Гистопатическая теория. (Вербов Я.Д.1911год.)
Целостность матки нарушается вследствие патологических изменений её стенки (неполноценность миометрия).
Такие изменения в миометрии возникают при:
1) рубцах на матке после операций (консервативная миомэктомия, кесарево сечение, иссечение трубного угла при внематочной беременности, повреждения матки при искусственных абортах),
2) инфантилизме и аномалиях развития половых органов,
3) воспалительных заболеваниях матки и придатков,
4) повреждения матки при абортах,
5) миоме,
6) тяжелые, затяжные роды, паритет родов (более 5 родов),
7) многоводие,
8) многоплодие,
9) приращение и предлежание плаценты,
10) разрушающий пузырный занос и хорионэпителиома.
Выводы:
Структурные изменения в мышце матки можно рассматривать как причины, предрасполагающие к травме матки, а механические препятствия - как выявляющий разрыв фактор.
Этиология
1. Морфологическая структурная неполноценность стенок матки в результате рубцовых, воспалительных и дистрофических изменений, а также микроразрывов, которые могут иметь место при сильном перерастяжении полости матки или при осложненном течении предыдущих родов и абортов.
2. Механические и функциональные препятствия (затруднения) при раскрытии шейки матки (маточного зева) или продвижении плода по родовому каналу.
3. Гипердинамический дискоординированный характер родовой деятельности, в том числе при попытке форсированного родоразрешения (родостимуляция).
|
|
|
4. Разрыв матки в результате насильственных действий в родах.
5. Разрыв рудиментарного рога матки.
Чаще всего имеет место сочетание вышеперечисленных причин.
КЛИНИКА РАЗРЫВОВ МАТКИ
1) Угрожающий разрыв.
2) Начавшийся разрыв.
3) Совершившийся разрыв.
4) Угрожающий разрыв матки
Угрожающий разрыв матки - это такое состояние, когда нет еще ни разрыва, ни надрыва стенки матки. Клиническая картина такого состояния наиболее выражена при механическом препятствии к изгнанию плода и несколько меньше при патологических изменениях стенки матки.
· бурная родовая деятельность;
· изменение формы матки за счет перерастяжения нижнего сегмента;
· напряжение круглых связок;
· повышенный тонус матки;
· резкая болезненность при пальпации матки;
· высокое стояние контракционного кольца, которое имеет еще и косое направление;
· отсутствие продвижения головки плода;
· большая родовая опухоль;
· ущемление передней губы шейки матки и ее отек;
· отек влагалища, наружных половых органов;
· беспокойное поведение роженицы;
· постоянное подтекание околоплодных вод.
Появляется отек шейки матки вследствие прижатия ее к стенкам малого таза, открытие шейки матки кажется полным, но ее края в виде "бахромы" свободно свисают во влагалище, отек с шейки матки может распространиться на влагалище и наружные половые органы. Вследствие прижатия уретры или мочевого пузыря головкой плода происходит отек околопузырной клетчатки, самостоятельное мочеотделение затруднено.
|
|
|
Часто появляются непроизвольные потуги при высоко стоящей головке плода, полном открытии шейки матки и отсутствии плодного пузыря. Если своевременно не оказать помощь, то угрожающий разрыв перейдет в начавшийся разрыв матки.
Клиника угрожающего разрыва матки при наличии рубца или патоморфологических изменений миометрия.
Типичным осложнением беременности при неполноценной структуре миометрия являются угрожающие преждевременные роды в сроки 30—35 нед, когда имеет место максимальное растяжение матки. Чаще всего отмечаются:
· боли внизу живота и в пояснице, иногда без четкой локализации;
· ухудшение состояния плода;
· артериальная гипотония;
· небольшие кровянистые выделения из половых путей;
· гипертонус матки.
Начавшийся разрыв матки. Для начавшегося разрыва характерно присоединение к симптомам угрожающего разрыва матки новых симптомов, вызванных начинающимся надрывом эндометрия.
|
|
|
В связи с появлением кровоизлияния в мышце матки схватки приобретают судорожный характер, вне схваток матка не расслабляется, появляются сукровичные или кровяные выделения из влагалища, в моче - примесь крови.
Вследствие бурных, судорожных схваток начинает страдать плод (учащение или урежение сердцебиения плода, повышение двигательной активности, при головных предлежаниях - появление мекония в водах, иногда гибель плода).
Роженица – возбуждена, кричит, из-за сильных, непрекращающихся болей. Жалуется на слабость, головокружение, чувство страха, боязнь смерти.
В тех случаях, когда на матке имеется рубец, диагностику угрозы разрыва матки облегчает информация о самом факте операции, послеоперационного течения. Сведения об этом и дополнительные исследования, проведенные вне беременности (УЗИ, гистеросальпингография) и во время беременности (УЗИ) позволяют заранее определить состояние рубца на матке.
О неполноценности рубца можно думать, если:
· предыдущее кесарево сечение было произведено менее чем 2 года тому назад,
· в послеоперационном периоде была лихорадка, нагноение передней брюшной стенки,
|
|
|
· если был корпоральный разрез на матке,
· если в течение данной беременности имели место боли в животе или скудные кровяные выделения задолго до родов,
· болезненность рубца при пальпации, определение его истончения и/или ниш.
Во время родов признаками несостоятельности рубца на матке являются:
· боли в его области или внизу живота, непрекращающиеся вне схваток,
· родовая деятельность не будет бурной, чаще упорная слабость или дискоординация.
· рефлекторная тошнота, рвота, боли в эпигастрии или в нижних отделах живота, обусловленные перерастяжением брюшины, покрывающей рубцовую ткань.
· болезненность рубца при пальпации, определение его истончения и/или ниш.
Разрыв матки по рубцу протекает не остро, это связано с тем, что разрыв протекает с постепенным расползанием тканей.
При отсутствии немедленной помощи происходит разрыв матки.
Клиника совершившегося разрыва матки. По определению Г. Гентера, совершившийся разрыв матки "характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы". В момент разрыва роженица ощущает резкую боль в животе, жжение, как будто что-то лопнуло, разорвалось. Сразу прекращается родовая деятельность. Роженица прекращает кричать, становится апатичной, угнетенной. Кожные покровы бледнеют, появляется холодный пот, учащается пульс, т.е. развивается картина болевого и геморрагического шока. При происшедшем разрыве матки изменяются форма матки и живота, исчезает напряжение брюшной стенки, контракционное кольцо, напряжение круглых маточных связок, появляется вздутие кишечника, болезненность при пальпации, особенно в нижних отделах брюшной полости. Плод частично или полностью выходит в брюшную полость, его части можно пальпировать под передней брюшной стенкой. Сам плод становится подвижным, и фиксированная ранее головка отодвигается от входа в малый таз. Рядом с плодом можно определить сократившуюся матку. Сердцебиение плода, как правило, исчезает.
Наружное кровотечение может быть скудным, так как при полном разрыве кровь свободно изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуются забрюшинные гематомы, которые располагаются сбоку от матки, смещая ее кверху, могут распространяться до стенок таза и на околопочечную клетчатку.
При изгнании плода в брюшную полость или в параметральное пространство происходят разрывы маточных сосудов, и кровотечение может быть значительным. Редко сосуды остаются целыми, и кровотечение будет небольшим.
Описанная картина зависит от локализации, размеров и характера повреждения стенки матки. В патогенезе шока, помимо кровотечения, основную роль отводят болевому и травматическому компонентам.
Неотложная помощь при разрывах матки. Тактика зависит от того, наступил ли разрыв матки или имеет место его угроза.
При появлении симптомов угрожающего разрыва матки необходимо немедленно прекратить родовую деятельность путем введения пациентки в наркоз и произвести экстренное родоразрешение; для снятия родовой деятельности применяют ингаляционный наркоз фторотаном. Наркоз должен быть глубоким, чтобы дальнейшие акушерские манипуляции и операции не привели к прогрессированию разрыва. В то же время надо помнить, что наркоз фторотаном способствует расслаблению матки в послеродовом периоде. Родоразрешение должны производить бережно, в зависимости от акушерской ситуации. Если нет противопоказаний (эндометрит в родах и др.), то при головке плода, находящейся во входе в малый таз показано кесарево сечение.
При мертвом плоде и при головке плода, находящейся в полости малого таза - плодоразрушающая операция. Поворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый конец, щипцы, вакуум-экстракция всегда противопоказаны, так как могут привести к насильственному разрыву матки. При начавшемся и совершившемся разрывах матки всегда показано неотложное оперативное вмешательство чревосечение, целью которого является устранение источника кровотечения, восстановление анатомии органов малого таза, предупреждение распространения инфекции. Анестезиологическое пособие с ИВЛ
Одновременно с хирургической помощью до начала операции, во время операции и после нее проводят борьбу с шоком и кровотечением по общепринятым методам.
Нельзя проводить поворот плода на ножку, накладывать акушерские щипцы!
Таким образом, лечение начавшегося и совершившегося разрыва матки включает срочное и одновременное выполнение:
· Подготовка к экстренному чревосечению (независимо от состояния плода).
· Одновременное проведение противошоковых мероприятий и восполнение кровопотери.
Самым тяжелым последствием разрыва матки является болевой шок и внутрибрюшное кровотечение, которое часто приводит и к развитию геморрагического шока.
Поэтому своевременная и адекватная инфузионно-трансфузионная терапия в сочетании с оперативным вмешательством является самым эффективным и надежным средством спасения больной. Инфузионная терапия должна быть начата немедленно и проводиться во время и после операции. Следует принять во внимание, что при разрыве матки кровотечение остановить невозможно, оно продолжается. В связи с этим все мероприятия проводят параллельно друг другу: бригада хирургов начинает экстренную операцию, другая (анестезиологов-реаниматологов) — интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию.
Схема действия следующая.
1. Оценить важнейшие показатели — частоту пульса, артериальное давление, частоту дыхания, уровень сознания, и на их основе — степень тяжести кровопотери и ее ориентировочный объем. Осуществить подачу кислорода (интраназальный катетер, масочная спонтанная или искусственная вентиляция легких). Катетеризация мочевого пузыря.
2. Одновременно пунктировать и катетеризировать вену, начать с локтевой вены, катетеризировать центральную вену. Взять кровь на исследование групповой принадлежности, общий анализ (гемоглобин, гематокритное число, эритроциты, тромбоциты), биохимическое исследование (креатинин, калий, натрий, хлориды, КОС, общий белок) и на определение показателей свертывания крови (протромбин, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген, время свертывания).
3. Перелить в течение 30—60 мин 1 л СЗП, а также коллоидные растворы (полиглюкин, препараты гидроксиэтилированного крахмала). Чаще всего начинают переливание коллоидных растворов, но как только разморожена плазма, необходимо ее введение.
Далее переливают растворы кристаллоидов в объеме 1—2 л до повышения артериального давления не ниже уровня 110/70—100/60 мм рт. ст.
При сохранении проявлений гипокоагуляционной кровоточивости продолжить введение СЗП, доведя объем ее трансфузии до 2 л. При общем объеме кровопотери более 2 л или потери крови до 30 % от ОЦК, нестабильных показателей гемодинамики, нарастающей бледности необходимо переливание эритроцитов. Все растворы переливают теплыми.
Несмотря на негативные стороны гемотрансфузий, необходимо подчеркнуть, что консервированная донорская (а в очень тяжелых случаях — теплая донорская) кровь является практически единственным средством восстановления в организме реципиента транспорта кислорода и угольной кислоты (углекислоты).
ПРОФИЛАКТИКА РАЗРЫВОВ МАТКИ. Профилактика разрывов матки заключается: тщательно изучение специального анамнеза, обследования в условиях женской консультации и выявление ГПР по родовому травматизму, своевременная госпитализация в роддом беременных.
Задачей врачей дородового отделения является правильная оценка совокупности анамнестических и объективных данных для выработки рационального плана ведения родов. При ведении родов у женщин с отягощенным акушерским анамнезом на фоне перерастяжения матки и аномалий родовых сил форсированное родоразрешение противопоказано. Формирование здорового образа жизни.
РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ. Разрывом шейки матки называют нарушение её целостности вследствие повреждений при родовом акте. Края зева матки ко времени прохождения головки плода сильно истончены, а поэтому нередко рвутся. Разрывы обычно происходят по бокам шейки, чаще слева. Разрывы шейки матки происходят по данным разных авторов у 3-60% родивших, причем при первых родах в 4 раза чаще, чем при повторных родах.
Причины разрывов шейки матки разные, в большинстве случаев имеет место сочетание нескольких причин.
1) Изменения шейки матки воспалительного характера, рубцовые изменения.
2) Ригидность шейки матки у пожилых первородящих.
3) Чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях головки плода.
4) Быстрые и стремительные роды.
5) Длительные роды при преждевременном излитии околоплодных вод
6) Длительное ущемление шейки матки между головкой плода и костями таза.
7) Оперативные роды - щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение и выделение последа.
8) Плодоразрушающие операции.
9) Нерациональное ведение II периода родов - ранняя потужная деятельность.
Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольными и насильственными. Самопроизвольные разрывы шейки матки возникают без оперативных вмешательств, насильственные - при операциях вследствие осложненного течения родов.
Разрывы шейки матки в зависимости от глубины делят на три степени:
I степень - разрывы шейки матки с одной или с обеих сторон не более 2 см.
II степень - разрывы длиной более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.
III степень - разрывы, доходящие до сводов влагалища и переходящие на них.
Диагностика. Единственным симптомом разрыва шейки матки является кровотечение из влагалища при хорошо сократившейся матке, в основном после рождения плода и последа. Вытекающая кровь имеет алый цвет. Кровотечение может быть незначительным или вообще отсутствовать. При повреждении веточек маточных артерий кровотечение может быть массивным, приводить к образованию гематом в парацервикальной и параметральной клетчатке, геморрагическому шоку.
Для диагностики разрывов шейки матки всем родильницам независимо от паритета родов необходимо проводить осмотр шейки матки с помощью зеркал сразу после родов.
Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 84; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!