Нередко метастатический очаг становится основным источником интоксикации. Гнойные метастазы могут возникнуть как в начале остеомиелитического процесса, так и по стихании местных явлений и нормализации состояния ребенка
В таких случаях проводят тщательные поиски нового гнойного очага.
Одним из тяжелейших проявлений септикопиемической формы остеомиелита является гнойный перикардит.
Местная (очаговая) форма
На первый план выступают местные явления, интоксикация выражена незначительно. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 37—38 0С и резких болей в пораженной конечности.
При осмотре ребенка отмечается ясное сознание. Токсические высыпания на коже отсутствуют. Пульс учащен, удовлетворительного наполнения, напряжения.
Больная конечность обездвижена, находится в вынужденном положении, на ограниченном участке отечна, мягкие ткани и особенно кожа пастозны, горячи на ощупь.
Довольно быстро появляются гиперемия над припухлостью и флюктуация.
При местной (очаговой) форме поражается обычно небольшой участок кости.
Исход этого вида остеомиелита чаще всего благоприятен, осложнения и переход в хроническую стадию встречаются относительно редко,
Характеристика местных изменений по стадиям:
а)инфильтрат в кости – отек мягких тканей;
б)нагноение в кости - инфильтрация мягких тканей, местная гипертермия, резкая болезненность при пальпации и перкуссии кости;
в)поднадкостничная флегмона – на фоне имеющихся изменений может появится гиперемия, флюктуация;
г)параоссальная и межмышечная флегмона – все перечисленные изменения резко выражены.
Рентгенодиагностика
Всем детям с подозрением на остеомиелит производят рентгенографию (в двух проекциях) пораженного сегмента конечности в день поступления.
Это необходимо для дифференциальной диагностики, выявления изменений в мягких тканях и возможных поражений кости (при недостоверности анамнеза в отношений сроков заболевания).
Контрольные рентгенограммы производят на 10-12-й день заболевания. К этому времени появляется первый рентгенологический признак острого остеомиелита длинных трубчатых костей: рядом с тенью коркового слоя диафиза или метафиза появляется периостит в виде тонкой линейной пластинки, идущей вдоль кости.
Протяженность периостита зависит от степени отслойки надкостницы экссудатом.
-разрежение и смазанность кости
-участки остеопороза
-кость становится пестрой, грубопятнистой - из-за рассасывания костных трабекул, слияния межбалочных пространств (усиленная резорбция)
-линейный периостит - наиболее достоверный признак. Периостальная реакция в виде тонкой полосы, иногда вуалеподобной тени, идет рядом с кортикальным слоем. Наиболее выражена при диафизарном поражении, менее - метафизарном, еще меньше при эпифизарном.
Следует заметить, что при длительном течении заболевания на рентгенограмме преобладают признаки остеосклероза. При переходе острого остеомиелита в хронический на рентгенограммах через 3—6 мес выявляются полости, заполненные секвестрами, и значительное утолщение костной ткани.
! С целью ранней диагностики применяют остеоперфорацию и измерение внутрикостного давления с помощью аппарата Вальдмана. Нормальное внутрикостное давление не превышает 80—100 мм водяного столба, а при остеомиелите оно достигает 300—500 и более !
Воздействие на макроорганизм:
Устранение тяжёлой интоксикации и коррекции нарушенного гомеостаза:
10% раствора декстрозы с препаратами инсулина, декстрана, нативной плазмы
Для десенсибилизации и нормализации сосудисто-тканевой проницаемости вводят препараты кальция, хлоропирамин
Пассивная иммунизация: вводят гипериммунную стафилококковую плазму, иммуноглобулин человеческий нормальный, антистафилококковый гамма-глобулин
При тяжелых формах происходит угнетение функций коры надпочечников вводят гормональные препараты (гидрокортизон или преднизолон) коротким курсом до 7 дней.
Воздействие на микроорганизм:
Комбинация антибиотиков (оксациллин + нетилмицин)
Или антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 3-4 поколения)
Детям с неэффективной предшествующей антибиотикотерапией - цефалоспорины в комбинации с ванкомицином, рифампицином
Антибактериальную терапию сочетают с протеолитическими ферментами - это повышает её эффективность
После стихании острого процесса проводят второй курс антибиотикотерапии с противорецидивной целью (фузидиевая кислота в возрастной дозировке на 2-3 недели)
Антибиотики отменяют при нормализации температуры тела, исчезновении воспалительной реакции в очаге и нормализации общего анализа крови
Воздействие на очаг:
Остеоперфорация
Производят разрез мягких тканей до кости (или осуществляют ревизию имеющейся раны). Осматривают предлежащую кость, которая обычно обнажена, шероховата, иногда имеет сероватый цвет. Электродрелью производят несколько отверстий (4—7) диаметром не более 0,3— 0,5 см, в шахматном порядке на расстоянии 1,5—2 см друг от друга. Чаще всего сразу получают гной из кости (в ряде случаев— спустя 1—2 дня после остеоперфорации).
При этом можно измерить внутрикостное давление с помощью аппарата Вальдмана и иглы, которая вводится в костномозговой канал. Содержимое костного мозгового канала берется на посев и цитологию, внутрикостно вкручиваются специальные иглы с резьбой. Костномозговой канал через иглы промывается раствором остеотропного антибиотика (аминогликозидами).
В тяжелых случаях - костный диализ в течение 2-3 сут путем постоянного капельного внутрикостного введения раствора антисептика.
Если процесс осложнен межмышечной флегмоной, то производится вскрытие флегмоны и дренирование мягких тканей силиконовыми трубками и перчаточной резиной.
При явных признаках деструкции кости на пораженную конечность накладывают гипсовую лангету.
ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
Если процесс не заканчивается через 4-6 месяцев, продолжается периодические обострения, остаются свищи и гноетечение, то считают что остеомиелит перешел в хроническую стадию (10-30% случаев).
Характеризуется длительным течением с ремиссиями и ухудшениями
Во время ремиссии свищи могут закрываться. При обострении процесса повышается температура тела, усиливается болезненность и интоксикация, свищи вновь начинают выделять гной.
При осмотре отмечается отек мягких тканей иногда утолщение конечности на уровне поражения.
Характерный признак: свищи и рубцы на месте бывших свищей
Пальпация конечности незначительно болезненная, выявляют атрофию мягких тканей и утолщение в кости.
Температура субфебрильная, повышается до высоких цифр в момент обострения.
На рентгенограмме обнаруживают участки остеопороза с выраженным остеосклерозом.
Видна секвестральная капсула, внутри которой расположены секвестры, обычно имеющие четкие контуры.
Лечение
Трепанация кости, удаление секвестра и выскабливание гнойных грануляций
Проводят широкий разрез кожи и поверхностной фасции над очагом поражения с иссечением свищей
Мышцы раздвигают тупым путем, надкостницу разрезают и отсепаровывают от кости. Секвестральную полость вскрывают, секвестр и гной удаляют, а грануляции выскабливают острой ложкой, оставшуюся полость обрабатывают йодом со спиртом, засыпают антибиотиками и рану послойно ушивают.
При обширном поражении лучше всего выполнять корытообразную резекцию кости.
Осложнения:
-предамилоидные состояния, амилоидоз внутренних органов
-патологические переломы, вывихи
-ложные суставы, деформации
-нарушение роста костей
Метаэпифизарный остеомиелит как специфическая форма течения заболевания у новорожденных и детей раннего возраста. Особенности течения – поражение зоны роста. Вовлечение в процесс суставов. Рентгенологические признаки. Время появления рентгенологических признаков у новорожденных. Особенности хирургического лечения - осторожность при манипуляциях вблизи эпифиза, нежелательность артротомий. Особенности и сроки иммобилизации. Осложнения. Профилактика и лечение осложнений. Роль диспансерного наблюдения больных после перенесенного эпифизарного остеомиелита.
По поражению кости - метаэпифизарный остеомиелит с вовлечением в процесс сустава и развитием гнойного артрита.
-припухлость над зоной поражения
-деформация близлежащего сустава
-местное повышение температуры, гиперемия появляется позже
-пальпация и пассивные движения резко болезненны
-симптом "псевдопареза" - кисть или стопа на стороне поражения свисают, движения резко ограничены (нет активных движений, пассивные резко болезненны)
Может осложниться развитием флегмоны мягких тканей вокруг сустава.
Рентгенологические признаки появляются на 8-10 день:
-утолщение мягких тканей на стороне поражения
-расширение суставной щели
-легкая периостальная реакция
-на 3 неделе выявляют очаги деструкции в метафизе
Наиболее часто поражается дистальный и проксимальный концы бедренной кости, проксимальный конец плечевой и большеберцовой костей.
При проникновении инфекции в синовиальную оболочку суставов развивается гнойный артрит без вовлечения в процесс костей.
Сустав значительно увеличивается, уплотняются и отекают околосуставные ткани.
На рентгенограмме:
-увеличивается суставная щель (за счет выпота)
-контрактура сустава более выражена, раньше появляется
При пункции сустава получают гнойный выпот.
Гнойный артрит, характерный для метаэпифизарного остеомиелита может осложниться патологическим вывихом.
При поздней диагностике воспалительный процесс может перейти на суставные поверхности кости (развивается остеоартрит). На рентгенограмме кости выглядят "изъеденными".
Лечение
-иммобилизация с помощью вытяжения по Шеде (на нижней конечности), или повязка Дезо (на верхней конечности)
Хирургические манипуляции в области ростковой зоны и гипсовые лонгеты у новорожденных не применяют
-пункция с удалением выпота и последующим введением а/б препаратов
При локализации процесса в проксимальном эпифизе бедренной кости после стихания острого воспалительного процесса с целью профилактики патологического вивыха бедра и формирования coxa vara применяют повязки-распорки
Диспансерное наблюдение у травматолога-ортопеда или хирурга.
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 62; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!