VI . ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМ. Н.И. ПИРОГОВА
Кафедра факультетской терапии.
Заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Федулаев Юрий Николаевич
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: Косенков Геннадий Анатольевич
Возраст: 65 лет
Дата поступления в стационар: 04.11.2014
Дата курации: 07.11.2014
Клинический диагноз
Основное заболевание: ИБС. Повторный в зоне рубцов передний инфаркт миокарда от 04.11.14. Постинфарктный кардиосклероз (2001). Хроническая аневризма левого желудочка с пристеночным тромбом верхушки левого желудочка. Фон: Гипертоническая болезнь 3 ст., 3ст., риск ССО 4.
Осложнение: НК, Киллип2ст., ХСН 2Бст, 3 Фкл. БЛНПГ. Желудочковая экстрасистолия.
Сопутствующие заболевания: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая плевропневмония. ДН 1 ст. Многоузловой зоб, гипотиреоз. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Хронический эрозивный гастрит, ремиссия. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Жировой гепатоз. Дислипидемия. ДГПЖ. Хронический простатит. Ожирение 2 степени. Шейный остеохондроз. Плечелопаточный периартрит. Спондилолистез.
Куратор: студентка 4 курса 436 группы
педиатрического факультета РНИМУ
Курскиева Аза Исаевна
Проверила ассистент: Пинчук Татьяна Витальевна
|
|
|
Москва 2014 г.
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество: Косенков Геннадий Анатольевич
2. Пол: мужской
3. Возраст: 65лет (02.01.1949)
4. Постоянное место жительства: Россия, г. Москва, ЮВАО, Луговой пр. 12, корп. 2, кв. 360
5. Профессия: пенсионер, инвалид по общему заболеванию
Группа крови:
7. Дата поступления: 04.11.2014
8. Дата курации: 07.11.2014
II. ЖАЛОБЫ
Жалоб на момент курации больной не предъявляет.
III. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi )
И ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Жалобы при поступлении: одышка смешанного характера при физической нагрузке, выраженная слабость, непродуктивный кашель, повышение температуры до 38,2°С.
Считает себя больным с 2001 года, когда перенес инфаркт миокарда с формированием хронической аневризмы с пристеночным тромбом верхушки левого желудочка. Длительное время страдает артериальной гипертонией с максимальным АД 160/100мм.рт.ст.
Постоянно принимает: верошпирон, диувер, панангин, фозикард, конкор.
С сентября месяца отмечает усиление одышки, появление отеков нижних конечностей, снижение толерантности к нагрузкам. Лечился стационарно в РКНПК. Ухудшение наблюдалось за три дня до госпитализации, когда появились одышка, слабость, сдавление в груди при подъеме по лестнице. Со слов больного в покое одышка, чувство сдавления в груди проходили, затем отмечалось повышение температуры до 38,5°С и появился кашель. Лечился самостоятельно, вызывал участкового врача. На третьи сутки вызвал скорую медицинскую помощь и был госпитализирован в ГКБ №13.
|
|
|
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Родился 2 января 1949 года в полной семье, рос и развивался без особенностей. Получил полное среднее образование, в настоящее время не работает. Является инвалидом по общему заболеванию.
Семейное положение: женат, имеет дочь (32 года, здорова).
Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия хорошие, живет в семье со всеми удобствами.
Питание: питается регулярно и разнообразно, рацион сбалансированный и достаточно калорийный.
Вредные привычки: не курит, алкоголь, наркотики, токсические вещества не употребляет.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Наследственность: не отягощена.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и выезды в эпидемиологически неблагополучные районы за последние 3 года отрицает.
Хирургический анамнез: не оперирован.
|
|
|
V . I ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА
На основании жалоб и анамнеза больного – одышка, слабость, сдавление в груди при подъеме по лестнице. Со слов больного одышка в покое, чувство сдавления в груди проходили, затем отмечалось повышение температуры до 38,5°С и появился кашель, появление отеков на нижних конечностях, можно предположить о таких заболеваниях, как: спонтанный пневмоторакс, пневмония, ХОБЛ, бронхиальная астма, плеврит, плевропневмония, острый миокардит, перикардит, стенокардия, инфаркт миокарда и др.
VI . ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние: состояние средней тяжести, сознание ясное. Пациент контактен. Положение в постели ортопноэ.
Кожные покровы естественной окраски, чистые, умеренной влажности. Легкий цианоз. Тургор тканей сохранен. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно по всему телу. Пастозность голеней.
Костно-мышечная система. Строение скелета пропорциональное, деформаций костей нет. Позвоночник нормальной формы, без патологических искривлений. Общее развитие мышц умеренное, мышечная сила сохранена. Болезненности при ощупывании нет. Отеков нет.
|
|
|
Суставы нормальной конфигурации, покраснения и отека над областью суставов нет. Объем активных движений полный. При пальпации суставов болезненности нет.
Лимфатические узлы без изменений. Затылочные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, грудные не пальпируются; шейные, паховые, подколенные не увеличены, безболезненны, округлой формы, подвижны.
Система дыхания. Форма грудной клетки цилиндрическая, без выпячиваний и западений. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. При пальпации грудная клетка безболезненная, умеренно резистентная, голосовое дрожание сохранено над всей поверхностью легких. Тип дыхания смешанный.
При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, притупление – над нижней долей слева. Дыхание через нос, свободное. Отделяемого из носа нет.
Верхние границы легких:
| Правое легкое | Левое легкое | ||
| Высота стояния верхушек | 4 см | 4 см | |
| Ширина полей Кренига | 5 см | 5 см | |
Нижние границы легких:
| Линии | Справа | Слева | |
| Парастернальная | V межреберье | - | |
| Средне-ключичная | VI межреберье | - | |
| Передняя подмышечная | VII межреберье | VII межреберье | |
| Средняя подмышечная | VIII межреберье | VIII межреберье | |
| Задняя подмышечная | IX межреберье | IX межреберье | |
| Лопаточная | X межреберье | X межреберье | |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка | |
Подвижность нижнего легочного края:
| Линии | Справа | Слева | |
| Среднеключичная | 5 см | - | |
| Среднеаксиллярная | 6 см | 6 см | |
| Лопаточная | 5 см | 5 см | |
При аускультации везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, ослаблено в нижних отделах слева. Побочные дыхательные шумы: выслушиваются влажные мелкопузырчатые не звонкие хрипы над нижней долей слева; крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония не изменена. ЧД – 22 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: при осмотре области сердца видимых изменений не выявлено: сердечного горба нет, искривлений и западения грудной клетки нет.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, без особенностей. Сердечного толчка нет. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
Правая: по правому краю грудины
Левая: в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии
Верхняя: на II ребре по левой окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая граница соответствует левому краю грудины
Левая граница расположена на 2 см кнутри от границы относительной тупости сердца, т. е. на 4 см от левой срединно-ключичной линии
Верхняя граница абсолютной тупости сердца расположена на III ребре
Ширина сосудистого пучка – 5 см
Поперечник сердца – 12 см.
Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, напряженный, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке.
Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. Выслушивается систолический шум на верхушке, акцент 2 тона на аорте. АД 120/70 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Аппетит хороший. Полость рта санирована. Язык чистый, влажный.
Видимые слизистые без изменений. Зев чистый. Миндалины нормальной величины. Акт глотания не нарушен.
Форма живота обычная, увеличен за счет подкожной жировой клетчатки, брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Рубцов нет.
При перкуссии отмечается тимпанит различной степени выраженности.
Скопления жидкости в брюшной полости не отмечается. Живот при пальпации
безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Границы печени в
норме. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи отрицательные. При аускультации выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Система мочевыделения: Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки. Почки не пальпируются.
Эндокринная система: Жалоб нет. Щитовидная железа увеличена, при
пальпации безболезненна.
Нервно-психический статус: Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Головных болей нет. Контактен, правильно отвечает на вопросы. Нарушений сна нет.
Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 34; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!