VII . II ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА
Учитывая жалобы больного на одышку, слабость, сдавление и боли в груди, кашель и повышение температуры, а также данные объективного исследования: положение в постели ортопноэ, легкий цианоз, притупление перкуторного звука над нижней долей легкого слева, при аускультации легких ослабление дыхания в нижних отделах слева, влажные мелкопузырчатые хрипы над нижней долей, при аускультации сердца систолический шум на верхушке и акцент 2 тона на аорте, можно выделить такие заболевания, как: ИБС, инфаркт миокарда и нижнедолевая плевропневмония.
VIII . ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ИБС. Повторный в зоне рубцов передний инфаркт миокарда от 04.11.14.
Можно предположить повторный инфаркт миокарда по ряду причин:
- наличие факторов риска: возраст 65 лет, отягощенный семейный анамнез по гипертонической болезни
- гипертоническая болезнь больного
- ожирение 2 степени
- постинфарктный кардиосклероз (2001)
IX . ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.Клинический анализ крови
2.Биохимический анализ крови (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, миоглобин, тропонин I, тропонин Т)
3.Общий клинический анализ мочи
4.Электрокардиография покоя в 12 отведениях
5. Эхокардиография
6. Рентгенография органов грудной клетки
X . РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И КОНСУЛЬТАЦИЙ
Результаты лабораторных исследований:
| БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ | |||
| 05.11.14 05.11.14 06.11.14 | Общий белок 70.0 (66.0-87.0), мочевина 9.2 (1.7-8.3), креатинин 116.0 (62.0-106.0), глюкоза 7.70 (3.90-6.40), билирубин общий 11.9 (3.0-19.0), билирубин прямой 3.4 (0.0-5.1), билирубин непрямой 8.5 (0.0-15.9), АСТ 173.0 (0.0-37.0), АЛТ 51.0 (0.0-41.0), щелочная фосфатаза 66.0 (0.0-135.0), КФК 1425.0 (0.0-190.0), калий 4.3 (3.5-5.3), натрий 136.0 (135.0-147.0), хлор 104.0 (95.0-108.0); Оценка клиренса по Jelliffe 47.25 АСТ 150.0 (0.0-37.0), АЛТ 47.0 (0.0-41.0), КФК 1180.0 (0.0-190.0), КФК-МВ 83.0 (0.0-24.0), %КФК-МВ 83.0 (0.0-24.0), %КФК-МВ 7, калий 4.0 (3.5-5.3), натрий 138.0 (135.0-147.0), хлор 101.0 (95.0-108.0), тропонин Т обнаружен (патология) Креатинин 133.0 (62.0-106.0), глюкоза 7.70 (3.90-6.40), КФК 631.0 (0.0-190.0), КФК-МВ 36.0 (0.0-24.0), %КФК-МВ 6, калий 3.9 (3.5-5.3), натрий 134.0 (135.0-147.0), хлор 100.0 (95.0-108.0), холестерин общий 3.59 (3.08-5.18), триглицериды 1.33 (0.00-2.30), Хс-ЛПОНП 0.61 (0.00-0.90); Оценка клиренса по Jelliffe 41.21 | ||
| ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
| |||
| 05.11.14 | Тропонин I 19.75 (0.00-0.03); Интерпретация результатов: Тропонин I меньше 0.03 нг/мл – норма Тропонин I 0.03-0.5 нг/мл – критический уровень Тропонин I больше 0.5 нг/мл – лабораторные признаки ОИМ | ||
| ИММУНОФЕРМЕНТНЫЙ АНАЛИЗ | |||
| 06.11.14 | Антитела к ВИЧ 1,2 и антиген HIV1 p24 не обнаружены (норма), гепатит В (HBs-антиген) не обнаружен (норма), гепатит С (анти-HCV) не обнаружен (норма). Антитела к Treponema pallidum не обнаружены (норма), РМП с кардиолипиновым антигеном не обнаружены (норма) | ||
| КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
| |||
| 05.11.14 06.11.14 | Гемоглобин 145.0 (130.0-160.0), эритроциты 4.74 (4.00-5.00), лейкоциты 18.20 (4.50-10.40), гематокрит 39.7 (40.0-48.0), среднее содержание гемоглобина в эритроците 30.6 (27.0-31.0), средний объем эритроцита 83.8 (80.0-100.0), средняя концентрация гемоглобина в эритроците 365 (300-380), тромбоциты 177.0 (150.0-400.0), лимфоциты 23.90 (19.00-37.00), лимфоциты абс. 4.30 (1.20-3.00), нейтрофилы 64.60 (48.00-78.00), нейтрофилы абс. 11.80 (2.04-5.80), смешанная фракция ЭМБ 11.50 (3.50-17.00), смешанная фракция ЭМБ абс. 2.10 (0.29-1.44), ширина распределения эритроцитов по объему (CV) 15.50 (11.50-14.50), ширина распределения эритроцитов по объему (SD) 46.40 (33.40-49.20), средний объем тромбоцита 12.90 (7.40-12.00), ширина распределения тромбоцитов по объему 14.60 (10.00-20.00), соотношение крупных тромбоцитов 50.20 (11.00-45.00) Гемоглобин 123.0 (130.0-160.0), эритроциты 4.00 (4.00-5.00), лейкоциты 14.80 (4.50-10.40), гематокрит 33.7 (40.0-48.0), среднее содержание гемоглобина в эритроците 30.8 (27.0-31.0), средний объем эритроцита 84.3 (80.0-100.0), средняя концентрация гемоглобина в эритроците 365 (300-380), тромбоциты 144.0 (150.0-400.0), лимфоциты 19.40 (19.00-37.00), лимфоциты абс. 2.90 (1.20-3.00), нейтрофилы 74.20 (48.00-78.00), нейтрофилы абс. 11.00 (2.04-5.80), смешанная | ||
| фракция ЭМБ 6.40 (3.50-17.00), смешанная фракция ЭМБ абс. 0.90 (0.29-1.44), ширина распределения эритроцитов по объему (CV) 15.40 (11.50-14.50), ширина распределения эритроцитов по объему (SD) 45.70 (33.40-49.20), средний объем тромбоцита 13.50 (7.40-12.00), ширина распределения тромбоцитов по объему 17.40 (10.00-20.00), соотношение крупных тромбоцитов 55.90 (11.00-45.00) | |||
| КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
| |||
| 10.11.14 | Гемоглобин 137.0 (130.0-160.0), эритроциты 4.42 (4.00-5.00), лейкоциты 10.43 (4.50-10.40), гематокрит 40.1 (40.0-48.0), среднее содержание гемоглобина в эритроците 31.0 (27.0-31.0), средний объем эритроцита 90.7 (80.0-100.0), средняя концентрация гемоглобина в эритроците 342 (300-380), ширина распределения эритроцитов по объему (CV) 14.80 (11.50-14.50), ширина распределения эритроцитов по объему (SD) 48.60 (33.40-49.20), тромбоциты 252.0 (150.0-400.0), средний объем тромбоцита 12.20 (7.40-12.00), ширина распределения тромбоцитов по объему 15.30 (10.00-20.00), соотношение крупных тромбоцитов 42.80 (11.00-45.00), тромбокрит 0.31 (0.15-0.40), лимфоциты 35.70 (19.00-37.00), лимфоциты абс. 3.72 (1.20-3.00), нейтрофилы 50.60 (48.00-78.00), нейтрофилы абс. 5.28 (2.04-5.80), моноциты 10.9 (3.00-11.00), моноциты абс. 1.14 (0.30-0.90), эозинофилы 2.3 (0.5-5.0), эозинофилы абс. 0.24 (0.05-0.70), базофилы 0.5 (0.0-1.0), базофилы абс. 0.05 (0.00-0.06), СОЭ 46 (2-20) | ||
| КОАГУЛОГРАММА | |||
| 05.11.14 | АЧТВ 28.9 (24.00-33.0), тромбиновое время 14.3 (14.0-21.0), протромбин по Квику 97.0 (70.0-120.0), МНО 1.02 (0.90-1.30), фибриноген 4.48 (2.00-4.00) | ||
| ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ
| |||
| 05.11.14 | Цвет насыщенно-желтый (норм.), прозрачность неполная (пат.), относительная плотность 1.020 (норм.), эритроциты сух химия 50 (лат.), билирубин не обнаружен (норм.), уробилиноген норма (норм.), кетоновые тела не обнаружены (норм.), белок не обнаружен (норм.), нитриты не обнаружены (норм.), глюкоза норма (норм.), лейкоциты сух химия не обнаружены (норм.), лейкоциты (микр. осадка) 2-4 (пат.), эритроциты (микр. осадка) 5-7 (пат.), эпителий плоский 0-2 (норм.) | ||
Результаты инструментальных исследований:
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ | |
| 05.11.14 07.11.14 | Исследования: 1) Rg-графия грудной клетки, кол-во снимков – 1, традиционный метод На рентгенограммах ОГК в прямой и боковой проекциях легочные поля прозрачные. Легочный рисунок усилен, диффузно деформирован. Корни уплотнены, умеренно расширены, тяжисты, структура сохранена. Диафрагма обычно расположена. Синусы прослеживаются. Тень сердца расширена за счет левых отделов. Аорта уплотнена. ХОБЛ. Диффузный пневмосклероз. Эффективная доза 0.12 м3в. Исследования: 1) Rg-графия грудной клетки, кол-во снимков – 1, традиционный метод На контрольных рентгенограммах органов грудной клетки признаков обострения ХОБЛ или пневмонии в настоящее время не выявлено. Без динамики. Эффективная доза 0.24 м3в. |
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ЭКГ | |
| 05.11.14 05.11.14 10.11.14 | Исследования: 1) Расшифровка ЭКГ ЧСС – 103 в мин. Интервал PQ – 0.14 (норма до 0.18) Интервал QRS – 0.14 (норма до 0.09) Продолжительность QT (QTc) Вольтаж – нормальный Положение ЭОС – отклонение влево Ритм – синусовая тахикардия Блокада левой передне ветви пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка, изменения миокарда диффузного характера, очаговые изменения миокарда передне-септальной стенки. Исследования: 1) Расшифровка ЭКГ ЧСС – 116 в мин. Интервал PQ – 0.14 (норма до 0.18) Интервал QRS – 0.14 (норма до 0.09) Продолжительность QT (QTc) Вольтаж – нормальный Ритм – синусовая тахикардия При сравнении ЭКГ от 04.11.14 регистрируются частые, одиночные и парные желудочковые экстрасистолы. Очаговые изменения миокарда передне-септальной стенки, боковой. Исследования: 1) Холтеровское мониторирование (до 24 часов) Начало регистрации – 10.11.14 Конец регистрации – 11.11.14 Длительность (час.) – 20:09 Каналы – 3 Всего зарегистрировано комплексов – 91653 1. Ритм синусовый ЧСС мин.=50 (06:15), сред.=78, макс.=99 в мин. (06:24), 1 короткий 2 сек. эпизод наджелудочковой тахикардии в 15:04. Нарушение проводимости в виде полной блокады левой ножки пучка Гиса, 14 эпизодов выраженной синусовой аритмии. 2. Зарегистрированы наджелудочковые экстрасистолы (348), одиночные, 1 куплет, 4 экстрасистолы в виде тригеминии, одиночные политопные желудочковые экстрасистолы (249), макс. кол-во – 68 экстр./час с 19:00 до 20:00. 3.Эпизодов диагностически значимой динамики ST-T не выявлено, отмечается удлинение интервала QT свыше пороговой величины общей длительности 18 час. 52 мин., макс. QT=0.52 в 01:23. 4. Вариабельность ритма резко снижена. |
| ПРОТОКОЛ УЗИ (ОФД) | |
| 05.11.14 | В анамнезе: ОИМ от 2001 г. Исследование проводилось в ОРИТ 7 на портативном аппарате VIVID Q Максимальный передне-задний размер левого предсердия – 5.3 см Конечно-диастолический размер левого желудочка – 7.8 см Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу – 0.9 см Толщина задней стенки левого желудочка в диастолу – 0.9 см Максимальное раскрытие створок аортального клапана – 2.0 см Диаметр корня аорты на уровне синусов Вальсальвы – 3.5 см Диаметр ствола легочной артерии – 2.2 см Максимальный передне-задний размер выносящего тракта правого желудочка – 2.8 см Диаметр нижней полой вены – 1.7 см Полость левого желудочка значительно дилатирована. Глобальная сократимость левого желудочка снижена (фракция выброса 33% по Симпсону). КДО 212 мл, КСО 141 мл Гипертрофия левого желудочка. Форма гипертрофии – эксцентрическая, выраженность – умеренная. Нарушение локальной сократимости левого желудочка: акинез базального передне-перегородочного, среднего передне-перегородочного, базального задне-перегородочного, среднего задне-перегородочного, базального переднего, среднего переднего, верхушечного переднего, верхушечного перегородочного, верхушечного бокового и верхушечного заднего сегментов. Аневризма левого желудочка больших размеров верхушечной локализации. При полипозиционном исследовании из парастернального и верхушечного доступа в области верхушки левого желудочка (на фоне сегментов с нарушенной сократимостью) визуализируется дополнительное неподвижное эхопозитивное образование продолговатой формы; средней степени эхогенности, размерами 1.6х2.2 см. По-видимому, это образование представляет собой пристеночный тромб. Размеры правого желудочка – в пределах нормы. Максимальный (конечно-систолический) объем левого предсердия – 107 мл (72х50 мм), значительно увеличен. Максимальный объем правого предсердия – 71 мл, незначительно увеличен. Нижняя полая вена нормальных размеров и нормально реагирует на фазы дыхания. Это дает основание считать, что давление в правом предсердии нормальное (не превышает 5 мм.рт.ст.). Утолщение створок митрального клапана, выраженное умеренно и распространяющееся на обе створки клапана. Кальциноз митрального кольца, выраженный незначительно. Максимальный трансмитральный градиент давления – 1.1 мм.рт.ст. Митральная регургитация 2-3-й степени. Уплотнение и склерозирование корня аорты, ограниченное аортальным кольцом. Утолщение, склерозирование створок артального клапана без формирования стеноза. Максимальный трансаортальный градиент давления – 4.0 мм.рт.ст. Аортальная регургитация отчетливо не визуализируется. Трикуспидальная регургитация небольшая (1-й степени). Максимальный систолический транстрикуспидальный градиент давления – 26.0 мм.рт.ст. Систолическое давление в легочной артерии, вычисленное как сумма систолического транстрикуспидального градиента давления и давления в правом предсердии, составляет 31.0 мм.рт.ст. Максимальный градиент на клапане легочной артерии – 1.0 мм.рт.ст. Сепарация листков перикарда за правым предсердием до 0.8 см с наличием небольшого количества жидкости в полости перикарда. Признаков наличия жидкости в плевральной полости не выявлено. Заключение: Глобальная сократимость левого желудочка снижена (фракция 33% по Симпсону). Нарушение локальной сократимости левого желудочка: акинез базального передне-перегородочного, среднего передне-перегородочного, базального задне-перегородочного, среднего задне-перегородочного, базального переднего, среднего переднего, верхушечного переднего, верхушечного перегородочного, верхушечного бокового и верхушечного заднего сегментов. Аневризма левого желудочка больших размеров верхушечной локализации. При полипозиционном исследовании из парастернального и верхушечного доступа в области верхушки левого желудочка (на фоне сегментов с нарушенной сократимостью) визуализируется дополнительное неподвижное эхопозитивное образование продолговатой формы; средней степени эхогенности, размерами 1.6х2.2 см. По-видимому, это образование представляет собой пристеночный тромб. Значительная дилатация левых камер сердца, незначительная – правого предсердия. Гипертрофия левого желудочка. Форма гипертрофии – эксцентрическая, выраженность – умеренная. Митральная регургитация 2-3-й степени СДЛА 31.0 мм.рт.ст. Склерозирование корня аорты, створок АК и МК. Сепарация листков перикарда за правым предсердием до 0.8 см с наличием небольшого количества жидкости в полости перикарда. |
| ЭКГ | |
| 11.11.14 | На серии ЭКГ – ритм синусовый, ПБЛНПГ. |
Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 31; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!