Реакция Вассермана – отрицательная
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра онкологии
Заведующий кафедрой: д.м.н, профессор Куликов Е.П.
Преподаватель: к.м.н., доцент Каминский Ю.Д.
История болезни
Митрофанова Ольга Витальевна
Клинический диагноз: Злокачественное новообразование левой почки. T3aN0M0. Стадия III.
Подготовил: студент 6 курса, 3 группы, лечебного факультета
Леонова Е.М.
Рязань, 2020
Паспортная часть:
Ф.И.О.: Митрофанова Ольга Витальевна
Дата рождения: 20.08.1958 (62 года)
Дата поступления: 18.10.2020
Пол: женский
Место жительства: г. Рязань, ул. Чайкиной, д.6, кв. 104.
Образование: высшее
Место работы: пенсионер
Основной диагноз: Злокачественное новообразование левой почки. T3aN0M0. Стадия III.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 стадия 2 степень риск 3.
Жалобы больного:
Жалобы на тяжесть в левом подреберье, утомляемость, снижение веса (4-5 кг), сердцебиение при физической нагрузке.
Anamnesis morbi:
Со слов пациентки 3 месяца назад появилась тяжесть в левом подреберье, утомляемость, снижение веса на 4-5 кг. В течении последнего месяца появились тянущие боли в левом подреберье. 05.10.2020 года обратилась в поликлинику по месту жительства. Рекомендовано: консультация онколога. Для дальнейшей диагностики и лечения госпитализирована в ГБУ РО ОКОД.
|
|
|
Anamnesis vitae
Росла и развивалась нормально, образование высшее. Не работает. Пенсионерка.
Вредные привычки: отрицает.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ, пневмония.
Аллергологический анамнез: аллергию на лекарственные препараты, крапивницу, отек Квинке, дерматиты, бытовую химию, пыльцу, пищевые продукты отрицает.
Эпидемиологический анамнез: инфекционные заболевания отрицает.
Гемотрансфузиологический анамнез: не отягощен.
Наследственность: не отягощена.
Status praesens
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание ясное.
Телосложение: нормостеническое.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, тёплые, нормальной влажности и эластичности. Лимфатические узлы: периферические л/у не увеличены.
Дыхательная система
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно: ясный легочный звук. ЧДД – 16 в минуту.
Сердечно-сосудистая система
Размеры сердца без особенностей. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 74 уд. в минуту.
Система органов пищеварения
Осмотр: живот участвует в акте дыхания.
|
|
|
Пальпация: живот мягкий, увеличен в размерах за счет опухоли в левом подреберье размерами 15х10 см, плотно эластической консистенции, ограниченно подвижная, болезненный в области опухоли.
Перитонеальные симптомы: отсутствуют.
Печень по краю реберной дуги, край печени гладкий, ровный.
Физиологические отправления в норме.
Система органов мочевыделения
Симптом Пастернацкого слабо положителен слева. Мочеиспускание не нарушено, гематурии нет.
Предварительный диагноз
На основании жалоб: на тяжесть в левом подреберье, утомляемость, снижение веса (4-5 кг), сердцебиение при физической нагрузке.
Данных анамнеза: 3 месяца назад появилась тяжесть в левом подреберье, утомляемость, снижение веса на 4-5 кг. В течении последнего месяца появились тянущие боли в левом подреберье.
Данных объективного осмотра: живот мягкий, увеличен в размерах за счет опухоли в левом подреберье размерами 15х10 см, плотно эластической консистенции, ограниченно подвижная, болезненный в области опухоли. Симптом Пастернацкого слабо положителен слева.
Выставлен предварительный диагноз: Опухоль левой почки.
План обследования больного
1. Общий анализ крови
|
|
|
2. Биохимический анализ крови
3. Определение группы крови и резус-фактора.
4. Определение реакции Вассермана.
5. Общий анализ мочи
6. Электролиты крови
7. Коагулограмма
8. ЭКГ
9. УЗИ органов брюшной полости
10. МРТ почек и забрюшинного пространства
Результаты лабораторно-инструментальных исследований:
1.Общий анализ крови:
| Показатели | 18.10.2020 |
| Эритроциты | 4,8х1012/л |
| Hb | 170 г/л |
| Цветовой показатель | 0,95 |
| Лейкоциты | 6,4х109/л |
| Сегментоядерные | 51% |
| Лимфоциты | 14% |
| Моноциты | 3% |
| Эозинофилы | 3% |
| Тромбоциты | 116 х109/л |
| СОЭ | 10 мм/ч |
2.Биохимический анализ крови :
| Показатели | 18.10.2020 |
| Билирубин общий | 6,9 мкм |
| Общий белок | 74,0 г/л |
| Мочевина | 8,3 ммоль/л |
| Креатинин | 96,2 ммоль/л |
| АСТ | 20,0 МЕ/л |
| АЛТ | 24,0 МЕ/л |
| ЛДГ | 113 Е/л |
3. Кровь на глюкозу: натощак 4,2 ммоль\л
4.Группа крови А (II) Rh (+)
Реакция Вассермана – отрицательная
6. Анализ мочи:
| Показатели | 18.10.2020 |
| Цвет | желтый |
| Прозрачность | - |
| Реакция (pH) | кислая |
| Удельный вес | 1013 |
| Белок | 0 |
| Сахар | 0 |
| Лейкоциты | 2-3 в п/з |
| Эпителий плоский | - |
Электролиты крови
| Показатели | 18.10.2020 |
| Калий | 4,81 ммоль/л |
| Натрий | 141,6 ммоль/л |
| Кальций | 2,68 ммоль/л |
Коагулограмма
|
|
|
| Показатели | 18.10.2020 |
| Тромбиновое время | 15,1 сек |
| Фибриноген | 4,76 г/л |
| АЧТВ | 27,9 сек |
| МНО | 1,14 |
| Протромбиновый индекс | 0,85 |
7.ЭКГ (18.02.2019): ритм синусовый, нормальное положение ЭОС.
Дата добавления: 2021-01-20; просмотров: 28; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!