Дополнительные методы исследования
Субъективное исследование
Паспортные данные
Ф.И.О. Анна Михайловна
Возраст: 77 лет
Место работы: пенсионерка
Поступила: экстренно, по скорой.
Жалобы
. На момент поступления. Сильные боли за грудиной и в левой половине грудной клетки давящего, сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку, усиливающиеся при незначительной физической нагрузке (наклоны, ходьба на 10-15 метров) Возникают преимущественно днём. Купировала приёмом травяного чая из листьев смородины, клевера и мяты. Перебои в сердце, сердцебиение. Одышка смешанного характера при физической нагрузке (разговор, ходьба на 5-10 метров), эмоциональной нагрузке.
. На момент курации. Чувство дискомфорта за грудиной. Одышка смешанного характера при физической нагрузке (разговор, ходьба на 5-10 метров).
Перебои в сердце, сердцебиение.
. При опросе по системам.
ДС: одышка при малой физической нагрузке (разговор, наклоны, ходьба на 5-10 метров) смешанного характера, редко сухой кашель.
Система пищеварения. Жалоб на дискомфорт в эпигастрии, мезогастрии, гипогастрии нет. Вздутие, урчание в животе отсутствуют. Тошноты, рвоты, отрыжки не отмечает. Аппетит нормальный. Стул регулярный, коричневого цвета, оформленный.
Мочевыделительная система. Болей в поясничной области нет, отёков на лице, нарушений мочеиспускания нет. Моча соломенно-жёлтого цвета, прозрачная.
Нервная система. Работоспособность не сохранена. Нарушения сна есть: чувство тревоги, мешающее заснуть. При этом принимает капли Морозова, настойку пиона и валокордин. Перепадов настроения, раздражительности нет.
|
|
|
Жалобы на боль в правом глазу, чувство жжения, зуда, покраснение.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с 1984 года, когда впервые появились давящие, сжимающие боли за грудиной при физической нагрузке. Кроме того нарастала одышка, которая стала появляться при лёгкой физической нагрузке. Сила и интенсивность болей и одышки увеличивалась постепенно. Отмечала наличие отёков на нижних конечностях. Пациентка принимала Дигоксин, Панангин, Тромбоас. Ухудшение состояния связывает с тем, что пропустила очередной цикл приёма Панангина. Последний приступ - 3 ноября, когда возникли боли за грудиной в покое, давящего, сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью до 30-40 минут, ничем не купировались, мешали спать в горизонтальном положении (вынужденное положение полусидя, чувство страха при засыпании). По истечении 4-х дней была госпитализирована в клинику. За время нахождения в стационаре отмечает улучшение состояния: одышка уменьшилась, боль купирована, остался дискомфорт в области сердца, отёки сошли. На отделении получает Верошпирон, Эгилок, Дигоксин.
|
|
|
Анамнез жизни
Краткие биографические сведения. Родилась в Новгородской области в 1934 году. 1ий ребенок в семье из четырех. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. От сверстников в развитии не отставала. В школу пошла с 7 лет. Закончила 6 классов. С 13 лет работала.
Производственные условия и профессиональные вредности
Профессия - укладчица военного обмундирования. На данный момент на пенсии. В течение рабочего стажа проф. вредности не имела.
Материально-бытовые условия
Проживает в отдельной 1-комнатной квартире со всеми удобствами, общая площадь 25 м2 совместно с мужем. Материальное обеспечение удовлетворительное.
Характер и режим питания
Питается 4 раз в день, питание полноценное, фрукты, овощи. Режим питания и диету соблюдает. Горячую пищу употребляет 3 раза в день.
Перенесенные заболевания.
Частые ангины в молодом возрасте, пневмония в 1990 году. Бронхит в 2007 году. Перелом левой лодыжки в 2004 году, Гематома на правой голени в результате падения, оперирована - июль 2011 года.
Привычные интоксикации
Не курит. Употребление наркотиков и алкогольных напитков отрицает.
|
|
|
Семейное положение
Замужем. Один ребенок - сын.
Наследственный анамнез
Мать - Гипертоническая болезнь. Умерла в возрасте 98 лет.
Брат - ИБС, стенокардия. Умер в возрасте 56 лет.
Сестра - гипертоническая болезнь.
Аллергологический анамнез
Пищевая аллергия - на апельсины, лекарственная - корвалол. Проявляется красными пятнами. Проходит самостоятельно.
Гинекологический анамнез
Менструации с 12 лет, продолжительностью 5 дня безболезненные, умеренно обильные. 3 беременности. Одни роды, 2 аборта. Менопауза с 49 лет. Последнее посещение гинеколога - давно, не помнит.
Эпидемиологический анамнез
Туберкулез, гепатиты, малярию, кишечные инфекции, венерические заболевания, тифы, СПИД - отрицает. За последние 6 месяцев выезжала в Новгородскую область. Инъекций и гемотрансфузий не было. В контакте с инфекционными и лихорадящими больными не была. Стоматолога посещала в июле 2011 года.
Прививки по возрасту. Последняя ФЛГ в 2011 году без патологии.
Страховой анамнез
В больничном листе не нуждается. Страховой полис имеется.
Инвалидность II группы с 1995 года.
Объективное исследование
Общий осмотр
Состояние больного - удовлетворительное.
Положение больного - вынужденное (полусидя).
|
|
|
Сознание - ясное.
Походка - ходит медленно, с остановками для отдыха через каждые 5-10 метров.
Осанка - прямая.
Конституциональный тип - нормостенический.
Антропометрические данные - рост 151 см, вес 68 кг.
Температура тела - 36,0
Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки
Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые. Выраженный румянец. Рубец на левой голени после операции по поводу гематомы. Высыпаний нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Складка на уровне пупка 3 см. Ногти не ломкие, не слоящиеся, без грибковых поражений. Оволосение по женскому типу.
Периферические лимфоузлы
Подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, над- и подключичные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Костно-суставная система
Форма черепа обычная. Форма суставов не изменена, отечность суставов не определяется. Пальпация безболезненная. Активные движения в полном объеме. Позвоночник - физиологические изгибы выражены хорошо.
Мышечная система
Развита слабо. Мышечная сила и тонус мышц сохранены. Атрофии мышц нет. Характер дермографизма - белый.
Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется. Экзофтальм не выявлен. Покраснение OD.
Исследование по системам органов
Сердечно-сосудистая система
Осмотр области сердца
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечного горба нет. Верхушечный толчок не виден. При осмотре физиологическая эпигастральная пульсация, пляска каротид, симптом Мюссе, Кона, Квинке и набухание шейных вен отсутствуют.
Пальпация
Частота пульса 80 ударов в 1 минуту, аритмичный, низкий, удовлетворительного наполнения и напряжения. Форма пульса не изменена. Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый по наполнению. Дефицита пульса нет. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Шума над почечными артериями нет.
В 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии пальпируется верхушечный толчок, разлитой, протяженностью 3,5 см, усиленный. Сердечный толчок, систолическое дрожание на основании и диастолическое дрожание на верхушке не пальпируются.
Границы относительной сердечной тупости
Правая: в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. В 3 межреберье - у правого края грудины.
Верхняя: на уровне 2 ребра между линиями левой грудинной и окологрудинной.
Левая: в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. В 4 межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. В 3 межреберье на левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости
Правая: в 4 межреберье у правого края грудины.
Верхняя: на уровне 3 ребра между линиями левой грудинной и окологрудинной.
Левая: в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Перкуссия сосудистого пучка
Сосудистый пучок в 1 и 2 межреберьях справа выходит за пределы грудины. Слева - не выходит.
Аускультация
Тоны сердца ритмичные. ЧСС 80 ударов в 1 минуту. На верхушке 1 тон громче 2 тона, шумов нет. На основании сердца во 2 межреберье слева и справа у края грудины 2 тон громче 1 тона, систолический шум справа, проводится на сонную и поключичную артерию. Громкость 2 тона над аортой и легочной артерией одинаковая. У основания мечевидного отростка грудины 1 тон громче 2 тона, шумов нет. В точке Боткина-Эрба систолический шум.
Артериальное давление 110/60 мм рт.ст.
Дыхательная система
Осмотр грудной клетки
Грудная клетка обычной формы. Обе половины грудной клетки симметричны, при форсированном дыхании одинаково участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений 18 в 1 минуту. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тип дыхания - брюшной.
Пальпация
Грудная клетка безболезненная, симптом Штернберга отрицательный с обеих сторон. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон.
Высота стояния верхушек спереди на 3 см выше уровня ключицы слева, 4 - справа, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка с обеих сторон. Ширина перешейков полей Кренига 6 см с обеих сторон. Активная подвижность легочного края по средней подмышечной линии слева 7 см, справа 8 см.
Сравнительная перкуссия
Над всей поверхностью легких определяется слегка притуплённый звук.
Аускультация
Над всей поверхностью легких дыхание жесткое. Побочные дыхательные шумы не определяются.
Пищеварительная система
Осмотр ротовой полости
Язык влажный, с белесоватым налетом, сосочки хорошо выражены, слизистые оболочки розового цвета. Язв и высыпаний нет. Миндалины не гипертрофированы. Зев обычного цвета.
Осмотр живота
Живот обычной формы, не увеличен в размерах, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Рубцов и высыпаний нет. Пупок обычной формы. Асцита нет. Грыжевых выпячиваний нет.
Пальпация
При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный, без грубых анатомических изменений.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - подвижная, гладкая, мягкая, не урчащая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - безболезненная, урчащая, подвижная, гладкая, эластической консистенции. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка - безболезненная, гладкая, подвижная, эластической консистенции. Большая кривизна желудка методом шума плеска не определяется.
Пальпация печени
В правом подреберье не пальпируется край печени. Размеры печени по Курлову: 10,5*9*8 см. Симптом Ортнера, Френикус - отрицательные. В левом подреберье селезенка не пальпируется. Перкуторно на уровне верхнего края 9 ребра по левой средней подмышечной линии.
Мочевыделительная система.
Осмотр области поясницы
При осмотре патологии не наблюдается. Поясничные мышцы хорошо контурируются. Асимметрии нет.
Пальпация
Почки не пальпируются. Пальпация безболезненна.
Перкуссия
Симптом поколачивания по поясничной области (Гольдфлама) отрицательный с обеих сторон.
Нервная система.
Психическое состояние стабильное. Нарушения сна: чувство тревоги, мешающее заснуть. Перепадов настроения, раздражительности нет. Зрачковые, сухожильные и зрачковые рефлексы сохранены. Патологических рефлексов, тремора нет.
Предварительный диагноз
ИБС. Стенокардия покоя. НКIIA ст. Гипертоническая болезнь 3 степень, IV группа риска.
Обоснование диагноза.
ИБС. Ведущим в клинике заболевания является болевой синдром, сжимающие, давящие боли в области сердца с иррадиацией в левую руку при легкой физической нагрузке, продолжающиеся 10-20 минут. Купируются нитроглицерином. При аускультации сердца тоны не ритмичны, что говорит об экстрасистолии.
АГ. Головные боли давящего характера, преимущественно в области затылка, носовые кровотечения, расширение левой границы относительной тупости сердца влево и вниз, повышение АД (макс. 200/110),
ХСН. Одышка смешанного характера в покое и при незначительной физической нагрузке (долгий разговор, наклоны вниз, хождение на 50-100м), отёки нижних конечностей, гепатомегалия 10,5х9х8. Наличие одышки смешанного характера в покое (долгий разговор) свидетельствует о СН 111.
Из анамнеза: наличие стенокардии и артериальной гипертензии в течение 27 лет, одышки смешанного характера в покое и при незначительной физической нагрузке (долгий разговор, наклоны вниз, хождение на 50-100м). Ухудшение состояния - учащение, увеличение длительность и выраженности болевых приступов.
Объективно: состояние удовлетворительное, тоны сердца громкие, аритмичные, ЧСС 80 уд./мин., АД 110/80, пульс 80 без дефицита, печень 10,5*9*8, выступает на 1 см из под рёберной дуги, эластичная, безболезненная.
С учетом полученных данных можно выставить предварительный диагноз: ИБС. Стенокардия покоя. НК IIА ст. Гипертоническая болезнь 3 степень, IV риска.
Дополнительные методы исследования
Клинический анализ крови (эритроциты, лейкоциты, гемоглобин, гематокрит, СОЭ).
Биохимическое исследование крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, тропонины, холестерин, липопротеиды, триглицериды, фосфолипиды, креатинин, билирубин, общий белок, мочевина крови, протромбиновый индекс. глюкоза, калий, натрий, кальций, СРБ, фибриноген.
Общий анализ мочи.
Определение гормонов щитовидной железы.
Электрокардиография.
Эхокардиография.
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой).
УЗИ сонных артерий, почек, надпочечников, щитовидной железы.
Исследование глазного дна
Аортография.
Неврологические исследования (исключение органических поражений НС).
Данные лабораторных и инструментальных исследований и заключения консультантов.
ЭХО-КГ от 15.11.11г. Заключение: ФП.
Умеренно расширена полость ЛП. Стенки ЛЖ симметрично утолщены. Глобальная сократимость миокарда ЛЖ нормальная. Зон нарушений локальной сократимости не выявлено. Аорта не расширена, стенки утолщены, кальциноз Ао кольца и полулуний.V max Ао потока 465 см/сек., град 82 мм.рт.ст., сред. град. 45 мм.рт.ст. - критический стеноз аорты. Ао регургитация 1-11 степени. Трикуспидальная регургитация 11 степени. Ствол легочной артерии расширен. Расчётное систолическое давление в лёгочной артерии 17+10+27мм.рт.ст.
Сонограмма почек от 15.11.11г. Заключение: деформация ЧЛС левой почки.
Правая почка. Размеры 92*46мм, контур ровный, паренхима однородной структуры, не уплотнена. ЧЛС не расширена. Конкрементов нет, единичные соли.
Левая почка. Размер 94*53мм., контур ровный, паренхима однородной структуры, не уплотнена. ЧЛС не расширена, деформирована. Конкрементов нет, единичные соли.
Консультация офтальмолога.
Жалобы: зуд, жжение, покраснение OD. Закапывала альбуцид - без динамики.. Конъюнктива слегка гиперемирована. Отделяемое водянистое.: начальное помутнение. Стекловидное тело - деструкция. Глазное дно OD - артерии склерозированы, на периферии перераспределение пигмента.
Глазное дно OS. Артерии сужены, склерозированы. Вены расширены. На периферии перераспределение пигмена.
Заключение: ангиосклероз сетчатки, острый конъюнктивит, начальная возрастная катаракта.
ЭКГ:
От 08.11.2011г. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. ГЛЖ. Нарушения процесса реполяризации в области переднебоковой стенки ЛЖ. Фиброзные изменения переднее-перегородочной области ЛЖ. По сравнении с ЭКГ от 29.04.2011г. - урежение ритма, некоторое ухудшения коронарного кровообращения в области переднее-боковой стенки ЛЖ.
От 11.11.2011г. По сравнению с ЭКГ от 08.11.2011г. №7159 - учащение ритма (60->80), усиление систолической нагрузки на ЛЖ.
от 16.11.2011г. В сравнении с ЭКГ от 11.11.2011г. №7263 - без существенных изменений.
от 18.11.2011г. По сравнению с ЭКГ от 16.11.2011г. №7396 - сохраняются нарушения процессов реполяризации в области передне-боковой стенки ЛЖ.
Рентгенография от 07.11.2011г.
Очаговой инфельтрации в лёгких нет. Пневмофиброз в нижних и прикорневых отделах. Синусы свободны.
Шприцевая проба.
Повышено парциальное давление СО2,
снижено парциальное давление О2.
Кислородный статус 37 оС
Снижено ct02(a), p02, s02, F02Hb, повышено FC02Hb, FHHb.
Электролиты Ca++ снижен.
Результаты клинического анализа крови
от 07.11.2011г.
Лейкоциты 8,0 *10^9/л
Нейтрофилы 69 %
Лимфоциты 22,3 %8,7 %
Нейтрофилы 5,5*10^9/л
Лимфоциты 1,8*10^9/л0,7*10^9/л
Эритроциты 4,71*10^12/л
Гемоглобин 130 г\л
Гематокрит 0,414 снижен
Клинический анализ крови от 11.11.11
Лейкоциты 6,8 *10^9/л
Нейтрофилы 56,3 %
Лимфоциты 29,9 %
Моноциты 8,2 %
Эозинофилы 5,5 % - повышено.
Базофилы 0,1 %
Нейтрофилы 3,8*10^9/л
Лимфоциты 2,0*10^9/л
Моноциты 0,6*10^9/л
Эозинофилы 0,4*10^9/л - повышено
СОЭ 16 мм\час
Эритроциты 4,44*10^12/л
Гемоглобин 134 г\л
Гематокрит 0,392 - снижен
Клинический анализ крови от 14.11.11
Лейкоциты 6,7 *10^9/л
Нейтрофилы 52,2 %
Лимфоциты 29,9 %
Моноциты 9,6 %
Эозинофилы 7,5 % - повышено.
Базофилы 0,8 % - повышено.
Нейтрофилы 3,5*10^9/л
Лимфоциты 2,0*10^9/л
Моноциты 0,6*10^9/л
Эозинофилы 0,5*10^9/л - повышено
Базофилы 0,1*10^9/л
СОЭ 13 мм\час
Эритроциты 4,62*10^12/л
Гемоглобин 141 г\л
Гематокрит 0,410 снижен
Коагулограмма от 08.11.11.
АПТВ - нет реакции
Протромбиновое время - 12,7 секунд
Протромбин по Квинку - 103%
МНО - 0,98
Фибриноген по Клаусу - 3,3 г/л
Результаты биохимического анализа крови
От 08.11.2011г.
Белок общий 66 г\л (65-85)
КФК общий. 45 Е\л (26-174)
АЛТ 40 Е\л (5-42)
АСТ 24 Е\л (5-42)
Амилаза 31 Е\л (10-100)
Билирубин общий 19 мкмоль\л (3,4-19)
г-ГТП 84 Е\л (5-39)
Глюкоза венозная 4,5 ммоль\л (3,3-6,2)
Халестерин 6,1 ммоль\л (3,4-5,2)
Триглицериды 0,95 ммоль\л (<2,3)
Креатинин 76 мкмоль\л (44-106)
Мочевина 7,8 ммоль\л (1,3-8,3)
Мочевая кислота 456 мкмоль\л (140-340)
Результаты биохимического анализа крови
От 14.11.2011г.
Белок общий 70 г\л (65-85)
КФК общий. 28 Е\л (26-174)
АЛТ 33 Е\л (5-42)
АСТ 46 Е\л (5-42)
Амелаза 46 Е\л (10-100)
Билирубин общий 13 мкмоль\л (3,4-19)
г-ГТП 94 Е\л (5-39)
Глюкоза венозная 4,8 ммоль\л (3,3-6,2)
Халестерин 6,1 ммоль\л (3,4-5,2)
Триглицериды 1,03 ммоль\л (<2,3)
Креатинин 79 мкмоль\л (44-106)
Мочевина 7,4 ммоль\л (1,3-8,3)
Мочевая кислота 416 мкмоль\л (140-340)
Копрограмма от 09.11.2011г.
Яйце гельминтов не обнаружено
Простейшие не обнаружены
Реакция на скрытую кровь отрицательная
Детрит ++
Растительная клетчатка непереваренная ++
Мышечные волокна изменённые +-
Окончательный диагноз
ИБС. Стенокардия покоя. Стеноз аортального клапана. СН 111. НК 2А ст. ГБ 3 степень, 4 группа риска. Гиперхолестеринемия. Гиперурикемия. Ангиосклероз сетчатки.
Обоснование диагноза.
На основании жалоб. Ведущим в клинике заболевания является болевой синдром: сжимающие, давящие боли в области сердца с иррадиацией в левую руку при легкой физической нагрузке, продолжающиеся 10-20 минут. Купируются нитроглицерином.
Головные боли давящего характера, преимущественно в области затылка, носовые кровотечения. Одышка смешанного характера в покое и при незначительной физической нагрузке (долгий разговор, наклоны вниз, хождение на 5-10м), отёки нижних конечностей.
На основании данных анамнеза. Наличие стенокардии и артериальной гипертензии в течение 27 лет, одышки смешанного характера в покое и при незначительной физической нагрузке (долгий разговор, наклоны вниз, хождение на 5-10м). Ухудшение состояния - учащение, увеличение длительности и выраженности болей в области сердца.
На основании данных объективного исследования. Состояние удовлетворительное, тоны сердца громкие, аритмичные, что свидетельствует об экстрасистолии, ЧСС 80 уд./мин., АД 110/80 (max - 200/110), пульс 80 без дефицита, печень 10,5*9*8, гепатомегалия, выступает на 1 см из под рёберной дуги, эластичная, безболезненная.
На основании инструментальных, лабораторных исследований и заключений консультантов.
ЭКГ. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. ГЛЖ. Нарушения процесса реполяризации в области переднебоковой стенки ЛЖ. Фиброзные изменения переднее-перегородочной области ЛЖ.
ЭХО-КГ. ФП. Умеренно расширена полость ЛП. Стенки ЛЖ симметрично утолщены. Аорта не расширена, стенки утолщены, кальциноз Ао кольца и полулуний - критический стеноз аорты. Ао регургитация 1-11 степени. Трикуспидальная регургитация 11 степени. Ствол легочной артерии расширен.
Шприцевая проба. Повышено парциальное давление СО2, снижено парциальное давление О2.
Биохимический анализ крови: гиперхолестеринемия, гиперурикемия.
Заключение офтальмолога: ангиосклероз сетчатки.
С учетом полученных данных можно выставить окончательный диагноз: ИБС. Стенокардия покоя. Стеноз аортального клапана. СН 111. НК 2А ст. ГБ 3 степень, 4 группа риска. Гиперхолестеринемия. Гиперурикемия. Ангиосклероз сетчатки.
Дифференциальный диагноз.
Прогресирующую стенокардию покоя при ИБС у данной больной необходимо дифференцировать с инфарктом миокарда. Подозревать инфаркт миокарда заставляет длительный приступ интенсивной боли за грудиной (более 30 минут), не купировавшийся нитроглицерином, предшествующий госпитализации.
Отличия инфаркта миокарда от стенокардии имеются на ЭКГ: впервые часы развития инфаркта появляются признаки ишемического повреждения миокарда (подъем сегмента ST, отрицательный Т). ЭКГ у данного больного была снята в первые часы заболевания, и на ней нет этих признаков, зато имеются признаки ишемии миокарда, характерные для приступа стенокардии.
Кроме этого, при биохимическом исследовании крови повышения АЛТ и АСТ не обнаружено, что свидетельствует о наличии ишемии, а не инфаркта.
На ЭКГ в динамике явления ишемии уменьшаются, и их динамика не напоминает картину инфаркта миокарда, проходящую определенные стадии и длящуюся определенное время.
Также можно провести дифференциальную диагностику с миокардодистрофией при которой отмечаются боли, локализующиеся в области верхушки сердца, носящие длительный, колющий характер, не купирующиеся нитроглицерином, появление недостаточности кровообращения, что сопровождается деформацией и сужением сегмента ST на ЭКГ.
Так как у больной на протяжении многих лет наблюдаются высокие цифры артериального давления (до 160/100 мм рт. ст.), гипертрофию левого желудочка у данного больного можно объяснить гипертонической болезнью III стадии.
Дата добавления: 2021-02-10; просмотров: 40; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!