Система органов кровообращения
Карагандинский государственный медицинский университет
Кафедра внутренних болезней №2
История болезни
Гундрова Т.С. 60 лет.
Клинический диагноз: Хронический панкреатит, латентное течение, стадия обострения с экскреторной недостаточностью
Куратор:ст.гр.4-069 ОМ
Сайфуллаева З.
Проверила: преподаватель Койгельдинова Ш.С.
Общие сведения
Ф.И.О Гундрова Т.С.
Возраст: 60 лет
Профессия, должность, место работы пенсионерка
Время поступления в клинику 29.01.2016г.
Жалобы
На момент курации пациентка жалуется на ноющие боли в эпигастрии, подреберьях, усиливающие после еды, ночью, чувство переполнения в эпигастрии неадекватное количеству съеденной пищи, отрыжку кислым, потливость, изжогу,горечь во рту, тошноту, быстрою утомляемость.
История настоящего заболевания
(anamnesis morbi)
Пациентку беспокоят запоры в течение всей жизни. В 1991 г по поводу полипов желудка произведена эндоскопическая полиэктомия. В июле2011 г оперирована по поводу грыжи, однако в послеоперационном периоде сохранялись проявления эзофагита. В 2012 г в связи с рецидивом клинических проявлений была произведена видеолапароскопическая крурорафия , фундопликация по Ниссену-Розетти. В 2013 г в связи с рецидивом грыжи эпимезогастральной области была произведена крурорафия, фундопликация по Тутье. Однако в послеоперационном периоде сохранялись эзофагеальные проявления в виде изжоги, усилились запоры, требующих постоянного приема слабительных(сены). В 2014 г при эндоскопическом исследовании выявлен с-р восходящего отдела кишечника, по поводу чего проводились ПХТ. В дальнейшем стала отмечать появление болей в эпигастрии, подреберьях нарастали симптомы желудочной диспепсии. Лечилась по м/жительства, однако значительного улучшения состояния не отмечалось. В связи с выраженностью клинических проявлений, неэффективностью лечения на амбулаторном этапе, госпитализирована в гастроотделения для проведения комплексной терапии.
|
|
|
История жизни
(anamnesis vitae)
Краткие биографические данные – родилась в 1947 году в Караганде
Трудовой анамнез – работает с 22 лет, профессиональных вредностей не было, в настоящее время пенсионерка
Питание – регулярное, умеренно калорийное
Вредные привычки – вредных привычек не имеет
Перенесенные заболевания – В 2011 г выявлен HbsAg.
Страдает хроническим пиелонефритом, артериальной гипертензией с подъемом АД до 160 мм рт. ст, принимает индал. Также страдает бронхиальной астмой, принимает сальбутамол.
|
|
|
В 1999г-вскрытие флегмоны лица, аппендэктомия.
В 2012 г была произведена гемотрансфузия.
Острый вирусный гепатит, туберкулез отрицает.
Аллергический анамнез –не отягощен.
Наследственность –наличие у родственников онкологических заболеваний, туберкулеза отрицает
Гинекологический анамнез- В 14 лет появились первые месячные и сразу стали регулярными с продолжительностью менструального цикла 30 дней. Длител ьность кровотечения 5 дней. Умеренные. необильные. Половая жизнь с 17 лет. Беременностей 3, роды 3, в менопаузе с 45 лет.
Настоящее состояние больного
(status praesens)
Общее состояние больной средней степени тяжести, обусловлено болевым и диспептическим синдромами, астенизацией, неустойчивостью стула.
Состояние сознания ясное
Положение больной активное
Телосложение правильное
Рост 169 см, вес 68 кг, температура тела 36,7°С
Общий осмотр
-з-х
Кожные покровы – бледные, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет
Придатки кожи – волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается
|
|
|
Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено
Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет
Лимфатические узлы – не пальпируются
Костно-мышечная система – Череп правильной формы, без видимых изменений. Позвоночник имеет физиологические изгибы, Костная ткань без видимых изменений. Мышечная ткань выражено умеренно, равномерно, тонус сохранен.
Суставы – конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны
Система органов дыхания
Форма носа не изменена; дыхание свободное через нос с обеих сторон. Грудная клетка цилиндрической формы, обе половины участвуют в акте дыхания. Дыхание симметричное.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. Резистентность выражена умеренно. При сравнительной перкуссии характер перкуторного звука, на симметричных участках грудной клетки одинаков
|
|
|
Перкуссия:
Границы легких.
1)Верхняя граница:
Спереди (высота стояния верхушки): справа - 4 см; слева – 4 см.
Сзади (высота стояния верхушки): справа - VII шейный позв., слева - VII шейный позв.
Поля Кренига: справа - 7 см: слева – 7 см.
2)Нижняя граница:
Окологрудинная линия: справа – 4 ребро, слева - ---------
Среднеключичная линия: справа – 4 ребро, слева - --------
Передняя подмышечная линия: справа – 5 ребро, слева – 4 ребро;
Средняя подмышечная линия: справа – 5 ребро, слева – 5 ребро;
Задняя подмышечная линия: справа – 6 ребро, слева - 5 ребро;
Лопаточная линия: справа – 8 ребро, слева – 8 ребро;
Паравертебральная линия: справа – 7 ребро, слева –8 ребро.
Аускультативно-дыхание везикулярное. ЧД 19 в мин.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца – при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено
Пальпация – верхушечный толчоклокализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии
Перкуссия – границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах норм.
Границы относительной сердечной тупости:
1) Правая: по правому краю грудины
2) Левая: по среднеключичной линии в 5 межреберье
3) Верхняя: в 3 межреберье слева по парастернальной линии
Аускультация – сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80 уд/мин, тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют
Исследование сосудов
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 80 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения,ЧСС 96 уд.мин. АД 130/70 мм рт ст
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта – язык влажный, обложен белым налетом.
сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет
Живот симметричный, участвует в акте дыхания, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, поддут. По средней линии живота выше пупка-послеоперационный рубец.
Пальпация
Живот мягкий, болезненный в верхней половине живота, с эпицентром в зоне Шоффара, правом подреберье. Положительные симптомы Мейо-Робсона, Боаса, Кера, Мерфи, Грекова-Ортнера. Печень не увеличена.
Стул запоры.
Перкуссия – над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук
Аускультация – выслушиваются кишечные шумы, шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует
Печень и желчный пузырь
Осмотр – выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет
Пальпация – печень и желчный пузырь не пальпируются
Селезенка
Осмотр – выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет
Пальпация – селезенка не пальпируется
Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 39; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!