В) Студент должен иметь представление о:
- Патогенезе и патоморфологии остаточных явлений ВГ;
- Патогенезе хронических гепатитов;
- Морфологических изменениях печени при хронических гепатитах и циррозах;
- Изменениях показателей белкового обмена при гепатитах;
- Механизмах формирования асцита при циррозах печени;
- Патогенезе печеночной энцефалопатии;
- Клинических проявлениях синдрома портальной гипертензии;
- Современных методах лечения ХГ;
- Структуре хронических гепатитов в Тюменском регионе.
Г) Перечень обязательных практических навыков:
Студент должен уметь:
- Охарактеризовать размеры печени у больных с острым, хроническим, фульминантным гепатитом и циррозом печени.
- Охарактеризовать изменения мочи и кала при ВГ и других
заболеваниях печени.
- Оценить результаты биохимического анализа крови у больных ВГ.
- Расшифровать результаты серологического маркерного спектра у больных ВГ А, В, С, Д.
- Провести комплекс противоэпидемических мероприятий в очаге ВГ.
- Провести вакцинацию против ВГВ.
- Оценить данные УЗ сканирования печени у больных с острыми и хроническими гепатитами.
5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:
15. микробиология – свойства возбудителя, таксономическая характеристика вирусов гепатита, методы диагностики вирусных инфекций;
16. биохимия – методика постановки и интерпретация биохимических проб;
|
|
|
17. патологическая анатомия – морфология заболеваний печени;
18. патофизиология – синдромология;
19. пропедевтика детских болезней – методика обследования больного, семиотика;
20. фармакология – характеристика, механизмы действия и дозы препаратов, использующихся для лечения ВГ.
6. Структура содержания темы:
При выписке ребенка из стационара в обычные сроки (1-1,5 мес. от начала заболевания) говорить о полном выздоровлении рано.
Выписка разрешается:
При нормализации самочувствия и отсутствии жалоб.
При ликвидации желтухи.
При нормализации или значительном уменьшении (по сравнению с острым периодом) размеров печени.
При нормальных показателях билирубина, активности печеночных ферментов.
Следует подчеркнуть, что полное анатомическое и функциональное восстановление органа достигается не ранее 3-6 мес. от начала заболевания. Целесообразно обратить внимание на особенности рекомендуемого режима, диеты, физической нагрузки, установить параметры дальнейшего наблюдения за реконвалесцентами.
Важно напомнить, что почти 70% больных, перенесших ВГ, выписываются из стационара с теми или иными остаточными явлениями. Под этим термином принято понимать состояние еще не закончившегося острого процесса, его медленное обратное развитие.
|
|
|
Клинически остаточные явления могут выражаться в жалобах на некоторую слабость, снижение аппетита, в незначительных диспепсических явлениях, некотором увеличении и уплотнении печени, небольшом отклонении от нормы биохимических проб (тимоловая проба, уробилин в моче и др.). Поставить диагноз «остаточные явления вирусного гепатита» можно только при регулярном диспансерном наблюдении за выписанным из стационара ребенком, поскольку коренным отличием остаточных явлений от других постгепатитных состояний является тенденция к обратному развитию, угасание симптомов. Это особенно важно потому, что подобной клинической картиной может поначалу проявляться и формирующийся ХГ, но при этом нарушения упорно держатся или даже нарастают.
Период остаточных явлений – закономерная и чрезвычайно важная стадия заболевания. От того, в какие условия попадает ребенок в этот период неполной реконвалесценции, может зависеть окончательный исход гепатита.
Как известно, течение ВГ может быть различным. Согласно клинической классификации предусматривается характеристика течения по характеру и продолжительности. При разборе истории болезни больного с затяжным или негладким течением заболевания целесообразно обратить внимание на возможные причины неблагоприятного течения болезни (преморбидный фон, иммунологический статус, наличие очагов хронической инфекции, интеркуррентные заболевания и др.). ВГ характеризуется длительностью течения, медленной обратной динамикой патологического процесса в печени и возможностью тяжелых не только ближайших, но и отдаленных последствий, которые могут развиваться при любой его форме.
|
|
|
При выписке из стационара различают следующие исходы вирусных гепатитов:
1. Полное выздоровление — характеризуется отсутствием жалоб и полной нормализацией клинико-биохимических показателей.
2. Затянувшаяся реконвалесценция. Основным показателем является повышенная активность АлАТ в течение нескольких месяцев после выписки из стационара, которая может сочетаться с другими клиническими и лабораторными отклонениями от нормы или являться единственным регистрируемым признаком. В основе затянувшейся реконвалесценции лежит замедление репаративных процессов в печени и более поздняя стабилизация клеточных мембран гепатоцитов, причиной чего часто служит преморбидная гастродуоденальная патология и патология желчевыводящих путей.
|
|
|
3. Постгепатитный синдром. В основе его лежат функциональные нарушения моторной и секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринной регуляции и вегетативной нервной системы. Постгепатитный синдром выявляется через 1—1,5 мес. после выписки из стационара в связи с расширением диеты и увеличением физической нагрузки и характеризуется слабостью, плаксивостью, раздражительностью, утомляемостью, ослаблением внимания, головной болью, тяжестью и ощущением дискомфорта в эпигастрии, подреберьях. При объективном осмотре отклонения от нормы не выявляются, биохимические пробы не изменены.
4. Остаточная гепатомегалия обусловлена фиброзом печени — выздоровление с "анатомическим дефектом". Состояние не нарушено, отклонений в биохимических показателях нет. При осмотре выявляется увеличение размеров печени, консистенция ее — плотноватая. У детей с возрастом обычно происходит обратный процесс развития соединительной ткани.
5. Постгепатитная гипербилирубинемия типа Жильбера. Клинически проявляется легкой иктеричностью склер, иногда кожи. Общее состояние остается удовлетворительным, несколько ухудшается в период обострения, что сопровождается слабостью, повышенной утомляемостью, нерезко выраженными диспепсическими расстройствами. Печень нормальных размеров или нередко увеличена. В крови обнаруживается постоянное, или периодическое повышение уровня билирубина, в основном за счет неконъюгированной фракции. Постгепатитная гипербилирубинемия отмечается преимущественно в препубертатном и пубертатном периодах. Полагают, что перенесенные острые вирусные гепатиты провоцируют манифестацию генетически детерминированной неполноценности глюкоронилтрансфераз гепатоцитов.
6. Поражение желчных путей чаще проявляется в виде дискинезии. Клинически характеризуется чувством тяжести и умеренными болями в правом подреберье после еды, иногда ощущением горечи во рту, поташниванием. При объективном осмотре определяется положительная симптоматика со стороны желчного пузыря. Нередко имеет место преморбидное поражение желчевыводящих путей, которое обостряется после перенесенных вирусных гепатитов. Определенную роль играет широко распространенная гастродуоденальная патология, в настоящее время формирующаяся у детей уже в дошкольном возрасте.
7. Поражение поджелудочной железы характеризуется жалобами на тупые боли в левой половине живота, диспептическими расстройствами, склонностью к метеоризму,неустойчивым стулом. Активность диастазы в моче существенно не повышается. Развитие панкреатита после перенесенных вирусных гепатитов чрезвычайно редко и возникающие признаки следует расценивать как диспанкреатизм.
Неблагоприятным исходом является формирование хронического течения вирусных гепатитов.
Следует иметь в виду, что в определении исходов и характеристике остаточных явлений имеется немало затруднений. Лишь тщательное клиническое наблюдение за больным и систематическое обследование помогают решить вопрос о характере изменений в печени при затяжном прогредиентном течении заболевания. Велико значение лабораторных и инструментальных обследований таких больных: функциональные пробы печени, включая определение билирубина, активности ферментов (АлТ, АсТ), тимоловой и сулемовой пробы, исследование белковых фракций, специфических иммуноглобулинов, обнаружение HBsAg и других маркеров, проведение инструментального обследования (рео-эхографии, изотопного). При формировании ХГ у детей значительно чаще, чем при остаточных явлениях, отмечается увеличение и уплотнение печени, субиктеричность склер менее показательный симптом, но он значительно чаще встречается при выписке у детей с хроническим гепатитом и исчезает в более поздние сроки, чем у детей с остаточными явлениями. Очень показательным при ХГ является более частое и длительное увеличение селезенки.
Показатели активности трансаминаз имеют относительное значение в дифференциальной диагностике остаточных явлений и последствий ВГ. Большое значение имеют показатели белково-синтетической функции печени и маркеры, особенно наличие специфических IgM, показателей острой фазы.
Ранней диагностике ХГ надо уделять особое внимание, при этом важно подчеркнуть, что в случаях, заканчивающихся формированием ХГ, наблюдается более медленная динамика клинических симптомов острого периода и более медленная нормализация биохимических сдвигов. Уже в первые полгода от момента выписки из стационара удается выделить группу детей, подозрительных в отношении ХГ, и подвергнуть их более тщательному обследованию.
Особенно трудно диагностировать ХГ с низкой активностью. В этих случаях даже клинико-лабораторные данные могут быть весьма умеренными. Однако такие симптомы как плотность и болезненность печени, значительное увеличение размеров селезенки, гиперферментемия (даже незначительная), изменения показателей белкового обмена с выраженной гипергаммаглобулинемией дают основание думать о прогрессирующем течении процесса. Необходимо определить активность гепатита, от этого показателя зависит объем терапии и возможность исхода в цирроз печени. Прогрессирующий ХГ требует проведения более активной терапии, чем в случаях доброкачественного ХГ.
Очень сложна диагностика первично выявленных ХГВ, В+Д и С. Их клиническая симптоматика скудна и часто единственным манифестным признаком является гепатомегалия, выявленная случайно, но и она может отсутствовать. В этих ситуациях необходима оценка маркеров с дифференциацией фаз репликации и интеграции.
Хронические гепатиты – это заболевания ,обусловленные различными этиологическими факторами ( в данном случае гепатотропными вирусами В, С, Д), длящиеся 6 месяцев и более, характеризующиеся персистирующими некрозами, инфильтрацией и фиброзом ткани печени при сохранении ее архитектоники.
Лабораторная диагностика здесь направлена на характеристику стадии заболевания (обострение, ремиссия), определение активности воспалительного процесса. При невозможности проведения пункционной биопсии печени с оценкой морфологической активности поражения печени фазу активности ХГ устанавливают по наличию и выраженности цитолитического и/или мезенхимально-воспалительного синдромов.
ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ В, С, Д
| Нозологическая форма | Серологические маркеры | Степень активности | Степень фиброзирования |
| Хронический гепатит В | HbsAg, HbeAg, ДНК НВV | Минимальная Низкая
Умеренная
Выраженная
| Нет фиброза
Слабо выраженный фиброз Умеренный фиброз Выраженный фиброз
Цирроз
|
| Хронический гепатит D | HbsAg, анти-HDV, РНК HDV | ||
| Хронический гепатит С | анти-HCV, РНК HCV | ||
| Хронический гепатит G | анти-HGV, РНК HGV | ||
| Аутоиммунный: тип I тип II тип III
| антитела к ядерным антителам | ||
| антитела к микросомам печени и почек | |||
| антитела к растворимому печеночному и печеночно-панкреатическому антигенам | |||
| Лекарственно-индуцированный | нет маркеров вирусных гепатитов и редко обнаруживаются аутоантитела | ||
| Криптогенный | нет маркеров вирусных и аутоиммунного гепатитов |
Инструментальная диагностика
Биопсия печени считается определяющим методом диагностики хронического гепатита, позволяющим уточнить стадию и активность процесса. Осуществляется в условиях стационара.
Биопсия печени позволяет установить:
диагноз (с помощью гистологических маркеров того или иного заболевания);
активность процесса в печени (с помощью индекса гистологической активности);
степень хронизации процесса в печени (с помощью индекса степени фиброза);
эффективность терапии;
прогноз.
Косвенно о степени активности можно судить по уровню повышения цитолитических ферментов.
Степень активности выраженная - увеличение более чем в 10 раз цитолитических ферментов (АЛТ,АСТ,ЛДГ )
Степень активности умеренная – увеличение выше перечисленных показателей в 5-10 раз
Степень активности низкая – увеличение данных показателей в 3-4 раза
Степень активности минимальная - увеличение этих показателей в 1,5-2 раза.
УЗИ
Оценка степени плотности ткани печени – сложный и до сих пор не решенный вопрос, снижающий диагностическую ценность УЗИ паренхиматозных органов. Главным условием УЗИ паренхиматозных органов, и особенно при их повторении у одного и того же больного в динамике болезни, является единый режим работы (усиление и др.)
Самым простым способом оценки эхогенности паренхимы печени является ее сопоставление с эхогенностью паренхимы коркового слоя здоровой правой почки. Ткань печени должна быть или однозначна или несколько превышать эхогенность ткани почки .
При острых вирусных гепатитах УЗ-картина печени, как правило, не отличается от таковой у здоровых детей. По данным исследований Писарева А.Г. отмечается увеличение размеров печени за счет левой доли. Контур во всех случаях ровный, диафрагма визуализируется отчетливо в виде плотной линейной структуры, паренхима всегда однородна.
УЗ-маркером холестатической формы ВГ является острый реактивный отек (эхогенность снижается) стенок желчного пузыря, который исчезает по мере стихания симптомов холестаза.
При ХГ УЗ-критерии, как правило, сопоставимы с данными гистологического исследования печени. Так, при малой активности по данным гистоморфологии визуализируется слабая плотность ткани печени, соответствующая легкому фиброзу по данным УЗИ (равномерное повышение эхогенности паренхимы за счет множественных мелкоочаговых структур малой плотности, при этом контур печени оставался ровным, размеры портальной вены в области бифуркации оставались в пределах возрастной нормы).
Метод УЗИ может быть использован для контроля эффективности терапии у больных ХГ.
УЗИ критерии фиброза
Слабо выраженный фиброз – печень увеличена, паренхима однородная. В перипортальной зоне имеются уплотнения за счет мелкоочаговых структур.
Умеренный фиброз – печень увеличена. Паренхима участками уплотнена. Сосуды не изменены.
Выраженный фиброз – печень увеличена, контур неровный, паренхима плотная. Расширены междолевые септы, имеются коллатерали.
Цирроз – печеночно-клеточная недостаточность, асцит.
При ХГ отмечаются следующие гистологические изменения: жировая и гидропическая дистрофии, гетерогенность гепатоцитов, тельца Каунсильмена (ацидофильные тельца), преимущественно ступенчатые некрозы гепатоцитов, лимфоидные фолликулы, портальные, интралобулярные, поражение желчных протоков в виде их деструкции, пролиферации и склероза дуктул.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 59; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!