Профилактика ишемической болезни сердца
Профилактика ИБС состоит из двух уровней: первичная и вторичная профилактика. Первичная профилактика проводится лицам, не имеющим заболевания сердца, однако наличие у них факторов риска достоверно повышает вероятность развития заболевания. Поэтому основной целью первичной профилактики является устранение факторов риска ИБС. Вторичная профилактика проводится лицам, уже имеющим заболевание, поэтому основной целью вторичной профилактики является не только устранение факторов риска, но и адекватная терапия, направленная на предотвращение прогрессирования и обострения ИБС.
Первичная профилактика
Факторы риска ИБС делятся на две группы: немодифицируемые и модифицируемые. К немодифицируемым факторам относятся: возраст (45 лет и старше у мужчин, 55 лет и старше у женщин), мужской пол, семейная отягощенность по ИБС. На эти факторы риска мы не в состоянии воздействовать. К модифицируемым факторам относятся: курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, высокий уровень холестерина, абдоминальное ожирение. Именно на модифицируемые факторы риска должны быть направлены усилия врача по проведению первичной профилактики ИБС.
Гиперхолестеринемия
Связь между повышенным уровнем холестерина плазмы и атеросклерозом является причинно-следственной. Убедительно доказано, что снижение уровня холестерина плазмы приводит к снижению риска развития ИБС.
|
|
|
В настоящее время рекомендуется определять уровень общего ХС и ХС ЛПВП всем лицам, достигшим возраста 20 лет. Если уровень общего ХС оказывается приемлемым (менее 5,0 ммоль/л) и ХС ЛПВП составляет не менее 40 мг/дл (1,0 ммоль/л) у мужчин и 46 мг/дл (1,2 ммоль/л) у женщин, то никаких специальных профилактических мероприятий не требуется и последующие анализы целесообразно проводить с интервалом в 5 лет, поскольку с возрастом уровень ХС имеет тенденцию к постепенному повышению.
Если же показатели липидного обмена не соответствуют названным, то следует провести определение содержания общего ХС, ТГ и ХС ЛПВП и рассчитать уровень ХС ЛПНП.
Дальнейшая тактика зависит от рассчитанного уровня ХС ЛПНП и количества факторов риска ИБС. Если ХС ЛПНП не превышает 115 мг/дл (3,0 ммоль/л), то ограничиваются рекомендациями общего характера и активного вмешательства не предпринимают. Пациентам с уровнем холестерина в пределах 130- 160 мг/дл, имеющих не более одного фактора риска, показана диетотерапия с целью уменьшения ХС ЛПНП до нормы (130 мг/дл и менее).
Вопрос о назначении медикаментозной терапии рассматривается только при неэффективности диетической терапии. При наличии клинической картины ИБС медикаментозная гиполипидемическая терапия назначается сразу.
|
|
|
Если в течение 3 месяцев у пациентов с умеренным и низким риском мероприятия по изменению образа жизни (коррекция веса, прекращение курения, повышение физической активности, диета с ограничением насыщенных жиров) оказались недостаточны для достижения целевого уровня ЛПНП, необходимо назначать медикаментозную терапию.
Диета, направленная на снижение холестерина.
Избыточная масса тела, нарушения липидного обмена, как правило, тесно связаны с неправильными привычками и характером питания, поэтому их коррекция предполагает, прежде всего, комплекс диетических рекомендаций, в основе которого лежит принцип рационального питания. У лиц, не контролирующих каллораж своего пищевого рациона, увеличивающих потребление животных жиров, углеводов, в два-три раза чаще развивается избыточная масса тела. Наиболее распространенным подходом к снижению массы тела является назначение низкокалорийных, сбалансированных по основным пищевым веществам диет.
Принципы диетотерапии:
Ограничение калорийности питания, т.е. успешное уменьшение массы тела отмечается при условии соблюдения диеты - когда расход энергии за сутки больше количества калорий, полученных с пищей;
|
|
|
Уменьшение в рационе углеводов и жиров, особенно животного происхождения;
Последний прием высококалорийной пищи до 18.00;
Дробное питание (3-4 раза в день);
Голодание - неприемлемый метод лечения ожирения.
Питание необходимо распределять по калорийности суточного рациона приблизительно следующим образом: завтрак до работы - 30%, второй завтрак 20%, обед - 40%, ужин - 10%. Интервал между ужином и завтраком должен быть не более 10 часов.
Изменение калорийности пищевого рациона должно сводиться к снижению потребности углеводов и животных жиров. Суточную калорийность следует ограничить 1800-2000 ккал. Лицам с клиническими формами ожирения (индекс массы тела 29,0 и выше) необходимо более значительное снижение калорийности до 1200-1800 ккал в сутки с назначением одного-двух разгрузочных дней (мясных, творожных, яблочных) в неделю. В эти дни следует питаться дробно пять-шесть раз.
Больным с повышенным уровнем холестерина его фракций и у лиц с риском его повышения (тучных, с нарушением обмена, наследственной предрасположенностью) рационализацию питания следует дополнить следующими рекомендациями:
Не употреблять более трех яичных желтков в неделю, включая желтки, используемые для приготовления пищи;
|
|
|
Ограничить потребление субпродуктов (печень, почки), икры, креветок; всех видов колбас, жирных окороков, сливочного и топленого масла, жирных сортов молока и молочных продуктов;
Глубокое прожаривание пищи на животных жирах заменить тушением, варкой, приготовлением на пару, в духовке; пред приготовлением срезать видимый жир с кусков мяса, а с птицы удалить кожу;
Отдать предпочтение рыбным блюдам, продуктам моря, овощам и фруктам;
Использовать обезжиренные сорта молочных продуктов, пищевые блюда готовить на растительных маслах.
Если соблюдение диеты в течение трех-шести месяцев не приводит к снижению уровня общего ХС в крови, рекомендуется лекарственная терапия.
Медикаментозная терапия
К медикаментозным средствам, влияющим на липидный обмен относятся:
Ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы (статины);
Ингибиторы абсорбции холестерина в кишечнике (эзетимиб);
Секвестранты желчных кислот (ионно-обменные смолы);
Производные фиброевой кислоты (фибраты);
Никотиновая кислота и ее пролонгированные формы;
Омега-3 - полиненасыщенные жирные кислоты.
Пищевые волокна - Мукофальк.
Основной задачей лечения является снижение уровня ХС ЛПНП с целью уменьшения риска возникновения ИБС (первичная профилактика) или ее осложнений (вторичная профилактика)
Статины. Статины являются наиболее эффективной группой холестеринопонижающих препаратов, радикально изменившие подход к профилактике ИБС и ее осложнений. Гиполипидемический эффект статинов обусловлен угнетением активности ключевого фермента синтеза ХС - ГМК-КоА-редуктазы. В результате развивающегося дефицита ХС в клетках печени повышается активность рецепторов гепатоцитов, которые осуществляют захват из крови циркулирующих ЛПНП, а также (в меньшей степени) ЛПОНП и ТГ. Это приводит к значительному уменьшению концентрации в крови ЛПНП и ХС, а также к умеренному снижению содержания ЛПОНП и ТГ. Наряду с выраженным гиполипидемическим действием, статины обладают плейотропным (дополнительным) нелипидным эффектом. В частности, они подавляют пролиферацию клеток интимы в ответ на повреждение эндотелия различными агентами, что уменьшает воспалительный процесс в сосудистой стенке, а также уменьшает агрегацию тромбоцитов.
Ингибиторы абсорбции ХС в кишечнике. Эзетимиб относится к новому классу гиполнпндемических средств, блокирующих абсорбцию ХС в эпителии тонкого кишечника, что в итоге вызывает снижение содержания ХС в гепатоцитах и повышает число рецепторов к ХС ЛПНП на поверхности их клеточных мембран. Эзетимиб не влияет на абсорбцию жирных кислот, триглицеридов и жирорастворимых витаминов. Наиболее эффективна в достижении целевого гиполипидемического эффекта комбинация статинов с эзетимибом, при этом статины могут использоваться в средних дозах.
Секвестранты желчных кислот. Секвестранты (сорбенты) желчных кислот (СЖК) холестирамин и колестипол применяются более 30 лет и представляют собой анионообменные смолы (полимеры), не растворимые в воде и не всасывающиеся в кишечнике. Основной механизм действия СЖК заключается в связывании ХС и желчных кислот, которые синтезируются из ХС в печени. Около 97% желчных кислот реабсорбируются из просвета кишечника и по системе портальной вены попадают в печень, а затем вновь выделяются с желчью. Этот процесс называется энтерогепатической циркуляцией. СЖК «разрывают» энтерогепатическую циркуляцию кислот, что приводит к дополнительному их образованию и к обеднению печени холестерином. Следствием этого является компенсаторное повышение активности рецепторов, захватывающих ЛПНП, и понижение уровня ХС в крови.
Никотиновая кислота. Никотиновая кислота (НК) относится к витаминам группы В. Гиполипидемический эффект НК проявляется в дозах, значительно превышающих потребность в ней как в витамине. Механизм действия НК заключается в угнетении синтеза в печени ЛПОНП, а также в уменьшении высвобождения из адипоцитов свободных жирных кислот, из которых синтезируются ЛПОНП. В результате вторично происходит уменьшение образования ЛПНП. Существенной особенностью НК является ее способность повышать уровень ХС ЛПВП на 15-30%, что связано с уменьшением катаболизма ЛПВП и основного апопротеида, входящего в их состав - апоА-1. Важной стороной действия никотиновой кислоты является ее способность существенно снижать уровень триглицеридов (на 20-30%). Пролонгированная форма никотиновой кислоты для приема внутрь - эндурацин по 0,5 г, назначаемый 3 раза в сутки.
Производные фиброевой кислоты. Механизм действия фибратов достаточно сложен и не до конца выяснен. Они усиливают катаболизм ЛПОНП благодаря повышению активности липопротеидлипазы. Угнетается также синтез ЛПНП и усиливается выведение ХС с желчью. Кроме того, фибраты понижают уровень свободных жирных кислот в плазме крови. Наиболее популярными являются: клофибрат (липанор), фенофибрат.
Курение
Наиболее распространенным фактором риска среди трудоспособного населения, особенно среди мужчин, является курение. По данным ВОЗ, у курящих чаще развиваются сердечнососудистые, онкологические и бронхолегочные заболевания. Выраженность патологии связана не только с самим фактом курения, но и с его интенсивностью. По мнению экспертов ВОЗ, нет «неопасных» видов табачных изделий, так как спектр вредных веществ в табачном дыме настолько широк, что меры по уменьшению одного-двух из них (например, с помощью специальных фильтров) в целом не снижают опасность курения.
Привычка к курению - сложная психосоматическая зависимость. Врач должен терпеливо, но настойчиво ставить акцент на поиск «альтернативной» замены курения в каждом конкретном случае. Нужно создать у курильщика положительную мотивацию к отказу от этой привычки и убедить его, что всегда предпочтительнее одномоментный отказ от курения. Иногда приходится прибегать к седативной и другой симптоматической терапии, а в случаях физиологической зависимости - к специфическому медикаментозному лечению.
Лекарственная терапия позволяет снять симптомы никотиновой абстиненции путем введения в организм веществ, которые по действию на организм сходны с никотином, но лишены его вредных свойств (лобелин, цитизин), или никотина (жевательная резинка «никоретте», пластыри, пластинки).
В последние годы методом выбора при лечении табакокурения является рефлексотерапия, которая оказывается весьма эффективной не только в отношении непосредственного отказа от курения, но и для профилактики возврата к курению, что часто наблюдается при краткосрочных методах лечения.
Большинство курильщиков свое нежелание бросить курить объясняют тем, что опасаются прибавить в весе. Действительно, отказ от курения, постепенная ликвидация симптомов хронической табачной интоксикации сопровождается улучшением вкусовой чувствительности, аппетита, нормализацией секреции пищеварительных желез, что в целом приводит к увеличению приема пищи и, следовательно, прибавке массы тела. В этих случаях больному необходимо дать советы по рациональному питанию, чтобы избежать этого негативного эффекта. У ряда курильщиков, особенно с большим стажем, в первое время после прекращения курения усиливается кашель с отделением мокроты. Нужно объяснить пациенту, что это естественный процесс и для его облегчения назначить отхаркивающие средства и щелочное питье.
Физическая активность
Доказано, что физически активный досуг предупреждает последствия малоподвижного образа жизни (развитие ожирения, артериальной гипертензии, заболеваний сердечно-сосудистой системы, обменных нарушений). Физическая активность должна сопровождаться положительными психо-эмоциональными Установками и не иметь оттенка бремени. Перед началом самостоятельных занятий необходимо провести медицинское обследование в зависимости от возраста человека:
До 30 лет достаточно обычного врачебного осмотра;
От 30 до 40 лет к осмотру необходимо добавить снятие ЭКГ;
Старше 40 лет рекомендуется снятие ЭКГ с физической нагрузкой.
Лицам старше 40 лет физическую нагрузку рекомендуется начинать с дозированной ходьбы, постепенно увеличивая темп и дистанцию. Лицам с ожирением необходимы аэробные физические нагрузки - бег, плавание, лыжные прогулки, езда на велосипеде. Однако, наиболее приемлемым видом физической активности следует считать ходьбу, которая должна быть регулярной, умеренной интенсивности, ежедневной. Следует начинать с 20-30 мин в день, постепенно увеличивая продолжительность занятий до 50-60 мин, с включением коротких (10-15 мин) эпизодов быстрой ходьбы. Назначается также быстрая ходьба в течение 30 мин (скорость - 4,5 км/час) не менее 3 раз в неделю. Кратковременные нагрузки (короткие тренировки) обеспечивают расход гликогена, а длительные запасов жира. Эффективность физической нагрузки в отношении массы тела возрастает по мере увеличения продолжительности ходьбы в течение дня.
Необходим самоконтроль нагрузки: она не должна приводить к учащению пульса выше возрастного предела, который определяется как «180 - возраст в годах». Появление одышки служит сигналом для уменьшения ее интенсивности. Тренирующий эффект нагрузки проявляется в снижении частоты пульса в покое, сокращении времени восстановления пульса после стандартной нагрузки (например, 20 приседаний). Ухудшение самочувствия (сна, аппетита, работоспособности, появление неприятных ощущений) требует снижения нагрузок.
Вторичная профилактика
Вторичная медикаментозная профилактика проводится в сочетании с максимально возможным количеством немедикаментозных препаратов (первичная профилактика). Выделены группы препаратов, доказано снижающих риск внезапной смерти и коронарных событий у больных ИБС при длительном применении:
Гиполипидемические препараты;
Антитромбоцитарные препараты;
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ);
Бета-адреноблокаторы (БАБ);-жирные кислоты.
Гиполипидемические препараты
Можно с уверенностью констатировать, что конец XX века в медицине завершился крупнейшим успехом в борьбе с атеросклерозом, о чем свидетельствуют результаты по вторичной профилактике ИБС статинами. Статины следует назначать всем больным, относящимся к приоритетной группе с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза (смотри первичную профилактику).
Антитромботические препараты
Тесная взаимосвязь процессов атерогенеза и тромбообразования делает патогенетически оправданным проведение долговременной антитромбоцитарной
терапии с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Активно используют ограниченный перечень антитромбоцитарных средств:
Ацетилсалициловая кислота (АСК) - неселективный ингибитор циклооксигеназы;
Клопидогрель и тиклопидин - блокаторы АДФ-рецепторов:
Абциксимаб и эптифибатид - антагонисты Ilb/IIIa гликопротеиновых рецепторов.
Многочисленные исследования показали, что назначение АСК позволило достоверно снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений у больных с различными формами ИБС. Помимо непосредственно самой АСК, широкое распространение в практике имеют кишечно-растворимые формы, имеющие более хорошую переносимость и меньшую частоту побочных эффектов.
Показаниями к применению АСК с целью вторичной профилактики ИБС являются: острый коронарный синдром (ОКС); вторичная профилактика ИМ при стенокардии и безболевой форме ИБС, при ИМ в анамнезе; профилактика тромбоза и реоклюзии после аортокоронарного шунтирования (АКШ); профилактика тромбоэмболий, сердечно-сосудистой смертности при хронической форме мерцательной аритмии. Рекомендуемая ежедневная доза АСК при ИБС составляет от 75 до 325 мг в сутки. В дозах свыше 325 мг/сут АСК тормозит продукцию эндотелием антиагреганта и вазодилататора простациклина, что служит дополнительным основанием к использованию более низких доз лекарства (75-150 мг/сут) в качестве антитромбоцитарного средства при длительном применении.
Тиклопидин редко применяется для длительного лечения больных с ИБС в связи с возможными побочными явлениями в виде нейтропении, панцитопении и повышения содержания ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП. Показанием к его применению у больных с ИБС являются состояния после операции АКШ в виде коротких (до 1-2 мес.) курсов антитромбоцитарной терапии.
Клопидогрель назначают больным с ИБС группы высокого риска - при наличии ИМ и/или инсульта в анамнезе, с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, с СД (польза больше, чем при приеме АСК); для профилактики тромбоза и реоклюзии после АКШ, 4KB; при ОКС без подъема ST; при непереносимости или неэффективности (резистентности) АСК. Сочетанная терапия клопидогрелом (плагрил) и АСК показана у отдельных больных очень высокого риска в течение 1 года после острого нарушения коронарного кровообращения или эндоваскулярного вмешательства. Рекомендуемые дозы: 75 мг/сут (1 таблетка) вне зависимости от приема пищи; при ОКС первая доза лекарства составляет 300 (4 таблетки) внутрь однократно (нагрузочная доза, если До этого пациент не принимал клопидогрел), далее ежедневная поддерживающая доза - 75 мг/сут (1 таблетка) на протяжении 1-9 мес. Абциксимаб у больных с ИБС назначают для профилактики тромбозов и реоклюзии в связи с проведением 4KB (в том числе с установкой стента), у пациент°в ОКС (с подъемом и без подъема сегмента ST), а также у пациентов из группы высокого риска.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)
За последние 30 лет крупные клинические испытания ИАПФ продемонстрировали, что данные препараты обладают важными ангио- и кардиопротективными свойствами. На сегодняшний день доказано, что активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы тесно связана с процессами прогрессирования атеросклероза, а повышение ангиотензина II ускоряет атерогенез за счет повышения захвата и окисления ЛПНП макрофагами и эндотелиальными клетками, сосудистого воспаления с активацией провоспалительных цитокинов, молекул адгезии, моноцитов и макрофагов, повышения тромбообразования и пр. Это является важным аргументом в пользу применения ИАПФ при ИБС. Абсолютные показания для назначения ИАПФ при ИБС (отсутствие назначения ИАПФ у этих больных ведет к плохому прогнозу):
Перенесенный ИМ при наличии высокого риска (с элевацией сегмента ST, передний и повторный ИМ);
Дисфункция левого желудочка (фракция выброса менее 40%);
Хроническая сердечная недостаточность.
К другим показаниям назначения ИАПФ относятся: стабильная ИБС, ИМ, выраженный атеросклероз коронарных артерий (по данным коронарографии).
Всем больным со стабильной ИБС согласно рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов наряду с применением АСК 75150 мг или клопидогрела (плагрил) 75 мг, статинов и бета-блокаторов (после перенесенного ИМ) в качестве базисной терапии рекомендуется присоединять периндоприл в дозе 10 мг/сут, либо рамиприл в дозе 10 мг/сут в 1-2 приема.
Бета-адреноблокаторы (БАБ)
БАБ являются на сегодняшний день препаратами первого ряда в лечении больных с ИБС. Это обусловлено как высокой антиангинальной эффективностью препаратов этой группы, так и доказанной пользой назначения БАБ с целью вторичной профилактики осложнений - повторного ИМ и внезапной смерти.
Длительная терапия БАБ уменьшает риск повторного ИМ, внезапной смерти и общую смертность. В настоящее время, очевидно, что предпочтение следует отдавать селективным БАБ (они реже, чем неселективные, дают побочные действия и имеют меньше противопоказаний). Такие данные были получены при использовании метопролола, бисопролола (корбис), небиволола, карведилола. Поэтому только эти бета-блокаторы рекомендуют назначать больным, перенесшим ИМ.
Однако не все препараты из группы БАБ одинаково эффективны в отношении вторичной профилактики ИБС, так как различаются по целому ряду свойств. Протективное действие БАБ при ИБС доказано для препаратов без собственной симпатомиметической активности и преимущественно для липофильных БАБ (метопролол, карведилол). Возможным объяснением преимуществ липофильных БАБ по влиянию на частоту внезапной смерти является опосредованное через воздействие на центральную нервную систему снижение симпатических, повышение вагусных влияний на сердце и связанное с этим уменьшение риска фибрилляции желудочков.
Единственным БАБ, для которого доказано наличие антиатеросклеротического эффекта, является метопролол CR/XL. Важнейшим критерием достижения адекватной суточной дозы БАБ является урежение частоты сердечных сокращений в покое до 55-60 уд/мин. Установлено, что риск развития повторного ИМ и смерти возрастает параллельно увеличению ЧСС, а адекватное урежение пульса способствует улучшению прогноза.
Следует учитывать, что у больных ИБС, перенесших ИМ и имеющих фракцию выброса менее 40%, назначая БАБ, следует отдавать предпочтение препаратам с вазодилатирующими свойствами (небиволол, карведилол).-жирные кислоты
Показанием к применению полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) является перенесенный ИМ с целью улучшения прогноза (рекомендации Рабочей группы Европейского общества кардиологов по лечению острого ИМ с подъемом сегмента ST). Эффект вторичной профилактики ПНЖК у больных с ИБС сопоставим с влиянием на смертность статинов или ИАПФ. Анализ смертности от отдельных причин выявил, что снижение риска первичной конечной точки было обусловлено главным образом уменьшением риска внезапной смерти на 45%. Этот защитный эффект зависит от уникальной способности данного класса ПНЖК вызывать стабилизацию электрической активности кардиомиоцитов, уменьшая их склонность к развитию желудочковых аритмий и риск остановки сердца.
Режим лечения ПНЖК - 1 г/сут (1 капсула). Лечение ПНЖК сочетается со всеми медикаментозными и немедикаментозными методами лечения больных, перенесших ИМ, и, более того, обладает аддитивным эффектом. Соотношение благоприятных эффектов и практически отсутствие риска применения ПНЖК, несомненно, свидетельствует в пользу включения препарата Омакор в стандарт лечения больных, перенесших ИМ.
Пищевые волокна (псилиум)
Мукофальк - уникальный по составу пищевых волокон пребиотический лекарственный препарат, который состоит из оболочки семян подорожника овального (Plantago ovata), известных также как псиллиум (psyllium).
Из всех видов растительных объем-формирующих растворимых волокон семена Plantago ovata обладают наибольшей способностью абсорбировать воду. Гидрофильные пищевые волокна оболочки семян Plantago ovata не расщепляются ферментами тонкой кишки, достигая толстой кишки в неизмененном виде, где и оказывают свое действие.
Псиллиум состоит в основном из углеводов (> 90%) и, кроме того, содержит небольшое количество растительных белков (3-4%), минеральных и иных компонентов (3-4%). На 85% псиллиум состоит из растворимых пищевых волокон, таких как камеди (гумми), слизи, часть гемицеллюлозы. Основной действующий
компонент - слизеподобный гидроколлоид, представляющий собой арабиноксилан, обладающий крайне высоким показателем набухаемости и водоудержания.
Выделены три основные фракции оболочки семян Plantago ovata, отвечающие практически за весь углеводный состав и составляющие около 90% всей массы псиллиума:
Фракция А (15-20%) - нерастворимая в щелочной среде и неферментируемая бактериями фракция является своего рода балластным веществом, которое нормализует моторику кишечника, а также влияет на осмотическое давление, привлекая жидкость в просвете кишки и формируя объем кишечного содержимого.
Фракция В (55%) - гель-формирующая (высокоразветвленный арабиноксилан, состоящий из остова, образованного ксилозой, с арабинозо- и ксилозо-содержащими боковыми цепями). Отвечает за послабляющее действие препарата, увеличивая объем содержимого кишечника (за счет связывания воды), обеспечивая размягчение стула, физиологическую смазку стенки кишечника и скольжения каловых масс, обеспечивает гиполипидемический эффект, связывая желчные кислоты и повышая их экскрецию с калом, оказывает закрепляющее действие при диарее, адсорбируя экзо- и эндотоксины, трансформируя жидкое содержимое кишечника в более вязкую массу и увеличивая в таких случаях время транзита по кишечнику.
Фракция С (15%) - быстроферментируемая фракция, замедляет постпрандиальную эвакуацию из желудка и обладает выраженными пребиотическими свойствами. Происходит стимуляция роста бифидо- и лактобактерий и образование короткоцепочечных жирных кислот, являющихся основным источником энергии для эпителия толстой кишки.
Именно комбинацией различных механизмов действия фракций псиллиума и обусловлена уникальность терапевтических эффектов Мукофалька.
Мукофальк выпускается в форме гранул для приготовления суспензии и состоит в основном из эпидермиса, где концентрируется до 70% слизеподобных веществ.
Предполагается, что препараты на основе оболочки семян подорожника овального по механизму действия относятся к секвестратам желчных кислот. В тонкой кишке растворимые объем-формирующие агенты связывают желчные кислоты. При связывании достаточно большого количества желчных кислот снижается их реабсорбция в терминальном отделе подвздошной кишки и увеличивается их экскреция с калом, что в свою очередь приводит к снижению уровня холестерина в крови. Потеря желчных кислот активизирует внутриклеточную 7-а гидроксилазу холестерина, что приводит к повышенному образованию желчных кислот из холестерина и уменьшению его запасов внутри клеток (24). Как следствие, повышается активность рецепторов ЛПНП на поверхности клеток и увеличивается экстракция ЛПНП - холестерина из крови, что приводит к снижению уровня холестерина в плазме крови. Растворимые объем-формирующие вещества расщепляются кишечной микрофлорой на коротко цепочечные жирные кислоты, ингибирующие ГМГ-КоА-редуктазу, что снижает новый синтез холестерина. Уменьшается также и всасывание холестерина из кишечника. Следует отметить, что ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы могут использоваться одновременно с Мукофальком для повышения эффективности гиполипидемического действия, поскольку все они имеют различные механизмы действия.
В одном из исследований, Anderson J. W., 26 мужчин, с легкой или умеренной гиперлипидемией, получали препарат на основе оболочки семян Plantago ovata 3 раза в день (суточная доза псиллиума составляла 10 грамм). На фоне приема Мукофалька было отмечено снижение уровня общего холестерина в среднем на 14,8%, а уровня ЛПНП - на 20,2%. Соотношение ЛПНП/ЛПВП улучшилось в среднем на 14,8% по сравнению с исходными значениями. Гиполипидемическое действие псиллиума выражено в большей степени при приеме во время еды, чем при употреблении в перерыве между приемами пищи (25). Доказано, что прием псиллиума приводит к снижению дозы ионообменных препаратов. Так, в исследовании с участием 121 пациента с умеренной гиперхолестеринемией было показано, что прием 2,5 г оболочки семян Plantago ovata и 2,5 г ионообменного препарата (колестипол) был так же эффективен, как и прием 5 г ионообменного препарата. Комбинированная терапия достоверно улучшала переносимость и уменьшала побочные эффекты (22). Ранние исследования 90-х годов (18) показали, что волокна подорожника овального улучшают гликемический и липидный профиль у людей с диабетом типа 2 и дает возможность уменьшить требуемую дозу гиполипидемических препаратов, снижая, таким образом, риск возможных побочных эффектов. Многие исследования показывают умеренное снижение уровня сахара в крови после употребления псиллиума Отмечено влияние препарата Мукофальк на эффект снижения массы тела й показатели жирового обмена у пациентов с метаболическим синдромом (5). 0 исследовании участвовало 20 человек в возрасте 25-69 лет. Полученные данные показывают, что включение в терапию пациентов с ожирением препарата Мукофальк улучшает эффект снижения избыточной массы тела - таблица 9 (увеличивается по сравнению с контролем процент пациентов с хорошим результатом похудения - снижение ИМТ в ходе терапии более чем на 10%).
Механизм улучшения эффекта снижения массы тела предположительно может быть связан с наличием у препарата Мукофальк свойств диетического модификатора. При приеме препарата перед основными приемами пищи, он, возможно, увеличивает время пребывания пищи в желудке, объем пищи и тем самым снижает калорийность питания, необходимого для поддержания пищевого комфорта. Возможно, что на фоне приема препарата Мукофальк перед едой благодаря ускорению времени насыщения улучшается соблюдение пациентами предписанной им диеты.
Также отмечена эффективность терапии с включением препарата Мукофальк в зависимости от наличия или отсутствия в схеме лечения пациентов МС статинов
Снижение уровня холестерина и b-липопротеидов у больных получавших только Мукофальк в исследуемой группе достоверно не отличалось от изменения этих показателей в группе больных, получавших Мукофальк в комплексе со статинами, что может свидетельствовать о том, что препарат Мукофальк и в режиме монотерапии эффективно снижает уровень холестерина и b-липопротеидов в крови. Комбинированная гиполипидемическая терапия с использованием псиллиума и статинов позволяет избежать необходимости повышения дозы статинов (14).
В исследовании Moreyra, M.D., Alan С. (2005 г.) показано сравнение гиполипидемического действия комбинации гидрофильных волокон из оболочки семян подорожника, малых доз статинов с двойной дозой статинов. Полученные результаты свидетельствуют, что комбинированная терапия (10 мг симвастатина +15 г псиллиума) позволяет достичь такого же эффекта в снижении уровня ХС ЛПНП и АроВ, как и лечение двойной дозой симвастатина. Эти данные соответствуют мнению экспертов Национальной образовательной программы по холестерину ATP III NCEP, рекомендующих увеличить дозу пищевых гидрофильных волокон в рационе больных ИБС для нормализации уровня ХС ЛПНП. В ходе исследования комбинированная терапия статином и псиллиумом или монотерапия статином не влияли на уровень триглицеридов (ТГ). Снижение концентрации ТГ к 8-й неделе терапии было более выраженным у пациентов 1-й группы (10 мг симвастатина + плацебо), что свидетельствует о большей их приверженности к соблюдению норм рационального питания.
Выбор препарата, содержащего гидрофильные пищевые волокна, обусловлен результатами систематического анализа, рассматривавшего влияние их на профилактику развития ИБС. Снижение коронарной смертности было более выраженным при приеме пищевых гидрофильных волокон по сравнению с гидрофобными волокнами. Гидрофильные волокна из внешней оболочки семян подорожника безопасны, хорошо переносятся. Таким образом, прием псиллиума (Мукофальк) может быть показан для достижения целевых уровней ХС ЛПНП на фоне лечения низкими дозами статинов. Комбинированная гиполипидемическая терапия с использованием псиллиума позволяет избежать необходимости повышения дозы статинов.
Эпикриз
Ф.И.О. Анна Михайловна
Возраст: 77 лет (10.07.1934г.)
Диагноз: ИБС. Стенокардия покоя. Стеноз аортального клапана. СН 111. НК 2А ст. ГБ 3 степень, 4 группа риска. Гиперхолестеринемия. Гиперурикемия. Ангиосклероз сетчатки.
Анамнез заболевания. Считает себя больной с 1984 года, когда впервые появились давящие, сжимающие боли за грудиной при физической нагрузке. Кроме того нарастала одышка, которая стала появляться при лёгкой физической нагрузке. Сила и интенсивность болей и одышки увеличивалась постепенно. Отмечала наличие отёков на нижних конечностях. Пациентка принимала Дигоксин, Панангин, Тромбоас. Ухудшение состояния связывает с тем, что пропустила очередной цикл приёма Панангина. Последний приступ - 3 ноября, когда возникли боли за грудиной в покое, давящего, сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью до 30-40 минут, ничем не купировались, мешали спать в горизонтальном положении (вынужденное положение полусидя, чувство страха при засыпании). По истечении 4-х дней была госпитализирована в клинику. За время нахождения в стационаре отмечает улучшение состояния: одышка уменьшилась, боль купирована, остался дискомфорт в области сердца, отёки сошли.
Данные диагностирования:
ЭХО-КГ Заключение: ФП.
Умеренно расширена полость ЛП. Стенки ЛЖ симметрично утолщены. Аорта не расширена, стенки утолщены, кальциноз Аортального кольца и полулуний, критический стеноз аорты. Ствол легочной артерии расширен.
ЭКГ: Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. ГЛЖ. Нарушения процесса реполяризации в области переднебоковой стенки ЛЖ. Фиброзные изменения переднее-перегородочной области ЛЖ.
Шприцевая проба.
Повышено парциальное давление СО2,
снижено парциальное давление О2.
Биохимический анализ крови: повышена мочевая кислота и холестерин. (Мочевая кислота 456 мкмоль\л (140-340), Холестерин 6,1 ммоль/л (3,4-5,2)).
Проведено лечение: режим общий, целипролол, ланатосид, периндоприл, сустак, липостабил, верошпирон, токоферола ацетат, валемидин, супрадин. Состояние больной улучшилось: боль за грудиной купированы, выраженность одышки уменьшилась - ходьба на 100-150 метров без остановок для отдыха.
На данный момент: выписывается из стационара с соответствующими рекомендациями.
Рекомендации: диета: высококалорийное дробное питание, уменьшение в рационе углеводов и жиров животного происхождения, адекватная физическая активность (ходьба, самообслуживание, прогулки на свежем воздухе), контроль артериального давления. Медикаментозное лечение продолжать (целипролол, ланатосид, периндоприл, сустак, липостабил, верошпирон, токоферола ацетат, валемидин, супрадин), точно выполнять последовательность и дозировки приема лекарств.
Дневник курации
- 21.11.11. Анна Михайловна
| Дата | Дневник | Назначения |
| 14.11.11 | Жалобы: на общую слабость, головокружение, сильные боли за грудиной и в левой половине грудной клетки давящего, сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку, усиливающиеся при ходьбе, физической нагрузке, одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке. PS = 88 уд. в мин, ритмичный. Ад = 110/80 Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тоны сердца приглушены. Систолический шум во II межреберье справа. Дыхание жесткое. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Физиологические отправления в норме. Терапия по лечебным назначениям. | Режим общий. Исследования: ЭхоКГ, сонограмма почек. Консультация офтальмолога. Лекарственная терапия: Rp.: Tab. Celiprololi 0,1 N.100 D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки натощак или через 2 часа после еды 1 раз в день. Rp.: Tab. Lanatoside C 0,25 N.30 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке утром Rp.: Tab. Perindoprili 0,002 N.30 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке утром. Rp.: Тab. «Sustac» 0.0026 N. 25 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке утром и в обед. Rp.: «Lipostabil - forte» N.50 in capsullis D.S. Принимать внутрь 3 раза в день по 2 капсулы перед едой. Rp.: Tab. Verospironi 0,025 N.20 D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки утром. Rp.: Sol. Tocopheroli acetatis 30% 50 ml. D.S. Принимать внутрь по 2 капли 1 раз в день. Rp.: «Valemidin» 50ml. D.S. Принимать внутрь за 30 минут до еды по 30 капель, разводя в 100 мл воды, в течение 15 дней. Rp.: Tab. «Supradyn» N. 30 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день. |
| 15.11.11 | Жалобы: на слабость, головокружение, боли за грудиной и в левой половине грудной клетки давящего, сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку, усиливающиеся при ходьбе, физической нагрузке, одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке. PS = 80 уд. в мин, ритмичный. Ад = 110/60 Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тоны сердца приглушены. Систолический шум во II межреберье справа. Дыхание жесткое. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Физиологические отправления в норме. Терапия по лечебным назначениям. | Режим общий. Исследования: ЭКГ Лекарственная терапия: Rp.: Tab. Celiprololi 0,1 N.100 D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки натощак или через 2 часа после еды 1 раз в день. Rp.: Tab. Lanatoside C 0,25 N.30 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке утром Rp.: Tab. Perindoprili 0,002 N.30 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке утром. Rp.: Тab. «Sustac» 0.0026 N. 25 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке утром и в обед. Rp.: «Lipostabil - forte» N.50 in capsullis D.S. Принимать внутрь 3 раза в день по 2 капсулы перед едой. Rp.: Tab. Verospironi 0,025 N.20 D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки утром. Rp.: Sol. Tocopheroli acetatis 30% 50 ml. D.S. Принимать внутрь по 2 капли 1 раз в день. Rp.: «Valemidin» 50ml. D.S. Принимать внутрь за 30 минут до еды по 30 капель, разводя в 100 мл воды, в течение 15 дней. Rp.: Tab. «Supradyn» N. 30 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день. |
| 16.11.11 | Жалобы: на слабость, головокружение, одышку смешанного характера, боли за грудиной. PS = 92 уд. в мин, ритмичный. Ад = 150/80 Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тоны сердца приглушены. Систолический шум во II межреберье справа. Дыхание жесткое. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Физиологические отправления в норме. Терапия по лечебным назначениям. | Режим общий. Лекарственная терапия: Rp.: Tab. Celiprololi 0,1 N.100 D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки натощак или через 2 часа после еды 1 раз в день. Rp.: Tab. Lanatoside C 0,25 N.30 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке утром Rp.: Tab. Perindoprili 0,002 N.30 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке утром. Rp.: Тab. «Sustac» 0.0026 N. 25 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке утром и в обед. Rp.: «Lipostabil - forte» N.50 in capsullis D.S. Принимать внутрь 3 раза в день по 2 капсулы перед едой. Rp.: Tab. Verospironi 0,025 N.20 D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки утром. Rp.: Sol. Tocopheroli acetatis 30% 50 ml. D.S. Принимать внутрь по 2 капли 1 раз в день. Rp.: «Valemidin» 50ml. D.S. Принимать внутрь за 30 минут до еды по 30 капель, разводя в 100 мл воды, в течение 15 дней. Rp.: Tab. «Supradyn» N. 30 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день. |
| 17.11.11 | Жалобы: на слабость, головокружение, одышку смешанного характера, дискомфорт за грудиной. PS = 68 уд. в мин. Ад = 160/90 Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тоны сердца приглушены. Систолический шум во II межреберье справа. Дыхание жесткое. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Физиологические отправления в норме. Терапия по лечебным назначениям. | Режим общий. Исследования: ЭКГ Лекарственная терапия: Rp.: Tab. Celiprololi 0,1 N.100 D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки натощак или через 2 часа после еды 1 раз в день. Rp.: Tab. Lanatoside C 0,25 N.30 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке утром Rp.: Tab. Perindoprili 0,002 N.30 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке утром. Rp.: Тab. «Sustac» 0.0026 N. 25 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке утром и в обед. Rp.: «Lipostabil - forte» N.50 in capsullis D.S. Принимать внутрь 3 раза в день по 2 капсулы перед едой. Rp.: Tab. Verospironi 0,025 N.20 D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки утром. Rp.: Sol. Tocopheroli acetatis 30% 50 ml. D.S. Принимать внутрь по 2 капли 1 раз в день. Rp.: «Valemidin» 50ml. D.S. Принимать внутрь за 30 минут до еды по 30 капель, разводя в 100 мл воды, в течение 15 дней. Rp.: Tab. «Supradyn» N. 30 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день. |
| 18.11.11 | Жалобы: на слабость, головокружение, одышку смешанного характера, дискомфорт за грудиной. PS = 80 уд. в мин Ад = 135/90 Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тоны сердца приглушены. Систолический шум во II межреберье справа. Дыхание жесткое. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Физиологические отправления в норме. Терапия по лечебным назначениям. | Режим общий. Лекарственная терапия: Rp.: Tab. Celiprololi 0,1 N.100 D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки натощак или через 2 часа после еды 1 раз в день. Rp.: Tab. Lanatoside C 0,25 N.30 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке утром Rp.: Tab. Perindoprili 0,002 N.30 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке утром. Rp.: Тab. «Sustac» 0.0026 N. 25 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке утром и в обед. Rp.: «Lipostabil - forte» N.50 in capsullis D.S. Принимать внутрь 3 раза в день по 2 капсулы перед едой. Rp.: Tab. Verospironi 0,025 N.20 D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки утром. Rp.: Sol. Tocopheroli acetatis 30% 50 ml. D.S. Принимать внутрь по 2 капли 1 раз в день. Rp.: «Valemidin» 50ml. D.S. Принимать внутрь за 30 минут до еды по 30 капель, разводя в 100 мл воды, в течение 15 дней. Rp.: Tab. «Supradyn» N. 30 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день. |
| 19.11.11 | Жалобы: на слабость, головокружение, одышку смешанного характера, дискомфорт за грудиной. PS = 72уд. в мин. Ад = 140/80 Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тоны сердца приглушены. Систолический шум во II межреберье справа. Дыхание жесткое. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Физиологические отправления в норме. Терапия по лечебным назначениям. | Режим общий. Лекарственная терапия: Rp.: Tab. Celiprololi 0,1 N.100 D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки натощак или через 2 часа после еды 1 раз в день. Rp.: Tab. Lanatoside C 0,25 N.30 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке утром Rp.: Tab. Perindoprili 0,002 N.30 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке утром. Rp.: Тab. «Sustac» 0.0026 N. 25 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке утром и в обед. Rp.: «Lipostabil - forte» N.50 in capsullis D.S. Принимать внутрь 3 раза в день по 2 капсулы перед едой. Rp.: Tab. Verospironi 0,025 N.20 D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки утром. Rp.: Sol. Tocopheroli acetatis 30% 50 ml. D.S. Принимать внутрь по 2 капли 1 раз в день. Rp.: «Valemidin» 50ml. D.S. Принимать внутрь за 30 минут до еды по 30 капель, разводя в 100 мл воды, в течение 15 дней. Rp.: Tab. «Supradyn» N. 30 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день. |
| 21.11.11 | Жалобы: на слабость, головокружение, одышку смешанного характера, дискомфорт за грудиной. PS = 64 уд. в мин. Ад = 125/90 Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тоны сердца приглушены. Систолический шум во II межреберье справа. Дыхание жесткое. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Физиологические отправления в норме. Терапия по лечебным назначениям. | Режим общий. Лекарственная терапия: Rp.: Tab. Celiprololi 0,1 N.100 D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки натощак или через 2 часа после еды 1 раз в день. Rp.: Tab. Lanatoside C 0,25 N.30 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке утром Rp.: Tab. Perindoprili 0,002 N.30 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке утром. Rp.: Тab. «Sustac» 0.0026 N. 25 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке утром и в обед. Rp.: «Lipostabil - forte» N.50 in capsullis D.S. Принимать внутрь 3 раза в день по 2 капсулы перед едой. Rp.: Tab. Verospironi 0,025 N.20 D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки утром. Rp.: Sol. Tocopheroli acetatis 30% 50 ml. D.S. Принимать внутрь по 2 капли 1 раз в день. Rp.: «Valemidin» 50ml. D.S. Принимать внутрь за 30 минут до еды по 30 капель, разводя в 100 мл воды, в течение 15 дней. Rp.: Tab. «Supradyn» N. 30 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день. |
Список используемой литературы
1. Внутренние болезни. Под ред. Рябова С.И. 2004 год.
. Заболевания внутренних органов. Под ред. проф. Радченко Г.В., М., 2008.
. Вопросы стратегии и тактики профилактики дозонологических состояний и заболеваний профилактика внутренних органов. Под ред. проф. Радченко Г.В., М.,2011.
. Лекции по внутренним болезням. СЗГМУ им. Мечникова. 2011.
. Внутренние болезни. Под редакцией Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова
Дата добавления: 2021-02-10; просмотров: 55; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!