Такие симптомы как кашель, озноб часто отсутствуют. Температурная реакция слабо выражена.
Лекция 5.
Болезни органов дыхания у гериатрических пациентов.
План
1. Возрастные особенности дыхательной системы, их роль в формировании патологии
2. Значение сестринской деятельности в распознавании и экстренной помощи при неотложных состояниях.
3. Потребности и проблемы лиц старших возрастных групп с заболеваниями органов дыхания, выполнение плана сестринской помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях
4. Обучение пациентов методике самоконтроля при заболеваниях органов дыхания.
Одышка при хронических заболеваниях органов дыхания как важная сестринская проблема.
Возрастные особенности дыхательной системы, их роль в формировании патологии
Известно, что дыхательный аппарат в процессе старения подвергается существенным изменениям. После 60 лет определяются значительные изменения костей и мышц грудной клетки:
· реберные хрящи теряют эластичность, развивается кальциноз, уменьшается подвижность реберно-позвоночных суставов;
· из-за изменений позвоночного столба и ребер изменяется форма грудной клетки старого человека. Деформация грудной клетки приводит к росту отрицательного внутриплеврального давления и перерастяжению альвеол, это отрицательно сказывается на легочной вентиляции;
· заметные изменения развиваются в мышцах грудной клетки, они сокращаются, разрастается соединительная ткань.
|
|
|
Все эти изменения ограничивают подвижность грудной клетки.
Трахея в старости смещается вниз, просвет ее расширяется, стенки кальцинируются. Возрастные изменения происходят и в бронхах: их просвет сужается, атрофируются мышцы. В результате ослабляется перистальтика бронхов, происходит торможение кашлевого рефлекса.
Стенки легочной артерии теряют эластичность. С возрастом нарушается газообмен, кислородное насыщение артериальной крови снижается, развивается гипоксия.
Возрастные изменения дыхательной системы:
1.Ухудшение бронхиальной проходимости и нарушение дренажной функции бронхов.
2. Снижение кашлевого рефлекса.
3. Ограничение подвижности грудной клетки.
4. Снижение эластичности легочной ткани и кровеносных сосудов.
5. Снижение иммунитета.
6. Нарушение кислородного снабжения тканей.
Начиная с пятидесятилетнего возраста, частота хронических бронхолегочных заболеваний неуклонно растет. Наиболее часто у людей пожилого и старого возраста встречаются пневмония, рак легкого, ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких).
Значение сестринской деятельности в распознавании и экстренной помощи при неотложных состояниях.
Пневмония
|
|
|
Пневмония очень часто встречается в пожилом и старческом возрасте, нередко являясь причиной летальных исходов.
В пожилом и старческом возрасте в результате возрастных изменений легких и грудной клетки снижается вентиляционная функция. При этом нарушается дренажная функция бронхов, ухудшается кровообращение в легких. Все это предрасполагает к развитию пневмонии, отягощает ее течение.
Возбудители пневмонии. При внебольничной пневмонии - пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, реже - атипичные возбудители (микоплазма, хламидии, легионелла). У больных алкоголизмом возбудителем является клебсиелла.
Возбудителями внутрибольничной пневмонии являются синегнойная палочка и другие грамотрицательные микроорганизмы, а также резистентные к антибиотикам госпитальные штаммы стафилококков.
В30-40% случаев у пожилых пневмония вызвана ассоциациями бактерий.
Классические симптомы: повышение температуры, кашель сначала сухой, а затем влажный, могут быть боли в грудной клетке.
У престарелых пациентов пневмония в большинстве случаев не имеет выраженного острого начала. Больной испытывает слабость, часто апатию, отказывается от еды и питья, нередко рассеян, дезориентирован. Нередко наблюдаются рвота, понос. К особенностям течения относится также быстрое развитие декомпенсации сопутствующих заболеваний, в связи с чем наблюдаются нарушения ритма сердца, периферические отеки, спутанность сознания.
|
|
|
Такие симптомы как кашель, озноб часто отсутствуют. Температурная реакция слабо выражена.
У людей старшего возраста воспалительный процесс в легких вследствие сниженной реактивности организма и изменения легочного аппарата затягивается до 4— 6 недель и более.
При объективном обследовании: влажные хрипы при аускультации, перкуторно -притупление легочного звука на стороне поражения.
В диагностике большое значение имеют рентгенологическое исследование и анализ мокроты.
Анализ крови малоинформативен, так как зачастую количество лейкоцитов и СОЭ остаются в пределах нормы.
Лечение (предпочтительно стационарное).
Основные принципы лечения:
· подавление инфекции;
· дезинтоксикационная терапия;
· лечение дыхательной недостаточности и нестабильной гемодинамики;
· коррекция нарушений гемостаза;
· заместительная иммунотерапия.
1. Режим полупостельный.
2. Стол стандартной диеты. Полноценная диета с достаточным содержанием белка и повышенным содержанием витаминов А, С, группы В; пища измельченная или жидкая, жидкости не менее 1500-1700 мл/сут.
|
|
|
3. Основной метод лечения - этиологический, т. е. антибактериальная терапия.
При благоприятно протекающей пневмонии (внебольничной) - антибиотики:
· пенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавунат);
· цефалоспорины 2-3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон);
· макролиды (азитромицин, кларитромицин) или
· фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).
При внутриболъничных пневмониях, отличающихся тяжелым течением, показана комбинированная терапия, например: цефалоспорины 3-4-го поколения (цефепим) + фторхинолоны.
В последние годы используется ступенчатая терапия в назначении антибактериальных препаратов. Лечение начинают с внутривенного введения, а при достижении клинического эффекта (обычно через 2-3 дня) возможен переход на пероральное применение антибиотика.
Антибактериальная терапия лицам старше 60 лет назначается в обычных дозировках, за исключением случаев уменьшения доз при наличии почечной недостаточности.
Рекомендуется раннее подключение противогрибковых препаратов.
4. При влажном кашле:
· препараты для лучшего отхождения мокроты: бромгексин, амброксол, АЦЦ;
· бронходилататоры.
5. Тяжелое течение заболевания является показанием для назначения иммунокорригирующих средств (иммуноглобулин), проведения дезинтоксикационной терапии.
6. Оксигенотерапия. У пожилых и старых больных при легочной патологии гипоксия возникает не только раньше, чем у молодых, но и имеет более выраженный характер, а ведущую роль в ее развитии играет нарушение использования кислорода, поступающего в ткани. В связи с этим ингаляции в пожилом возрасте должны сочетаться со средствами, стимулирующими тканевое дыхание (витаминные и витаминно-микроэлементные комплексы).
7. ЛФК. Лечебная дыхательная гимнастика направлена на восстановление нарушенного механизма дыхания и улучшения вентиляции легких. Особое внимание следует уделять упражнениям, тренирующим механизм вдоха и выдоха, диафрагмальное дыхание. Дыхательные упражнения активизируют кровообращение в легких, уменьшают в них застойные явления, способствуют рассасыванию воспалительного процесса, улучшают дренажную функцию бронхов и деятельность системы кровообращения.
Бронхиальная астма (БА)
В последние годы отмечается значительный рост бронхолегочных заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы, чаще встречается так называемая «поздняя астма», возникающая после 40 лет.
В пожилом и старческом возрасте встречается преимущественно инфекционно-аллергическая форма бронхиальной астмы. Пожилых больных с бронхиальной астмой делят на две группы: те, у кого впервые обнаружено заболевание, и длительно болеющие бронхиальной астмой.
Классические симптомы. Предвестники - заложенность носа, кашель.
Период разгара характеризуется типичным приступом экспираторного удушья, во время которого состояние больного становится тяжелым или средней тяжести. Больной занимает вынужденное сидячее положение с фиксированным плечевым поясом. Свистящие хрипы слышны на расстоянии без фонендоскопа (дистанционные хрипы). Грудная клетка эмфизематозная, при перкуссии определяется коробочный звук.
По степени тяжести БА классифицируют на легкое, среднетяжелое и тяжелое заболевание; а по течению - персистирующее и интермиттирующее. Тяжесть течения определяется врачом на основании комплекса клинических и функциональных признаков, включающих в себя частоту, тяжесть и продолжительность приступов, данные спирографии, а также состояние больного в периоды, свободные от приступов.
Легкая степень тяжести:отсутствие классических развернутых приступов удушья, симптомы кратковременны и наблюдаются реже 1-2 раз в неделю. В межприступном периоде состояние больных стабильное. Симптомы быстро купируются после ингаляции бронходилататоров.
Астма среднетяжелого течения: развернутые приступы удушья возникают чаще 1-2 раз в неделю, приступы ночной астмы - чаще 2 раз в месяц. Отмечается ежедневная потребность в бронхолитиках.
Астма тяжелого течения характеризуется частыми обострениями, представляющими опасность для жизни пациента, продолжительными (часто ночными) симптомами, снижением физической активности.
В старости бронхиальная астма носит малосимптомпый характер. Более чем у 60% отсутствуют классические приступы экспираторного удушья.
У большинства пожилых больных бронхиальная астма с самого начала приобретает хроническое течение и характеризуется постоянной одышкой смешанного характера (обусловлено развитием обструктивной эмфиземы легких), эпизодами дыхательного дискомфорта, приступообразным кашлем с отделением светлой густой слизистой мокроты в небольшом количестве. Ухудшение состояния чаще развивается в ночное время.
При перкуссии обнаруживается коробочный звук, выслушиваются в большом количестве звучные жужжащие, свистящие хрипы, могут определяться и влажные хрипы.
У 90% больных пожилого возраста БА имеет персистирующее средней тяжести или тяжелое течение. В то же время у пациентов пожилого возраста достаточно часто трудно определить степень тяжести БА, потому что в этом возрасте снижается острота ощущений симптомов и их тяжести. Еще один осложняющий фактор - трудность выполнения пожилыми больными легочных тестов, вчастности, пикфлоуметрии (в том числе из-за снижения остроты зрения и нарушения памяти).
Диагностика:
· исследование функции внешнего дыхания (спирография);
· рентгенологическое исследование (для исключения других заболеваний).
Анализ мокроты (эозинофилы в мокроте, как и эозинофилы в крови, у пожилых лиц при бронхиальной астме встречаются значительно реже, чем у молодых). Аллергологическое исследование также малозначимо.
Наблюдение и ведение пациентов с бронхиальной астмой заключаются в эффективном контроле течения болезни, предупреждении обострений и осложнений, сохранении качества жизни и включает задачи:
· купирование приступов удушья;
· профилактику обострений путем подавления аллергического воспаления бронхов;
· поддержание нормального уровня физической активности и психоэмоционального статуса пациента.
Лечение. Основной метод лечения - противовоспалительная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС): беклометазон, флутиказон. Дозы зависят от степени тяжести.
Ингаляции ИГКС лучше проводить с использованием спейсера. Для профилактики побочных эффектов (осиплость голоса, кандидоз полости рта, остеопороз) необходимо полоскать рот после каждой ингаляции ГКС, принимать препараты кальция, витамин D. Методом предупреждения побочных эффектов является также использование минимальных доз ИГКС, что достигается комбинацией их с В2-агонистами длительного действия.
В2-агонисты короткого действия (селективные В2-адреностимуляторы) (салъбутамол, фенотерол) обладают выраженной бронхолитической активностью, применяются для купирования легких и умеренно выраженных симптомов БА.
При многократном применении в течение суток они могут усугубить коронарную недостаточность, вызывать нарушения ритма сердца, тахикардию, артериальную гипертензию, гипокалиемию, поэтому их используют только по потребности.
В2-агонисты длительного (пролонгированного) действия (формотерол, сальметерол) являются препаратами базовой терапии.
Бронходилататоры из группы м-холиноблокаторов - препараты выбора при неэффективности В2-агонистов. Их применяют при БА у пациентов, нуждающихся в высоких дозах ИГКС. При обострении БА, представляющем угрозу для жизни пациента или не купируемом стандартной терапией, применяют ингаляции ипратропия бромида (или тиотропия бромида) с помощью небулайзера.
Современные методы лечения БА основаны на ступенчатом подходе к базисной и симптоматической терапии - терапию назначают согласно ступени, соответствующей тяжести заболевания.
Основные принципы:
· по возможности устранение провоцирующих факторов;
· участие пациента в обучении;
· подбор лучшего устройства для ингаляций. При этом:
· пациентам следует начинать лечение на той ступени, которая является более подходящей при данной тяжести заболевания;
· для мониторирования ответа на лечение пациентам необходимо использование пикфлоуметра.
I ступень.
Непостоянное использование бронходилататоров.
- Использование В2-агонистов короткого действия «по потребности» (2-3 раза в день; а если ежедневно, то не более 1 раза в день).
Если необходимо принимать препарат чаще, чем 1 раз в сутки, следует переходить ко II ступени.
II ступень. Базисная терапия.
Ежедневный прием препаратов.
- Ингаляционные В2-агонисты короткого действия «по потребности» + бекламетазон или будесонид, или флутиказон.
III ступень. Базисная терапия.
Высокие дозы ингаляционных стероидов или низкие (стандартные) дозы ингаляционных стероидов + В2-агонисты пролонгированного действия.
- Ингаляционные В2-агонисты короткого действия «по потребности» + бекламетазон или флутиказон ежедневно через спейсер большого объема, или бекламетазон + сальметерол 2 раза в день.
IV ступень. Тяжелая БА
Высокие дозы ингаляционных стероидов и регулярное использование бронходилататоров.
- Ингаляционные В2-агонисты короткого действия «по потребности» и ингаляционный бекламетазон + последовательное назначение одного или нескольких изпрепаратов:
· пролонгированные В2-агонисты ингаляционно;
· пролонгированные В2-агонисты внутрь;
· ипратропия бромид ингаляционно;
· пролонгированные препараты теофиллина внутрь.
· V ступень. Тяжелая БА.
Дата добавления: 2021-02-10; просмотров: 34; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!