Обоснование и выделение ведущего синдрома:
У моей пациентки ведущим синдромом является диспепсический, т.к он преобладает над остальными синдромами, имеет выраженную интенсивность и обуславливает тяжесть состояния пациента.
Диспептический синдром может наблюдаться при следующих заболеваниях:
ü Язва ДПК
ü ГЭРБ
ü Рак желудка
Язва ДПК
Наиболее характерной для язвенной болезни является триада признаков: боль, рвота и кровотечение, сопровождающиеся появлением крови в рвотных массах или кале. Боль является ведущим симптомом язвенной болезни. Она характеризуется периодичностью, сезонностью, нарастающим характером, тесной связью с приемом пищи, исчезновением или уменьшением после рвоты, приема пищи, применения тепла и лекарственных средств. Следует отметить, что интенсивность боли не зависит от размера язвы.
ГЭРБ.
Изжога является наиболее характерным симптомом, встречается у 83% больных и появляется вследствие длительного контакта кислого (рН<4) желудочного содержимого со слизистой пищевода.Характерным для данного симптома является его усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении. Наряду с изжогой, при развитии более сложного дуоденогастроэзофагеального рефлюкса у больных нередко появляется чувство горечи.
Вторым по частоте проявлением данного заболевания является загрудинная боль, которая отдает в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки, появляющаяся вскоре после еды и усиливающаяся при наклонных движениях.
|
|
|
Рак желудка
Наиболее частый симптом рака желудка — болевые ощущения в эпигастральной области, иногда в левом и правом подреберьях. Иррадиация боли в спину — частый признак прорастания опухоли в поджелудочную железу или метастазирования в забрюшинные лимфатические узлы. Возможна связь возникновения боли с приемом отдельных продуктов, но она может иметь и самостоятельный характер.
Для более точной верификации необходимо провести комплексное обследование.
План обследования:
Ø обзорная рентгенография
Ø ультразвуковое исследование (УЗИ)
Ø компьютерная томография (КТ)
Ø КТ с внутривенным болюсным контрастированием
Ø магнитно-резонансная томография (МРТ)
Ø холангиопанкреатография
Ø эзофагогастродуоденоскопия с эндоскопической панкреатохолангиографией
Дополнительные методы исследования:
- с целью выявления опухолей поджелудочной железы – исследование маркеров опухоли (СА 19-9, РЭА);
- функциональные пробы поджелудочной железы могут использоваться для диагностики хронического панкреатита в случае, когда метод визуализации не является определяющим: оценка показателей лабораторных методов исследования — секретин-панкреозиминовый тест (церулеиновый), бентираминовый тест (ПАБК-тест);
|
|
|
- рекомендованным методом обнаружения ранних изменений ХП является эндосонография (EUS) ввиду самой высокой диагностической эффективности (при наличии в клинике эндосонографии). Эндосонография отличается самой высокой чувствительностью (85 – 100 %), специфичностью (85 – 100 %).
Лабораторные исследования
- Общий клинический анализ крови
- Анализ мочи
Биохимический анализ крови
- с целью оценки активности воспалительного процесса в поджелудочной железе (ПЖ) используется — определение уровней амилазы, липазы
с целью определения состояния внешнесекреторной недостаточности проводиться: копрологическое исследование.
Результаты исследований:
Общий анализ крови от 30.01.2016г.
Лейкоциты 8.1 х 109/л
Эритроциты 4.41 х 10№І г/л
HGB 140 г/л
Тромбоциты 98х 108/л
Лимфоциты 11.8%
Моноциты 2.7%
Нейтрофилы 85.4%
СОЭ 26 мм/ч
Заключение: нейтрофильный сдвиг влево, увеличение СОЭ, тромбоцитопения.
Биохимия крови от 30.01.2016г
|
|
|
Общий белок - 80 г/л
Креатинин - 112 ммоль/л
Билирубин - 3.6 ммоль/л
АСТ - 31ЕД
АЛТ - 42 ЕД
Заключение: незначительное повышение АЛТ.
Общий анализ мочи от 30.01.2016г.
Количество 120
Цвет жёлтый, реакция кислая
Удельный вес 1014
Белок 0.78 г/л
Эпителиальные клетки: плоские единичные в п/зр
Лейкоциты 1-2 в п/зр
Эритроциты 0 в п/зр
Слизь небольшое количество
Заключение: микропротеинурия.
Коагулограмма 31.01.2016г.
ПТИ - 87%
МНО - 19.8
Электрокардиография от 31.01.2016г
Заключение: Тахикардия. ЧСС 96 в мин. Вертикальное положение ЭОС.
vУЗИ внутренних органов 31.01.2016г.
Заключение: УЗИ - признаки хронического калькулезного панкреатита.
Клинический диагноз
Основной – Хронический панкреатит
Сопутствующие – бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит
Обоснование диагноза
Диагноз хронический панкреатит можно поставить на основании
1) жалоб – на ноющие боли в эпигастрии, подреберьях, усиливающие после еды, ночью, чувство переполнения в эпигастрии неадекватное количеству съеденной пищи, отрыжку кислым, потливость, изжогу,горечь во рту, быстрою утомляемость.
2) объективного исследования – болезненность живота в эпигастральной области и левом подреберье
|
|
|
Лабораторных исследований
– общего анализа крови – лейкоциты 8.1 х 109/л
палочкоядерные 10%, СОЭ 26 мм/ч
– биохимического анализа крови – незначительное повышение АЛТ.
– биохимического анализа мочи – амилаза 1000, диастаза 80 ЕД
УЗИ органов брюшной полости – Заключение: УЗИ - признаки хронического калькулезного панкреатита.
Эпикриз
Больная Гундрова Т.С, 60 лет поступила в отделение гастроэнтерологии 29.01.2016 г с жалобами на ноющие боли в эпигастрии, подреберьях, усиливающие после еды, ночью, чувство переполнения в эпигастрии неадекватное количеству съеденной пищи, отрыжку кислым, потливость, изжогу,горечь во рту, быстрою утомляемость.
При объективном обследовании выявлена болезненность живота в эпигастральной области и левом подреберье.. В общем анализе крови – лейкоциты 8,1 тыс./л, СОЭ 26 мм/ч. В биохимическом анализе крови – амилаза 130. В биохимическом анализе мочи – амилаза 1000, диастаза 80 ЕД. На основании жалоб, анамнеза, осмотра, лабораторных исследований (общий анализ крови, биохимический анализ крови, биохимический анализ мочи), инструментальных исследований (УЗИ органов брюшной полости) был поставлен диагноз – хронический панкреатит, сопутствующие заболевания –бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит. Осложнений нет. Проводилась консервативная терапия (спазмолитики, анальгетики, блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы ферментов). На фоне лечения отмечалась положительная динамика – состояние улучшилось, уменьшились боли, нормализовалась формула крови. Показаний к операции нет, так как наблюдается положительная динамика, и нет осложнений. Планируется дальнейшее амбулаторное лечение, продолжение консервативной терапии с периодическим контролем лабораторных показателей. Прогноз благоприятный.
Дневник
Г.
Т – 36,6 С
Ps – 96 уд/мин
АД – 130/70
ЧДД - 19
Состояние средней тяжести.
Жалобы на тяжесть в левом подреберье, боли в эпигастральной области.
Сознание ясное. Кожные покровы сухие, бледно-розовые.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ритмичные.
Язык обложен белым налетом, влажный. Живот болезненный в эпигастрии и в области проекции поджелудочной железы.
Стул раз в день, оформленный.
Дизурических явлений нет.
Г.
Т – 37,2 С
Ps – 93 уд/мин
АД – 120/80
Состояние средней тяжести.
Жалобы на тяжесть в левом подреберье.
Сознание ясное. Кожные покровы сухие, бледно-розовые.
В легких дыхание везикулярное.
Тоны сердца ритмичные.
Язык обложен белым налетом, влажный. Живот болезненный в эпигастрии и в области проекции поджелудочной железы. Тошноты, рвоты нет.
Г.
Т – 36,5 С
Ps – 92 уд/мин
АД – 120/80
ЧДД – 17
Состояние удовлетворительное.
Боли в области живота значительно уменьшились.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ритмичные.
Живот мягкий, чувствительный при пальпации в левом подреберье.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения:
- устранение болей и диспепсических расстройств, в том числе клинических проявлений внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы;
- ликвидация воспалительных изменений поджелудочной железы и сопутствующих поражений других органов, позволяющая в ряде случаев предупредить возникновение осложнений;
- терапия осложнений, требующих хирургического лечения (проведение необходимой операции);
- предотвращение осложнений и реабилитация больных;
- повышение качества жизни.
Тактика лечения
Основные принципы диеты:
- избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное время;
- избегать больших интервалов (более 6 часов) между приемами пищи;
- обязательно включать в пищевой рацион жидкую пищу.
Медикаментозное лечение
Купирование болевого синдрома. Поэтапное купирование болевого синдрома:
Миотропные спазмолитики:
- дротаверин 2% — 2–4 мл в/м или в/в
- мебеверин 200 мг х 2 раза в сутки
Нестероидные противовоспалительные средства:
- парацетамол – разовая доза 500 мг, макс. суточная доза 2000мг, при отсутствии патологии печени;
- кетопрофен 2,0 в/м.
Трамадол 5% - 2 мл в/м.
С целью потенцирования действия анальгетиков возможен прием:
- сульпирида 100-300 мг/сутки в первой половине дня;
- медазепама 5 мг 2-3 раза в день, постепенно повышая дозу до 30 мг/сут (при необходимости - до 40 мг/сут).
Антисекреторная терапия:
- Ингибиторы протонной помпы (ИПП) назначаются в инъекционной форме курсами до 10 дней. ИПП подавляют цитотоксическое действие и хемотаксис естественных киллеров полиморфноядерных лейкоцитов, что говорит о дополнительном протективном влиянии ИПП при панкреатитах. Рекомендуемая дозировка: пантопразол 40 мг в/в х 2 раза в сутки, эзомепрзол 20 мг в/в стр х 2 раза в сутки.
или
- Блокаторы Н2-рецепторов гистамина, 6-10 дней: Фамотидин по 40-60 мг х 2 раза в сутки в/в.
Лечение недостаточности экзокринной функции ПЖ
- назначается после купирования острой фазы панкреатита
- дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической недостаточности и желания больного соблюдать диету;
- должны назначаться препараты на основе ферментов поджелудочной железы с кишечно-растворимыми минимикросферами, чувствительными к значению pH, и высоким содержанием липазы (1d;A);
- рекомендуемая доза составляет 25000 – 40000 единиц липазы на прием пищи (2b;B) (таблица №2);
Таблица 2 – Рекомендуемая доза липазы
| Возрастная группа | Начальная рекомендуемая доза | Максимальная рекомендуемая доза |
| Взрослые (≥18 лет) | 25000-40000 единиц липазы на прием пищи | 75000-80000 единиц липазы на прием пищи |
- дозы ферментов должны уменьшаться вдвое для легких закусок;
- ферменты поджелудочной железы должны назначаться во время или сразу после приема пищи;
- ферментные препараты при ХП с панкреатической недостаточностью могут назначаться пожизненно.
Снижение панкреатической секреции
- Октреотид – мощный ингибитор нейроэндокринных гормонов желудочно-кишечного тракта, угнетает стимулированную секрецию ПЖ. В дозе 50–100 мкг (0,05–0,1 мг) 2-3 раза в день п/к, также приводит к уменьшению болевого синдрома.
Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 32; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!