VII . Система органов кровообращения.
РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА
Кафедра факультетской хирургии №1
лечебного факультета
Заведующий кафедрой: профессор Кириенко А. И.
Преподаватель: профессор Гаврилов С. Г.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Флотирующий тромб общей бедренной вены. Тромбоз глубоких вен левой голени.
Куратор: студентка 4 курса 408 «Б» группы лечебного факультета
Солдатова Александра Андреевна
Время курации с 29.09.14 по 3.10.14.
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество: Соколов Владимир Юрьевич.
2. Пол: Мужской
3. Возраст: 29 лет (14.01.1985 г. р.)
5. Профессия: работающий, ЗАО МГО гл. инженер
6. Дата поступления: 25. 09. 2014 г., 14:09
7. Дата курации: 29.09.14 – 3. 10.14
II. Жалобы.
Жалобы при поступлении на постоянную умеренную боль и отечность левой нижней конечности в течении суток.
Жалобы на момент курации на отек левой голени, постоянные умеренные боли в левой голени.
III. История настоящего заболевания.
Больной Соколов Владимир Юрьевич, 29 лет. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году первично, по экстренным показаниям, с диагнозом флотирующий тромб левой бедренной вены, тромбоз глубоких вен левой голени. 25. 09. 2014 г. в 14:09 доставлен бригадой СМП в 4 х/о ГКБ №1 после проведённого УЗАС вен; более чем через 24 часа от начала заболевания.
|
|
|
Считает себя больным на протяжении двух недель, когда впервые возникли жалобы на боли в икроножной мышце слева. Перед поступлением в течении суток появились жалобы на боль и отечность левой голени. Одышка, боли в груди, кровохарканье не наблюдаются.
В течении последнего месяца совершил несколько дальних поездок. Непосредственно перед началом заболевания больным был перенесен многочасовой перелет на самолете и длительное путешествие на автомобиле.
IV. История жизни больного.
Краткие биографические данные: постоянное место жительства Россия, г. Москва, ул. Фестивальная, д. 53, корп.2, кв.232. Женат. Развитие в раннем детском возрасте нормальное.
Семейно-половой анамнез: есть здоровый ребенок.
Бытовой анамнез: жилищно-бытовые условия хорошие, санитарно-гигиенические условия хорошие, условия для отдыха хорошие. Умеренные занятия физической культурой и спортом. Экологические условия в месте проживания удовлетворительные.
|
|
|
Питание: нормостеническое. Регулярное, достаточного количества и качества.
Трудовой анамнез: работает с 22 лет по специальности инженер. Продолжительность рабочего дня 9 часов. Условия труда хорошие. Длительного статического и психоэмоционального напряжения отрицает, ночных смен нет. Профессиональные вредности не присутствуют. В настоящее время работает на ЗАЩ МГО главным инженером.
Вредные привычки: алкоголь не употребляет, не курит. Наркотики никогда не употреблял и не употребляет.
Перенесенные заболевания: ОРВИ. Операций и травм не было.
Аллергический анамнез: поллиноз.
Страховой анамнез: трудоспособен.
Наследственность: родители пожилого возраста, их состояние здоровья хорошее. Наследственных заболеваний у больного нет.
V. Настоящее состояние.
Общее состояние больного: средней тяжести
Положение больного: Активное
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: нормальной окраски, , влажность кожи повышенная, тургор кожи нормальный оволосение по мужскому типу. Видимые слизистые обычной окраски. Язык чистый, зев чистый, миндалины не увеличены. Ногти обычной конфигурации и цвета, без патологических изменений.
Подкожная жировая клетчатка: умеренное развитие, пастозности и отеков нет. Болезненности при пальпации нет. Очаговых уплотнений нет.
|
|
|
Лимфатические узлы: подчелюстные, затылочные, околоушные, задние и передние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются. Состояние кожи над лимфоузлами нормальное, болезненность отсутствует.
Мышцы: степень развития умеренная, симметричная. Тонус мышц сохранен. Сила мышц нормальная. Болезненность при пальпации и активных движения отсутствует.
Кости: обычной конфигурации, без деформаций. Болезненности при пальпации и перкуссии не наблюдается. Концевые фаланги без изменений.
Суставы: Конфигурация суставов правильная. Припухлости и болезненности, изменений температуры и гиперемии над суставами не отмечается. Движения в суставах сохранены, свободные. Болезненности и хруста при движении нет. Объем активных и пассивных движений полный.
Осмотри и пальпации щитовидной и молочных желез: форма и размеры в пределах нормы. Болезненности при пальпации не отмечается. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
VI. Система органов дыхания.
Жалоб нет.
Боли в грудной клетке: нет.
Одышка: отсутствует.
|
|
|
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Носовые и легочные кровотечения: отсутствуют.
Осмотр:
Дыхание: через нос, свободное. Число дыханий - 18 в 1 мин.
Голос: громкий, чистый. Тип дыхания смешанный. Ритм дыхания правильный.
Грудная клетка: цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Вспомогательные мышцы не принимают участие в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково хорошо с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Эпигастральный угол составляет 900.
Пальпация: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.
Перкуссия грудной клетки:
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
| Высота стояния верхушек | ||
| справа | слева | |
| Спереди | 3 см выше уровня ключицы | 3 см выше уровня ключицы |
| Сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка. | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка. |
Нижние границы легких:
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Срединно-ключичная Передняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная | VI ребро VII ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка | - VII ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких:
| Топографическая линия | Справа | Слева | ||||
| на вдох | на выд | сумм | на вдох | на выд | сумм | |
| Среднеключичная Средняя подмышечная Задняя подмышечная | 2 см 3 см 2 см | 2 см 3 см 2 см | 4 см 6 см 4 см | - 3 см 2 см | - 3 см 2 см | - 6 см 4 см |
Сравнительная перкуссия: перкуторный звук над легочными полями ясный легочный.
Аускультация:
Характер дыхания: везикулярное.
Хрипы: отсутствуют.
Крепитация и шум трения плевры: отсутствуют.
Исследование бронхофонии на симметричных участках грудной клетки в норме.
VII . Система органов кровообращения.
Жалобы:
Одышка: нет.
Сердцебиение, ощущение перебоев: жалоб нет.
Боли в области сердца и за грудиной: жалоб нет.
Осмотр:
Осмотр шеи: видимой пульсации артерий и вен нет. Пульс достаточного наполнения и напряжения, ритмичный.
Осмотр области сердца: верхушечный толчок пальпируется, разлитой, ширина 3 см.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. Разлитой, ширина 3 см.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости: граница местонахождение верхняя в 3-м межреберье по парастернальной линии правая на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье левая на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:
правая левого края грудины в 4 межреберье левая на 0,5см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье
Ширина сосудистого пучка не выходит за пределы грудины.
Аускультация: тоны сердца ясные. На верхушке 1 тон сильнее 2,шумов нет. У основания мечевидного отростка 1 тон сильнее 2, шумов нет.
Исследование сосудов: .
Состояние сосудистой стенки периферических артерий: эластичность в пределах нормы, извитость не имеет патологических свойств, видимая пульсация не выявлена. АД 120/80 мм рт. ст. на правой и на левой руках
Свойства пульса на лучевых артериях: пульс синхронный на всем протяжении артерий, частота - 88 уд. в мин.. Характер пульса: ритм -правильный, наполнение-полный, напряжение – твердый. Дефицита пульса нет.
Исследование пульса на сонных артериях не выявили патолигий, здесь нет систолического шума, АД в норме.
Исследование вен нижних конечностей: наличие варикозной трансформации подкожных вен не выявленно. Перфорантные вены состоятельны. Симптомы Хоманса и Мозеса положительны. Болезненность в проекции глубоких вен голени, подколенной вены и поверхностной бедренной вены.
Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 24; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!