К методике оформления истории болезни в психиатрическом стационаре

История болезни - основной документ врачебной деятельности, показатель общей культуры, грамотности и квалификации врача.

Написание истории болезни является одним из основных практических навыков, которым должен овладеть студент к началу самостоятельной работы.

История болезни имеет общие и специфические черты, которые приносит в нее специальность. Этому правилу подчиняется безусловно история болезни и в психиатрическом стационаре.

Уделяется большое внимание анамнезу жизни и болезни, так как анамнез в психиатрической практике служит в большей степени, чем в других специальностях-, целям диагноза. Хорошо собранный, в хронологической последовательности изложенный анамнез - необходимое условие постановки правильного диагноза.

Не менее важным является объективная проверка сведений, данных больным о себе и болезни. Отсюда другая особенность - необходимость объективных сведений со слов родных, сослуживцев или просто знакомых.

Психические заболевания могут иметь длительный продромальный или инициальный период, выражающийся в снижении работоспособности, изменении отношения к окружающим, странными поступками, которые, взятые в отдельности, не воспринимаются как болезнь и лишь с появлением явных признаков приобретают важное, диагностическое значение. В связи с этим возникает необходимость тщательного иссле­дования и описания особенностей поведения в период, предшествующий фиксированному началу заболевания.

При повторном приступе болезни приобретает определенное значе­ние катамнез. Клиническая картина повторного приступа и катамнез по существу являются критерием правильности ранее поставленного диаг­ноза.

История болезни психически больного носит описательный харак­тер, документирует поведение, высказывание больного, его отношение к себе, другим больным, родственникам и, наконец, к врачу.

Хорошо написанная история болезни позволяет "увидеть больного", проследить динамику приступа. Следовательно, малейшие изменения в состоянии больного должны фиксироваться в истории болезни.

История болезни психически больного заполняется по общеприня­той схеме.

Паспортная часть. Содержание - анкетные данные больного. Особенность - необходима тщательная проверка по объективным источникам при малейшей к этому возможности.

Жалобы. Первое знакомство с больным предполагает длительную беседу, от умения правильно провести ее зависит авторитет лечащего врача и успех лечения. Имеется ввиду определяющее психотерапевти­ческое значение первой беседы. Впрочем, каждая беседа врача и больного имеет психотерапевтическое значение и если врач забывает об этом, то эффект может быть отрицательным.

Важное значение первой беседы предполагает предварительную тщательную подготовку.

Врач или куратор должен иметь достаточно времени и ни в коем случае не отвлекаться и не прерывать беседу.

Первая беседа длительная, необходимо, прежде всего, внимательно выслушать жалобы больного. Составить по ходу жалоб четкий план, где, на каких этапах знакомства с больным следует углубить и расширить сведения, связанные с жалобами.

Следовательно, жалобы больного придают последующей беседе целенаправленный индивидуальный характер. Составляется история болезни со всеми неповторимыми и только данному больному присущими особенностями.

В связи с изложенным трудно переоценить значение жалоб больного и первой беседы.

Анамнез жизни. Врач или куратор должен вместе с больным в неторопливой беседе пройти его жизненный путь до начала настоящего заболевания.

Уточняется возраст родителей к моменту рождения большого. Возраст родителей имеет большое значение, так как известно, что дети от ранних браков и "поздние" дети болеют чаще: первые в связи с недостатком умения, ухода, вторые в связи с перенесенными и имеющи­мися хроническими заболеваниями родителей, а также возможной эндокринной перестройкой.

Выясняется, каким по счету ребенком родился: первые дети более подвержены болезням по тем же причинам

Очень важным моментом не только для физического, но и психичес­кого развития является жизнь в раннем детском возрасте. Подробно исследуется вопрос о болезнях и посещении детских учреждений в этот период. Регулярное посещение детских учреждений является косвен­ным показателем здоровья ребенка.

Развитие в раннем возрасте выясняется вопросами: во время ли стал ходить, говорить. Как правило, больные не помнят, но это тоже информация. Если было отставание, то в семье об этом вспоминают на более поздних этапах жизни ребенка. Любимые детские игры: предпо­читал играть с детьми своего возраста, либо с детьми младшего или старшего возраста. Этот вопрос дает дополнительную информацию о развитии.

Не менее важным является начало обучения в школе, в этот период предъявляются определенные требования к ребенку и, как правило, именно здесь выявляются легкие степени интеллектуальной недостаточ­ности и аномалии характера. Показателем является успеваемость в первые годы обучения и взаимоотношения, в первом, по существу, для ребенка трудовом коллективе.

Далее следует подробно проанализировать все годы учебы, любимые предметы, отношение к учёбе. Особенно обратить внимание на сниже­ние успеваемости, потерю или уменьшение интереса к учебе, тщательно выяснить причину или ее отсутствие.

Если в последующем продолжается обучение, то вопросы дублиру­ются.

Трудовая деятельность - это период самостоятельности, появления новых интересов, увлечений, которые полнее характеризуют человека как личность.

Подробно выясняется трудовой анамнез. Возраст к началу трудовой деятельности. Особый акцент делается на причины перемены мест работы. Если частая смена работы продолжается с самого начала трудового пути, то следует думать, прежде всего об аномалии характера. Если после 30-40 лет, то о вредных привычках. Последнее, как правило, сочетается со снижением квалификации.

Физическое и психическое здоровье предполагает, что человек, на каком бы участке не трудился, повышает свою квалификацию, так или иначе повышается по службе.

Далее для женщин - начало менструального цикла, половая жизнь, первая беременность, количество беременностей, родов, абортов, нача­ло климакса, его проявления. Здоровье детей, мужа, отношение в семье. Для мужчин - начало половой жизни, женитьба, отношение к детям, жене, объем сведений о них.

Перенесенные заболевания на протяжении жизни. Вредные привы­чки: курение, употребление алкоголя и другие.

Наследственность в отношении психических, а также других хрони­чески текущих заболеваний. Здоровье отца, матери, сестер, братьев.

Анамнез болезни. Прежде всего, следует выяснить, с чем больной связывает свое заболевание, то есть субъективный отчет о причинах болезни. Это необходимый вопрос, так как выясняется отношение к заболеванию, сознание болезни, степень тяжести и помогает врачу, не нарушая контакта с больным, выяснить необходимые сведения о симптомах болезни.

Часто субъективные сроки заболевания не совпадают с истинными. В связи с этим необходимо тщательно проанализировать ближайшие два-три года, иногда и больше, предшествующие фиксированному началу заболевания. Внимательное исследование этого периода жизни больного иногда дает очень ценные для диагноза сведения.

После определения истинных сроков начала заболевания следует подробное выяснение, день за днем, месяц за месяцем, а иногда год за годом, поведения, переживаний больного до самого дня непосредствен-кого знакомства с ним.

Полученные сведения должны быть записаны дословно, а именно: что видел, что слышал, как поступил, куда пошел, что делал.

Определение болезненных переживаний должно следовать за кон­кретным описанием. Это необходимо, чтобы любой врач мог проверить правильность заключения. Считается недопустимым, если минуя описа­тельный этап, врач так или иначе квалифицирует переживания больного.

В этом случае история болезни теряет свою документальную значи­мость.

При повторном приступе болезни, после тщательного ознакомления с его клиническими проявлениями, не меньшую скрупулезность следует проявить для выяснения клиники первого приступа заболевания. Как правило, больные хорошо помнят первый приступ, последующие помнят хуже и неохотно о них рассказывают.

Выясняется семейное и социальное положение после первого приступа болезни и в настоящее время. Важно, установить, вернулся ли к прежним обязанностям в семье и на работе или пришлось их уменьшить. Катам нестические сведения имеют нередко решающее дифференциально-диагностическое и прогностическое значение.

После тщательного изучения анамнеза жизни и болезни описывают настоящее состояние, которое складывается из терапевтического, не­врологического, психического статуса.

Терапевтический статус описывается подробно по органам и систе­мам, при этом тщательно отмечаются все рубцы, ссадины и другие наружные повреждения. Последнее имеет не только клиническое, но и юридическое значение, так как больные по болезненным мотивам, а родственники под влиянием больных иногда могут иметь претензии к врачам и медицинскому персоналу больницы.

Неврологический статус. Описывается состояние черепно-мозговых нервов, чувствительная, двигательная сферы, сложные движения, ходь­ба.

Психический статус. Правилам изложения терапевтического, невро­логического статуса студенты обучаются на соответствующих кафедрах. Клиническому изучению психического статуса студенты обучаются на кафедре психиатрии.

Описание психического статуса проводится в определенной после­довательности.

Сознание. При определении сознания учитывается его клиническое содержание, то есть ориентировка в собственной личности (самосознание) и ориентировка в месте, календарном времени, окружающей обстановке (создание окружающего).

Самосознание считается сохранным, если больной правильно называет фамилию, имя, отчество, возраст, дает о себе анамнестические сведения.

Сознание окружающего определяется вопросами: в каком городе, больнице находится, профиль больницы, какое сегодня число, месяц, год или время года, где, конкретно в данную минуту находится, с кем разговаривает.

Больной правильно назвал себя, дал необходимые анамнестические сведения, определил местопребывание, календарное время, окружаю­щую обстановку - сознание сохранено.

Память. Исследуется память на прошлые и настоящие события. Память на прошлые события определяется по амнестическим данным о жизни и болезни, по способности правильно определить даты общеиз­вестных событий.

Память на настоящее определяется способностью больного к запо­минанию, сохранению новых впечатлений, сведений- В связи с этим больного спрашивают о событиях настоящего и недавнего прошлого, как-то: дату поступления, имя врача, медицинских сестер, соседей по палате и другое.

Проводится специальная проба на запоминание. Обязательна под­робная инструкция - запомните, пожалуйста, эту цифру (называют любую двузначную цифру), в конце беседы я Вас спрошу - так проверяется память. Акцентируют внимание на задании еще таким простым приемом: просят повторить и запомнить. В конце беседы просят назвать заданную цифру и делают соответствующее заключение о состоянии памяти на настоящее.

Тест на запоминание проводится с учетом активного внимания, в противном случае квалификация состояния функции может быть неправильной. Это положение можно проверить таким приемом: с инструкцией дать цифру на запоминание, а затем просто назвать себя. В конце беседы при слабости активного внимания цифру может назвать, а имя, отчество беседующего врача нередко воспроизвести не может.

Восприятие. Чаще наблюдаются галлюцинации, поэтому исследование этой функции начинают с вопросов: не бывает ли так, что никого близко нет, а слышится голос или голоса, может быть, появилась способность слышать голоса с больших расстояний. Больные, у которых "голоса" имеются, поймут вопрос и соответственно ответят. Затем выясняют, что говорят голоса, чьи, о чем, когда больше слышатся и т. д.

Для выяснения других галлюцинаторных переживаний спрашивают: не бывает ли необычных видений, ощущений на коже, в теле, необычных запахов, а также, не имеет ли пища необычного вкуса.

Слово "необычные" должно обязательно употребляться в вопросе, так как если спросите - не ощущает ли запаха, больной непременно ответит, что ощущает и будет прав. Целью вопроса является невыяснение способности больного ощущать запахи, а наличие "необыч­ных" запахов, которые в обыденной жизни, как правило, но встречаются. Необычность запахов отмечают и больные: часто не могут подобрать определение, нередко комбинируя из известных житейских запахов или употребляя своеобразные выражения. Например, одна больная говори­ла, что ощущает запах духовенства.

Метаморфопсии и нарушения схемы собственного тела выясняют вопросами: окружающие предметы имеют обычную форму и величину, нет необычного в восприятии величины тела, рук, ног.

Агнозии - неузнавания предметов в психиатрической практике встречаются редко, так как являются чаще всего показателем грубого органического процесса. Однако у больных старше шестидесяти лет обязательно нужно исследовать способность узнавания самых обыден­ных предметов: часы, кольцо, ручка, книга, тетрадь и другие.

Мышление. Выделяют три качества мышления: темп, последова­тельность, болезненные идеи.

Определение темпа и последовательности не требует специальных вопросов: эти способности мышления выявляются в простой беседе.

Замедленное мышление характеризуется большим интервалом меж­ду вопросом и ответом, лаконичностью ответа, односложностью, часто ответы после многократных повторений, при усложнении вопроса больной оказывается несостоятельным: либо молчит, либо отвечает - не знаю.

Ускоренное мышление характеризуется быстрой, как правило, непоследовательной речью: не закончив одной мысли, больной по случайной ассоциации переключается на другую и т. д. Беседа часто непродуктивна, так как получить интересующие сведения трудно, а порою и невозможно.

Различают бессвязное мышление (аментивная и хореатическая форма речевой спутанности) и разорванное мышление (атактическая и маниакальная форма речевой спутанности).

Болезненные идеи включают доминирующие, навязчивые, бредовые. Наибольшее клиническое значение имеют бредовые идеи. Бредовые идеи - это чаще всего взаимоотношения больного с окружающими людьми. В связи с этим для обнаружения бредовых идей спрашивают больного, как к нему относятся люди, нет ли таких людей" или группы людей, которые как-то по-особенному относятся. Если больной отвечает утвердительно, то подробно, в хронологической последовательности выясняют: содержание переживаний, когда началось, как узнал, как объясняет и т. д. При выяснении содержания, систематичности бредо­вых идей обращается особое внимание на эмоциональную окраску, на манеру, доступность и подробность изложения.

Интеллект. Уточняют полученное образование, успехи в школе. При недостаточном образовании необходимо выяснить причину. Исследование интеллекта проводят с учетом образования. Выясняют запас школьных и профессиональных знаний. Предлагают задания на обобщение, различие, определение, а также объяснение смысла поговорок и пословиц.

Внимание. Как известно, внимание - это особое качество психической деятельности. Поэтому с первых минут беседы с больным исследуется внимание. Легко ведется беседа, больной быстро, без повторений и напоминаний отвечает на вопросы, не отвлекается на дополнительные раздражители, следовательно, внимание достаточное, патологии не отмечается.

Для исследования активного внимания предлагают довольно простое задание. Просят больного последовательно отнимать от 100 по 7 до тех пор, пока останется цифра, от которой семь отнять нельзя. Рекомендуется практически выполнить и только после этого попросить больного повторить предложенное задание.

Может быть слабость, истощаемость активного внимания, отвлекаемость, извращенное внимание и другие виды нарушения.

Настроение. Считается, что настроение " написано на лице", выражается в позе, поведении больного - это объективные признаки. Однако необходим субъективный отчет о настроении, нередко явно не совпадающий с объективной оценкой.

Обязательно выясняется: скучает ли больной о родных. Причем следует помнить, что больной за многолетнюю житейскую практику твердо усвоил - по родным скучают, поэтому редко отрицательно отвечают. Для правильной оценки ответа необходимо учитывать эмоциональную окраску ответа, тщательно следить за выражением лица, глаз, тембра голоса и другими проявлениями волнения, тревоги, возникающих в связи с напоминанием о разлуке с близкими.

Важным элементом настроения и эмоциональной функции в целом является стремление к общению. Социальная сущность человека проявля­ется в общении с другими людьми. Эмоционально сохранные больные быстро знакомятся с другими больными и даже вступают в приятельские отношения с некоторыми из них. Поэтому необходимо выяснить с кем подружился больной, о чем разговаривает, кому доверяет самые сокровен­ные мысли.

Поведение. Самый общий вопрос в этом плане - как проводит свой день. При сохранной волевой активности больной в любых условиях найдет время для активного отдыха и непременно будет включаться в трудовые процессы.

На основании подробного изучения и описания психического стату­са выделяются главные и сопутствующие симптомы психических рас­стройств, обосновывается ведущий синдром, то есть решается вопрос синдромального диагноза.

Лабораторные данные. В этом разделе приводятся клинические и биохимические анализы.

В заключение необходимо резюме по результатам лабораторных исследований.

Обоснование диагноза. Постановка диагноза - это классический прием умозаключения. Из психологии известно, что чем больше посы­лок, то есть предваряющих суждений, тем более точным будет умозак­лючение. Для обоснованного диагноза необходима оптимальная сумма предваряющих суждений, которая зависит от достоверности и полноты анамнестических сведений, а также профессионального мастерства при объективном исследовании больного.

Диагноз ставится на основании преморбидных особенностей личнос­ти, возраста больного к началу заболевания, ведущего синдрома, стереотипа его развития, перенесенных в прошлом и настоящем забо­леваний, наследственной отягощенности.

Дифференциальный диагноз. Граница проведения дифференциального диагноза определяется теми же критериями, которые используются для обоснования диагноза.

Рассуждения ведутся примерно так: возраст больного, ведущий синдром, преморбидные особенности и терапевтический анамнез дают основание для проведения дифференциального диагноза со следующими заболеваниями.

Затем приводятся обязательные признаки заболевания, сравнивают­ся с имеющимися у больного, делается соответствующее заключение. При этом необходимо акцентировать внимание на симптомах, которые дали основание для дифференциального диагноза и симптомах, на основании которых данный диагноз был отвергнут.

Дневник. Используется общепринятая форма: дата, состояние боль­ного, лечение. Дневник - это динамика болезненного процесса; поэтому необходимо отмечать даже незначительные колебания в состоянии больного.

Значение дневника трудно переоценить, так как именно дневник отражает глубину клинического мышления врача, его наблюдатель­ность, добросовестность, терапевтическую активность. Хорошо написанный дневник - это зеркало болезни, документальный показатель эффективности проводимого лечения.

Лечение. Этот раздел включает описание лечения данной нозологи­ческой формы вообще и данного больного в частности. При этом обоснование проводимого лечения должно быть дано с учетом всех особенностей данного конкретного случай болезни.

Эпикриз. Соблюдается общепринятая форма. Отражает динамику процесса, исход, вопросы прогноза и подробно рекомендации.

 

Приложение 2

Симптоматические психозы

В группу экзогенных психозов входят симптоматические психозы и токсикомании в широком смысле слова. К симптоматическим относятся инфекционные, интоксикационные, соматогенные психозы, являясь одной из форм проявлений определенной инфекции, интоксикации или соматического заболевания.

Краткий исторический очерк. Первое описание психических рас­стройств, относящихся к кругу экзогенных, принадлежит Гиппократу, который двадцать четыре века назад описал состояние острой спутанности при остром соматическом заболевании.

Расширение границ этой категории психозов связано с именем немецкого психиатра Гризингера (17,40), который кроме острых психо­зов лихорадочного периода описал и протрагированные формы при затяжном течении болезни или непосредственно после нее, то есть "психозы реконвалесценции".

Однако наиболее интенсивная клиническая разработка экзогенных психозов относится к концу XIX и первой половине XX века. Э. Крепелин считал, что при каждом соматическом заболевании имеется специфическая симптоматика психозов. К началу XX века утвердилось представление о строгой зависимости клиники психоза от вызывавшей его экзогенной вредности.

Наибольший вклад в развитие проблемы внес К. Бонгоффер, который в 1900 году сформулировал концепцию об экзогенном тиле реакций. Он выделил пять типов таких неспецифических реакций, а именно: оглушение, делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания (эпи-лептиформное возбуждение) и острый галлюциноз. К. Бонгоффер считал, что психопатологические реакции мозга на различные внешние вредности связаны с воздействием токсических продуктов обмена и поэтому ограничены в клинических проявлениях.

В 1917 году К. Бонгоффер уже расширил, границы экзогенных психических расстройств, описав маниаформные, депрессивные, катато-ноформные и параноидные синдромы, а также состояния эмоционально-гиперестетической слабости (астенический синдром) и амнестический синдром.

К. Бонгоффер сделал вывод, что особенности клинической картины экзогенных психозов определяются этапом основного заболевания. Так, продрому соответствуют явления астении, на высоте лихорадки разви­вается делирий или психомоторное возбуждение, при снижении темпе­ратуры - аменция, в периоде реконвалесценции - астенический синдром.

Важным итогом изучения симптоматических психозов стало пол­ожение, что нозологически специфичны не сами психопатологические синдромы (экзогенные, эндогенные, эндоформные), а последователь­ность их возникновения. Специфичность проявлений болезни в законо­мерности последовательности смены синдромов, то есть в течении заболевания (К. Конрад, 1960).

Патогенез симптоматических психозов остается малоизученным. Большинство исследователей подчеркивают одновременное влияние множества факторов (гипоксия, гиперкапния, нарушения мозгового обмена, сосудистые, дисциркуляторные расстройства).

Распространенность. Поскольку симптоматические психозы явля­ются "большим симптомом" в клинических проявлениях инфекции, интоксикации или соматического заболевания, поэтому вполне естес­твенно, купируются в соответствующих больницах. В связи с этим достоверных сведений нет. Однако в двадцатом столетии отмечается значительное уменьшение симптоматических психозов в связи с успе­хами медицинской теории и практики.

Клинические проявления. Психиатрическая практика в настоящее время использует классификацию симптоматических психозов, включа­ющую острые, протрагированные (промежуточные) синдромы и органи­ческий психосиндром (см. таблицу 7).

Острые симптоматические психозы развиваются чаще при инфекционных и соматических заболеваниях с острым течением, а также при одномоментных острых отравлениях. Как правило, острые симптоматические психозы протекают с транзиторным помрачением сознания. Развитие острого психоза можно прогнозировать, так как ему предшествует продромальный период с сильными головными болями, вялостью или двигательным беспокойством, эмоциональными расстройствами (тревога, страх, подавленность), нарушением сна, более выраженными становятся проявления астенического синдрома

Острые психозы чаще возникают на высоте температурной реакции или сразу после ее падения. Они являются показателем тяжести течения заболевания или значительным снижением защитных сил организма. Длительность острых психозов небольшая, от нескольких часов до двух-трех суток.

В крайне тяжелых случаях возможны летальные исходы. В связи с этим каждый случай, осложненный острым психозом, требует особого внимания врача, усиления общеукрепляющей, этиопатогенетической терапии, включения в комплексную схему лечения адекватных психотропных средств.

Как видно из таблицы 7, острые симптоматические психозы проявляются синдромами помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречное состояние, онейроид) и вербальным галлюцинозом.

Делирий - бред со зрительными галлюцинациями. Характерен наплыв ярких, изменчивых, но последовательных и связных зрительных галлюцинаций, нередко сочетающихся с вербальными и тактильными. Окружающую действительность больной воспринимает неправильно, отрешен от нее галлюцинаторными переживаниями. Больной возбужден, испытывает страх, спасается от своих преследователей. При делирии возбуждение не ограничено пространством и больные могут убегать на большие расстояния. Это особенно опасно в экстремальных условиях севера, когда больные, спасаясь от преследователей, убегали или прятались в укромных местах и погибали от переохлаждения. Выход из делириозного состояния сопровождается выраженным астеническим состоянием. Больной хорошо помнит о своих болезненных переживаниях и, как правило, ничего не помнит о том, что происходило в реальной обстановке.

Аменция - состояние спутанности возникает при тех же заболеваниях, что и делирий, но в случаях более длительных, сопровождающихся истощением организма. Клинически характеризуется отсутствием цельности переживании, бессвязными галлюцинациями и мышлением, постоянно изменяющимися эмоциональными переживаниями. Больной беспокоен, но возбуждение ограничено пределами постели. При аменцииотмечается глубокое помрачение сознания, поэтому о воспоминании о болезненных переживаниях отсутствуют. Аменция протекает более длительно, чем делирий, продолжается дни, недели и даже месяцы.

Сумеречное помрачение сознания возникает внезапно, сопровожда­ется резким возбуждением и страхом. На лице выражение ужаса, больной мечется, кричит, стереотипно повторяя одни и те же слова, убегает или нападает на мнимых преследователей. Состояние кратко­временное, от получаса до двух-трех часов, но очень опасное по возможным, совершенно не предсказуемым последствиям.

Онейроидные состояния характеризуются крайней изменчивостью содержания. Оно то приключенческое, то сказочное, то обыденное. При этом больные то активно участвуют в событиях, то наблюдают за ними. Клиническую картину определяют красочные, подвижные, сюжетные, чаще приятного содержания зрительные галлюцинации, а также множес­твенные иллюзии. Характерно растерянно-суетливое возбуждение, не­устойчивый аффект. Выход из онейроидного состояния постепенный, с отдельными слуховыми и зрительными галлюцинациями, резидуальным бредом, астенией.

Острый вербальный галлюциноз возникает внезапно, появляются комментирующие вербальные галлюцинации, обычно в виде диалога, в дальнейшем может приобретать императивное содержание. Нередко отмечаются ложные узнавания, иллюзорное восприятие, то есть имеет место легкая степень помрачения сознания. Больные испытывают тревогу, страх, под влиянием галлюцинаторных переживаний могут совершать различные агрессивные действия в отношении окружающих или себя. Галлюциноз, как правило, усиливается к вечеру и ночью. Продолжительность от нескольких дней до месяца и более.

Протрагированные (промежуточные) психозы наблюдаются при затяжном неблагоприятном течении общего соматического состояния или при постепенном выходе из состояния тяжелого отравления. Как правило, затяжные психозы возникают при подостром и хроническом течении заболевания. Продолжительность колеблется в значительных пределах от двух-трех недель до двух-трех месяцев и заканчиваются продолжительной астенией или психоорганическим синдромом.

Протрагированные психозы протекают, как видно из таблицы, в виде депрессивного, депрессивно-параноидного, галлюцинаторно-параноид-ного, маниакального, транзиторного корсаковского синдрома, конфабу-леза. Эти синдромы являются промежуточными между синдромами с помрачением сознания и органическим психосиндромом.

Прежде всего следует отметить, что данные психозы возникают на основе выраженного астенического состояния. В связи с этим психопатологическая симптоматика ведущего синдрома тесно переплетается с астеническими расстройствами, что накладывает определенный "соматический колорит" на все проявления психоза.

Депрессивные состояния чаще характеризуются возбуждением, повышенной истощаемостью, слезливостью, доступностью, стремлением вызвать сочувствие.

Депрессивно-бредовые состояния представлены выраженной астенией, бредом осуждения, обвинения, ипохондрическими идеями, иллюзорными расстройствами, вербальными галлюцинациями.

Галлюцинаторно-параноидные состояния близки к острому параноиду с бредом преследования, вербальными галлюцинациями, иллюзиями, ложными узнаваниями, отдельными явлениями психического автоматизма.

Маниакальные состояния сопровождаются выраженными астеническими расстройствами, проявляются непродуктивной манией, переоценка личности и материальных возможностей не носит абсурдного характера.

Транзиторный (преходящий) Корсаковский синдром
проявляется типичной симптоматикой, конфабуляции при этом
обыденного   содержания. В последующем память восстанавливается полностью.

Конфабулез внезапно возникает и столь же внезапно заканчивается. Помрачение сознания и фиксационная амнезия отсутствуют. Настроение повышенное, больные рассказывают о вымышленных подвигах, приключениях, невероятных событиях. После исчезновения конфабуля-торных расстройств отмечается полная критика к перенесенному болезненному состоянию.

Органический психосиндром. Тяжелые симптоматические психозы сопровождаются вторичными структурно-органическими повреждениями мозга. Органический психосиндром - состояние, характеризующееся интеллектуально-мнестическим снижением личности, ослаблением памяти, сообразительности, способности к адаптации. Однако era проявления не склонны к прогрессированию с течением времени могут даже несколько сглаживаться.

По особенностям эмоционально-волевых нарушений выделяют четыре варианта органического психосиндрома. Астенический вариант выражается стойкими астеническими расстройствами, снижением интеллектуальной продуктивности, легкими дизмнестическими нарушениями.

При эксплозивном варианте отмечается сочетание аффективной возбу-димости. раздражительности, взрывчатости агрессивности с нерезкими дизмнестическими расстройствами. Эйфорический вариант характеризуется благодушием, бестолковостью, резким снижением критики к своему состоянию, дизмнестическими расстройствами, повышением влечений, работоспособность значительно снижена. При апатическом_варианте безразличие к окружающему, резкое снижение круга интересов сочетается со значительными дизмнестическими расстройствами

Диагностика. Диагноз острого симптоматического психоза редко вызывает затруднения. Затяжные симптоматические психозы всегда требуют тщательной дифференциальной диагностики.

Основными дифференциально-диагностическими критериями являются:

1.  Острота и выраженность клинических проявлений основного
заболевания.

2.  Время возникновения психических расстройств - чаще на высоте развития основного заболевания или его обострения.

3.  Острота течения основного заболевания определяет ведущий синдром. Для остро текущих заболеваний характерны синдромы с помрачением сознания, при подостро и хронически текущем процессе развиваются аффективные, галлюцинаторно-бредовые и другие промежуточные синдромы.

4.  Психозу обязательно предшествует утяжеление астенических нарушений, сопровождающееся выраженным эмоционально-тревожным аффектом.

5.  Протекают психозы на выраженном астеническом фоне, имеют определенный "соматический колорит".

6.  Динамика психических расстройств находится в прямой зависи­мости от течения основного заболевания.

7.  При утяжелении основного заболевания усложнение психопато­логической картины психоза связано с появлением симптомов помраче­ния сознания (по делириозному или аментивному типу).

8.  Период реконвалесценции характеризуется длительной астенией.

9.  Негативная симптоматика проявляется симптомами истощения или интеллектуально-мнестическим снижением, то есть изменением личности по органическому типу.

Лечение симптоматических психозов комплексное. Включает
этиопатогенетическое лечение основного заболевания, массивную общеукрепляющую терапию и симптоматическое лечение психоза по синдромальному принципу с учетом выраженных астенических нарушений.

В заключение следует, что симптоматические психозы - это та область психических заболеваний, с которыми нередко встречаются врачи общесоматической сети, поэтому знание данной патологии обязательно для врача любой специальности.

 

Приложение 3

Психопатия

Психопатия - стойкая аномалия личности, характеризующаяся дисгармонией эмоционально-волевой сферы и своеобразным преимущественно аффективным мышлением.

Краткий исторический очерк. Описание неправильного поведения без признаков психоза содержится уже в трудах Пинеля (1809 г.).

В России понятие "психопатия" сформировалось в 80-90 годах XIX века, когда были введены суд присяжных и гласность судопроизводства.

В 1896 голу В. М. Бехтерев опубликовал первое специальное исследование о психопатических личностях на русском языке: "Психопатия (психонервная раздражительная слабость) и ее отношение к вменению".

Таким образом, лишь к концу XIX века сложились условия для выделения патологии личности из всей массы психических расстройств.

С. С. Корсаков в специальном разделе «Курса психиатрии» (1901 г.) выделил «прирожденные психопатические конституции», проявляющиеся в неуравновешенности душевного строя, в его дисгармонии и обусловливающиеся или наследственностью или факторами, влияющими на развитие мозга в период утробной жизни. Определенную роль могут играть внешние факторы (неправильное воспитание, алкоголизм, тяжелые соматические заболевания). С. С. Корсаков отмечал, что эти состояния длительные, находящиеся на границе между здоровьем и психической болезнью.

Е. Крепелин (1904г.) описал самостоятельную форму психиатрической патологии - психопатию.

Распространенность. Отмечается достаточно широкий диапазон колебаний распространенности психопатий от 0.7 до 31.1 на 1000 населения. Страдающие психопатиями составляют в стационаре около 5%, преобладают мужчины (2:1).

Критерии психопатии, разработанные П. Б. Ганнушкиным (1933г.):

1. Выраженность патологических особенностей характера до такой степени, когда нарушается адаптация личности к среде, нарушаются взаимоотношения с окружающими.

2.Тотальность психопатологических особенностей личности, когда патологическими являются не отдельные черты личности, а весь психический склад.

3.Относительная стабильность патологических особенностей личности, их малая обратимость.

Классификация. Со времени выделения клинического понятия пси-хопатии предпринимаются многочисленные попытки разделения на отдельные группы или формы.

Так, Е. Кречмер (1921 г.) свел все многообразие патологии личности к двум вариантам: шизоидам-астеникам и циклоидам-пикникам. В 1923 году Ф. Минковски включил в схему Кречмера группу эпилептоидов

К. Юнг (1924 г.) разделил личности также на две группы: экстраверты и интраверты.

В отечественной психиатрии наиболее теоретически стройной является классификация О. В. Кербикова (1961, 1962 годы).

Он выделил тормозных личностей, к которым относил астеников, психастеников, патологически замкнутых, затем возбудимых, истеричных, неустойчивых, мозаичных и сексуальных психопатов:

Все современные определения психопатий и их разделение на формы основано на основном ведущем расстройстве - патологическом изменении функционирования эмоционально-волевой сферы.

Как рабочую классификацию можно принять следующую модель:

1.Психопатии с преобладанием изменений в сфере мышления. К ним относятся шизоиды, психастеники, паранояльные.

2.Психопатии с преобладанием аффективных нарушений: возбуди мые эпилептоиды, циклоиды, истеричные.

3.Психопатии с преобладанием волевых нарушений: неустойчивые (безвольные) и с расстройствами влечений.

Клинические проявления

1. Психопатии с преобладанием изменений в сфере мышления

1. Шизоидный тип. Общая черта - аутизм. В трех-четырех-летнем возрасте проявляются уже отдельные черты. Предпочитают тихие, уединенные занятия. Отмечается ускоренное умственное развитие и некоторое отставание в двигательной сфере

Рано обнаруживается интерес к отвлеченному. Контакты с людьми сопряжены с чувством неловкости, напряжением. Характерна избира­тельная общительность. Следует особо отметить парадоксальность их внешнего облика и поведения. Наблюдается сочетание черт чрезмерной чувствительности и эмоциональной холодности. Выделяют два варианта шизоидов: сенситивные и экспансивные или стеничные.

2.  Психастенический тип. Основная черта - тревожно-мнительный характер. Детям свойственна выраженная застенчивость, склонность к тревожным опасениям, неуверенность в себе, боязливость, боязнь темноты, вера в хорошие и дурные приметы, наклонность к защитным ритуалам и заклинаниям. Наблюдаются постоянный самоанализ, пониженная самооценка, преувеличение собственных недостатков. Характерны двигательные навязчивости в виде тиков, функциональных гиперкинезов.

3.  Паранояльный тип. Самым типичным является склонность к образованию сверхценных идей. Суждения незрелы, прямолинейны. Отмечаются склонность к резонерству, повышенное самомнение, недо верчивость, легко переходящая в подозрительность. Они всегда довольны собой, неудачи их не смущают. В зависимости от тематики сверхценных идей различают: ревнивцев, изобретателей, кверулянтов, фантастов.

II . Психопатии с преобладанием аффективных нарушений

1.Возбудимый (эпилептоидный) тип. Основная черта -необыкновенно сильная эмоциональная возбудимость. У детей запреты вызывают бурные реакции протеста, со злобностью, агрессией. Характерны приступы гнева по незначительному поводу. Уже с младших классов - это "трудные дети".

2. Аффективный (циклоидный) тип. Основная черта - неустойчи вость настроения. Типична периодическая смена настроения. Характерны синтонность, общительность, эмоциональная лабильность. Выделяют варианты: прирожденные пессимисты-дистимики. "Мне всегда тяжело", я "не умею радоваться"; вечные оптимисты-гипертимики.

Истерический тип. Основная черта стремеление быть в центре внимания. "Жажда признания" проявляется уже в дошкольном возрасте. Поведение рассчитано на внешний эффект, характерна театральность в поведении. Постоянное желание "казаться больше, чем есть". Отмеча ется склонность к разным вегетативным и истерическим пароксизмам(спазмы, ощущения удушья при волнении, комок истерика в горле, тошнота, рвота, афония)

Как вариант выделяют псевдологов, склонных к патологическому фантазированию.

III . Психопатии с преобладанием волевых нарушений

1. Неустойчивый (безвольный) тип. Основная черта -душевная неустойчивость. Такие лица подобны мягкой глине: не имея собственных принципов, будучи слабовольными и слабохарактерными, они чрезвы чайно податливы чужим влияниям как плохим, так и хорошим.

Они беспорядочны, неаккуратны, ленивы, без больших интересом, без глубоких привязанностей. При этом они симпатичны, мягки лиричны, могут быть приятными собеседниками, любят компании, тяготятся одиночеством. Склонны "создавать себе кумиров", брать пример со своих более ярких приятелей. Легко вдохновляются, легко и остывают. Они внушаемы и самовнушаемы. Требуют постоянного контроля, без которого часто меняют работу, места жительства, попа дают в асоциальные компании, быстро спиваются

2. Перверзный тип. Основная черта - нарушения полового влечении (извращение его).

Динамика психопатий. Понятие динамики психопатий ввел в психи атрию П. Б. Ганнушкин. Он писал: "...хотя мы и противопоставляем психопатии, как стационарные состояния, психозам-процессам, однако, не надо забывать, что статика очень условна". П. Б. Ганнушкин подчеркивал, что динамику психопатий можно понимать широко и узко

В широком плане рассматриваются изменения склада личности и течение жизни под влиянием возрастных кризов. Такая динамика прослеживается и у психически полноценных людей. В то же время психопатические личности переживают эти критические периоды наибо лее бурно.

Особенно это касается подросткового (пубертатного) возраста, в котором возникает крайняя эмоциональная лабильность с неуправляе мостью поведения, аффективными вспышками, истерическими проявле ниями. В.-А. Гурьева, В. Я. Гиндикин (1980г.) рассматривают пубертат ный период как период кристаллизации, структурирования психопатий

Юношеский возраст характеризуется сохранением повышенной эффектности и появлением новых интересов, раздумьями над смыслом жизни, поисками собственного места в будущем. Эти проявления у психопатической личности зачастую принимают гротескный характер огульного бездумного отрицания общепризнанных авторитетов В климактерическом периоде зачастую психопатические черты вновь обостряются, смягчаясь в дальнейшем и замещаясь уже атерос-клеротическими аффективными расстройствами В ряде случаев отмечается депсихопатизация (В. Я. Семке, 1969г.).

Особое место в клинике психопатий имеют личностные ответы на психогенные и иные патогенные воздействия внешней среды. К специ­фическим для психопатической личности типам динамики относятся психопатические декомпенсации, реакции, развития.

Компенсация - отличается минимальными проявлениями психопати­ческих черт.

Декомпенсация - явное обострение всех основных патологических свойств личности.

Психопатические (патохарактерологические) реакции - это реакции в пределах ресурсов личности, возникает огрубение, утяжеление основных сторон характера. Возникают однозначные типу психопатии реакции. Неоднозначные возникают в особо сложной обстановке. Патологические развития. П. Б. Ганнушкин считал, что развитие слагается из ряда реакций, формирующих относительно стойкие изменения личности. Например, патологическое паранояльное развитие. Наиболее часты идеи ревности, сутяжничества, реформаторства, ипохондрические.

Дифференциальная диагностика. Чаще необходимо дифференцировать от психопатоподобных синдромов органического генеза и неврозов. Для психопатоподобных синдромов органического генеза характерны данные анамнеза (тяжелые, часто неоднократные травмы), неврологическая симптоматика, посттравматическая церебрастения или энцефалопатия, признаки психоорганического синдрома.

Для неврозов - связь с психогенной травмой, очерченное начало, субъективное чувство болезни, выраженные вегетативные расстройства.

Лечение. На первом месте стоит психотерапия, а точнее социальная психотерапия, направленная не только на психопата, но в основном на его окружение. Задачей является формирование правильных взаимоотношений в семье; школе, на производстве. Периодически применяется медикаментозное лечение. Профилактически - общеукрепляющая терапия и профессиональная ориентировка. Если для любого человека правильный выбор профессии очень важен, то для психопата это имеет решающее значение. Увлеченность работой, успехи являются лучшими средствами для компенсации психопатических черт характера. Полезно, исходя из личностных особенностей, подсказать "хобби", заинтересовать.

 

 

---

Дата добавления: 2021-02-10; просмотров: 40; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!