Заяви про внесення змін до попереднього списку виборців на звичайній виборчій дільниці
______________________________________
(найменування органу ведення
______________________________________
Державного реєстру виборців)
_____________________________________________
(прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
_____________________________________________
по батькові (за наявності) виборця)
_____________________________________________
(місце проживання виборця (адреса житла),
_____________________________________________
номер телефону (за наявності)
З А Я В А
Прошу внести до попереднього списку виборців на звичайній виборчій дільниці № ___________, складеного для підготовки та проведення голосування з виборів Президента України 25 травня 2014 року, такі уточнення:
_______________________________________________________
(зміст уточнень стосовно виборця або інших осіб
__________________________________________________________________
щодо включення або виключення зі списку;
__________________________________________________________________
виправлення неправильностей у внесених до списку відомостях;
__________________________________________________________________
внесення або виключення відмітки про постійну нездатність самостійно пересуватися)
До заяви додаю такі документи (копії документів), які підтверджують зазначені відомості:
__________________________________________________________________
«_____»_____________ 20___ року _____________
(дата подання заяви) (підпис)
Додаток 2
________________________________________________
(найменування органу ведення Державного реєстру виборців)
________________________________________________
|
|
|
ЗАЯВА
Особи, яка проживає на території України, щодо включення до Державного реєстру виборців
Відповідно до статті 19 Закону України "Про Державний реєстр виборців" прошу включити мене до Державного реєстру виборців. Зазначаю про себе такі відомості:
| Прізвище | ||||||||
| Власне ім’я (усі власні імена) | ||||||||
| По батькові | ||||||||
| Дата народження (число, місяць, рік) | ||||||||
| Місце народження | у межах сучасної території України | |||||||
| (Автономна Республіка Крим, область, міста Київ, Севастополь) | ||||||||
| (власна назва району, міста обласного (республіканського в Автономній Республіці Крим) значення, до складу якого входить населений пункт) | ||||||||
| (категорія (село, селище, місто) та власна назва населеного пункту) | ||||||||
| за межами сучасної території України | ||||||||
| (сучасна назва країни) | ||||||||
| (назва суб’єкта федерації (для федеративних держав) | ||||||||
| (категорія та власна назва населеного пункту) | ||||||||
| Виборча адреса (визначається відповідно до статті 8 Закону України "Про Державний реєстр виборців") |
|
| ||||||
| (поштовий індек (АРК, область, міста Київ, Севастополь) | ||||||||
| (район, місто обласного (республіканського в Автономній Республіці Крим) значення, до складу якого входить населений пункт)
| ||||||||
| (категорія (село, селище, місто) та назва населеного пункту) | ||||||||
| (вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо)
| ||||||||
| (номер будинку) | (номер квартири (кімнати) | |||||||
| (інші відомості, які визначають виборчу адресу) | ||||||||
|
_____________________________________________ (мотивування визначення вказаної виборцем, який не має зареєстрованого місця проживання, виборчої адреси) | ||||||||
| Відомості про постійну нездатність пересуватись самостійно (за наявності підстав) |
________________________________________________ (документ, який підтверджує факт постійної нездатності особи пересуватись самостійно, | |||||||
| ___________________________________________ серія ______ номер (документ, що посвідчує особу і підтверджує громадянство виборця) ____________________________________________________________________ (ким видано) (дата видачі) | ||||||||
| Дата набуття громадянства України (для осіб, які набули права голосу у зв’язку з набуттям громадянства України) ________________ | ||||||||
До заяви додаю такі документи (копії документів):
_________________________________________________________
|
|
|
_________________________ ____________
(дата подання заяви) (підпис)
Примітка. При поданні заяви особою пред’являється документ, що посвідчує особу та підтверджує громадянство виборця, – паспорт громадянина України або тимчасове посвідчення громадянина України (якщо особа нещодавно набула громадянства України), копія якого додається до заяви. Заява, в якій зазначаються відомості про постійну нездатність особи пересуватися самостійно, подається разом з документом, що підтверджує відповідний факт.
Зворотний бік
Заповнюється працівником органу ведення Державного реєстру виборців
Відмітки (у разі необхідності):______________________________________________________
____________________ ___________ ____________________________
(дата прийняття заяви) (підпис) (ініціали, прізвище працівника)
| Відмітки про перевірку відомостей відповідно до частини п’ятої статті 19 Закону України «Про Державний реєстр виборців» |
| __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ |
| Відмітки про включення виборця до Державного реєстру виборців | |
| Дата та номер наказу керівника органу ведення Реєстру про внесення запису до Реєстру | |
| Дата надсилання виборцю повідомлення про включення до Реєстру | |
_____________ ___________ ____________________________
|
|
|
(дата) (підпис) (ініціали, прізвище працівника)
| Відмітки про відмову в задоволенні заяви | ||
| Підстави відмови | Особа не має права голосу | |
| Перевіркою виявлено невідповідність відомостей, зазначених у заяві та наданих відповідним органом, закладом, установою | ||
|
Дата надсилання виборцю повідомлення про відмову в задоволенні заяви | ||
___________ _________ ___________________________
(дата) (підпис) (ініціали, прізвище працівника)
Додаток 3
________________________________(найменування органу ведення Державного реєстру виборців
або закордонної дипломатичної установи України)
____________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові заявника)
____________________________________
(поштова адреса заявника)
З А Я В А
До Державного реєстру виборців стосовно мене занесені такі персональні дані:
__________________________________________________________________
(прізвище, власне ім’я (усі власні імена) та по батькові)
__________________________________________________________________
(дата (число, місяць, рік) та місце народження)
__________________________________________________________________
(виборча адреса)
Відповідно до статті 20 Закону України «Про Державний реєстр виборців» прошу внести до моїх ідентифікаційних персональних даних такі зміни:
| Прізвище | ||
| Власне ім’я (усі власні імена) | ||
| По батькові | ||
| Дата народження (число, місяць, рік) | ||
| Місце народження | в межах сучасної території України | |
| (Автономна Республіка Крим, область, міста Київ, Севастополь) | ||
| (назва району, міста обласного (республіканського в Автономній Республіці Крим) значення, до складу якого входить населений пункт) | ||
| (категорія (село, селище, місто) та назва населеного пункту) | ||
| за межами сучасної території України | ||
| (сучасна назва країни) | ||
| (для федеративних держав – назва суб’єкта федерації) | ||
| (категорія та назва населеного пункту) | ||
| До заяви додаю такі документи (копії документів): |
| _____________________________________________________________________ |
_____________________ _______________
(дата подання заяви) (підпис заявника)
Примітка. У відповідних рядках зазначаються лише ті відомості, які зазнали змін, а в інших – ставиться прочерк.
До заяви додаються документи (копії документів), що підтверджують відповідні зміни. У разі якщо до заяви додаються копії документів, їх оригінали пред’являються працівнику органу ведення Реєстру (закордонної дипломатичної установи України).
Зворотний бік
Заповнюється працівником органу ведення Державного реєстру виборців
або закордонної дипломатичної установи України
Відмітки (заповнюються у разі необхідності):______________________________________________________
______________________ _______ ______________________________
(дата прийняття заяви) (підпис) (прізвище та ініціали працівника)
Заповнюється працівником органу ведення Державного реєстру виборців
Дата добавления: 2021-01-20; просмотров: 46; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!