Сестринская помощь в хирургии
Эталоны ответа к задаче № 1
Проблемы пациента:
Настоящие:
- снижение аппетита;
- снижение массы тела;
- страх перед предстоящей операцией.
Приоритетная проблема: страх перед предстоящей операцией.
Цель краткосрочная: пациент преодолеет страх перед предстоящей операцией.
План | Мотивация |
1. Медсестра проведет беседу с пациентом с целью устранения страха и беспокойства. | Оказание моральной поддержки. |
2. Медсестра познакомит пациента с больным, перенесшим аналогичную операцию. | Оказание моральной поддержки. |
3. По назначению врача обеспечит прием пациентом снотворного препарата. | Для улучшения сна. |
4. Медсестра познакомит пациента с планом предоперационной подготовки. Вечером накануне операции: - последний прием пищи не позже 18 час. (легкий ужин); - операция производится натощак – утром прием пищи противопоказан; - душ и смена постельного и нательного белья; - в 20час. – промывание желудка (по назначению врача); - в 2200 очистительная клизма. Утром в день операции: - в 700 измерение температуры; - наложить повязки эластичным бинтом на нижние конечности; - за 1 час до операции отсосать желудочное содержимое (по назначению врача); - опорожнить мочевой пузырь; - побрить операционное поле; - за 30мин. до операции провести премедикацию; - отвезти пациента на каталке в операционную. |
Эталоны ответа к задаче № 2
Проблемы пациентки
|
|
Настоящие:
- наличие калового свища;
- дефицит самоухода;
- дефицит знаний по уходу за колостомой;
- ощущение ущербности;
- страх перед предстоящей жизнью в семье дочери.
Потенциальные:
риск мацерации кожи в области свища.
Приоритетные проблемы:
- наличие кишечного свища;
- дефицит знаний по уходу за свищем.
Цель кратковременная – у пациентки за время пребывания в стационаре не возникнет изменений кожи.
Цель долгосрочная – к моменту выписки пациентка после обучения медсестрой сможет самостоятельно осуществлять уход за кожей в области свища.
План | Мотивация |
1. Медсестра по мере загрязнения повязки отделяемым будет проводить смену повязки и обработку кожи в области свища. | Предохранение кожи от раздражения и мацерации. |
2. Медсестра проведет беседу с дочерью пациентки о необходимости моральной поддержки матери. | Психологическая поддержка пациентки. |
3. Медсестра обучит пациентку и ее дочь уходу за кожей в области свища: - 1-2-3 раза в день будет проводить перевязки в присутствии дочери, объясняя ей необходимость частых перевязок и способы удаления кишечного содержимого с кожи; - демонстрировать технику защиты кожи с помощью пасты Лассара, цинковой мази; - в течение 4-5 дней проконтролирует правильность действий пациентки и ее дочери, внося поправки; - в течение 7-8-9 дней обучит пациентку и ее дочь пользованию калоприемником с последующим контролем. | |
4. Медсестра проведет беседу с пациенткой о характере питания и приеме жидкости. | |
5. Перед выпиской проконтролирует правильность выполнения пациенткой манипуляций. | Оценка эффективности своей работы. |
Эталоны ответа к задаче № 3
|
|
Настоящие проблемы пациента:
- отсутствие движений и чувствительности нижних конечностей;
- дренированный мочевой пузырь;
- нарушение опорожнения кишечника.
Потенциальные проблемы:
- риск развития пролежней;
- риск инфицирования мочевого пузыря;
- риск развития пневмонии.
Приоритетная проблема:
- дренированный мочевой пузырь, риск его инфицирования.
Цель – у пациента не произойдет инфицирования мочевыделительной системы за время пребывания в стационаре.
План | Мотивация |
1. Медсестра ежедневно будет проводить промывание мочевого пузыря раствором фурацилина или 0,1% раствором перманганата калия. | Профилактика воспаления мочевого пузыря. |
2. Медсестра обеспечит отток мочи в мочеприемник. | Предупреждение инфицирования восходящим путем. |
3. В течение суток не реже 6 раз обеспечит опорожнение мочеприемника с последующей дезинфекцией его 0,5% раствором хлорамина. | Предупреждение инфицирования мочевыводящих путей. |
4. Медсестра по назначению врача обеспечит регулярное направление мочи на исследование. | Ранняя диагностика воспалительного процесса. |
Эталоны ответа к задаче № 4
|
|
Проблемы пациентки:
Настоящие:
- боль и уплотнение в подмышечной области;
- дефицит самоухода.
Потенциальные: риск абсцедирования.
Приоритетная – боль и уплотнение в подмышечной области.
Цель краткосрочная – у пациентки уменьшится боль, не произойдет абсцедирование.
План | мотивация |
1. Медсестра обеспечит туалет кожи подмышечной области – обработает 960 спиртом. | Профилактика инфицирования окружающей кожи. |
2. По назначению врача медсестра поставит согревающий компресс. | Для рассасывания инфильтрата. |
3. Медсестра обеспечит проведение антибиотикотерапии (по назначению врача). | Проведение противовоспалительного лечения. |
4. Медсестра осуществит контроль за температурой тела, пульсом, общим состоянием. | Оценка эффективности лечения. |
|
|
Эталоны ответа к задаче № 5
Настоящие проблемы пациента:
- боль пульсирующего характера в области послеоперационной раны;
- повышение температуры тела.
Приоритетная проблема – пульсирующая боль в области послеоперационной раны.
Цель краткосрочная – у пациента уменьшится боль.
План | Мотивация |
1. Медсестра вызовет врача. | Для получения назначений. |
2. Медсестра по назначению врача доставит пациента в перевязочную для снятия швов. | Обеспечение оттока гноя из раны. |
3. Медсестра по назначению врача обеспечит проведение антибиотикотерапии. | Проведение противовоспалительного лечения. |
4. Медсестра обеспечит наблюдение за пульсом, температурой, ЧДД. | Контроль за общим состоянием. |
5. Медсестра обеспечит контроль за наклейкой. | Для своевременной смены ее при промокании гноем. |
Эталоны ответа к задаче № 6
Проблемы пациента:
Настоящие:
- боли в послеоперационной ране;
- дефицит самоухода;
- депрессия, связанная с ампутацией конечности.
Потенциальные:
- риск появления фантомной боли.
Приоритетная – депрессия, связанная с ампутацией.
Цель краткосрочная – пациент до выписки из стационара психологически адаптируется к своему состоянию.
План | Мотивация |
1. Медсестра по назначению врача обеспечит введение обезболивающих препаратов. | Уменьшение боли. |
2. Медсестра обеспечит консультацию психотерапевта. | Ликвидация дефицита знаний о своем состоянии. |
3. Проведет беседу с родственниками пациента. | Обеспечение психологической поддержки пациента. |
4. Медсестра обучит пациента пользоваться костылями. | Активизация пациента. |
Эталоны ответа к задаче № 7
Проблемы пациента:
Настоящие:
- боль и отек правой кисти;
- повышение температуры тела;
- дефицит самоухода.
Потенциальные:
- риск распространения инфекции;
- риск ухудшения общего состояния вследствие интоксикации.
Приоритетная проблема – боль, отек правой кисти вследствие развития флегмоны.
Цель краткосрочная – у пациента после оперативного лечения уменьшится боль и отек правой кисти.
План | Мотивация |
1. Медсестра проинформирует пациента о подготовке его к экстренной операции. | Психологическая подготовка пациента. |
2. Медсестра произведет: - туалет кожи; - сухое бритье. | Подготовка к операции. |
3. По назначению врача за 20 минут до операции проведет премедикацию. | Подготовка к операции. |
4. После операции – обеспечит проведение антибиотикотерапии (по назначению врача). | Противовоспалительная терапия и предотвращение распространения гнойного процесса. |
5. Обеспечит наблюдение за повязкой. | Своевременная смена при промокании отделяемым. |
6. Обеспечит пациента обильным питьем. | Уменьшение интоксикации. |
7. Обеспечит контроль за пульсом, температурой. | Оценка общего состояния. |
Эталоны ответа к задаче № 8
Проблемы пациента:
Настоящие:
- боль в животе;
- икота;
- задержка газов (парез кишечника);
- дефицит самоухода.
Потенциальные: риск развития стойкой атонии кишечника.
Приоритетная – парез кишечника.
Цель кратковременная – у пациента уменьшатся боли в животе, после сестринского вмешательства начнут отходить газы.
План | Мотивация |
1. Медсестра вызовет врача. | Для получения назначений. |
2. Медсестра приподнимет головной конец кровати. | Для облегчения дыхания. |
3. По назначению врача: - введет обезболивающий препарат; - введет назогастральный зонд в желудок; - введет 2% раствор аминозина в/м; - введет газоотводную трубку. | Для уменьшения боли. Для отсасывания содержимого желудка. Для устранения икоты. Для отхождения газов. |
4. Медсестра обеспечит контроль пульса, ЧДД, АД. | Наблюдение за общим состоянием пациента. |
Эталоны ответа к задаче № 9
Проблемы пациентки:
Настоящие:
- боль в области перелома;
- дефицит подвижности;
- дефицит самоухода.
Потенциальные:
- риск развития воспаления в области проведения спиц;
- риск развития пролежней в области крестца и пяточного бугра.
Приоритетная – боль в области перелома, риск развития воспаления в области проведения спиц.
Цель краткосрочная – у пациентки уменьшится боль после выполнения назначений врача; воспаление в области проведения спиц не возникнет.
План | Мотивация |
1. Медсестра по назначению врача введет обезболивающий препарат. | Уменьшение боли в области перелома. |
2. Научит пациентку пользоваться шиной Брауна. | Для создания удобного положения в постели. |
3. Обеспечит контроль за состоянием кожи в области проведения спиц. | Для предупреждения инфицирования. |
4. Ежедневно 5-8 раз в день будет проводить обработку кожи в области проведения спиц йодонатом, смену или орошение салфеток – «штанишек» спиртом 960. | Для предупреждения инфицирования. |
Эталоны ответа к задаче № 10
Проблемы пациента:
Настоящие:
- боль;
- малое количество мочи.
Потенциальные:
- риск развития сепсиса;
- риск развития острой почечной недостаточности.
Приоритетные - боли, олигурия.
Цель краткосрочная – боль будет снижена после введения обезболивающих препаратов; мочевыделение восстановится.
План | Мотивация |
1. По назначению врача введение обезболивающих препаратов. | Для уменьшения боли. |
2. По назначению врача проведет катетеризацию мочевого пузыря. | Для подсчета почасового диуреза и контроля эффективности лечения. |
3. По назначению врача обеспечит проведение инфузионной терапии. | Борьба с обезвоживанием. Увеличение диуреза. |
4. Обеспечит подачу увлажненного кислорода. | Для облегчения дыхания. |
5. Обеспечит пациента теплым питьем. | Борьба с обезвоживанием. |
6. Медсестра обеспечит проведение антибиотикотерапии (по назначению врача). | Профилактика инфицирования. |
7. Медсестра обеспечит наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, температурой тела. | Для контроля за состоянием пациента и оценки эффективности лечения. |
Эталоны ответа к задаче № 11
Проблемы пациента:
Настоящие:
- боль в области послеоперационной раны;
- жажда;
- сухость во рту.
Потенциальные:
- риск кровотечения из послеоперационной раны;
- риск развития пролежней.
Приоритетная – боль в области послеоперационной раны.
Цель краткосрочная – боль и жажда уменьшатся.
План | Мотивация |
1. Медсестра уложит пациентку на 2 часа на спину без подушки, голову повернет набок. | Для предупреждения гипоксии мозга и аспирации рвотных масс. |
2. Положит холод (пузырь со льдом) на область операции. | Профилактика кровотечения, уменьшение боли. |
3. Удлинит дренаж стерильной трубкой, опустит в стерильный флакон, подвешенный к кровати, снимет зажим. | Для контроля за отделяемым по дренажу (количеством, цветом). |
4. Смочит губы пациентки водой или даст прополоскать рот. | Для уменьшения чувства жажды. |
5. Обеспечит динамическое наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, наклейкой. | Контроль за общим состоянием и предупреждение возможных осложнений. |
Эталоны ответа к задаче № 12
Проблемы пациентки:
Настоящие:
- головная боль;
- головокружение;
- нарушение зрения.
Потенциальная – отек мозга.
Приоритетная – страх перед люмбальной пункцией.
Цель краткосрочная – пациентка преодолеет страх перед пункцией.
План | Мотивация |
1. Медсестра проведет беседу с пациенткой о необходимости и безопасности пункции. | Психологическая поддержка пациентки. |
2. Доставит пациентку в перевязочную на каталке для пункции. | Для уточнения диагноза и снижения внутричерепного давления. |
3. После пункции уложит пациентку без подушки на 2 часа. | Для уменьшения головной боли. |
4. По назначению врача обеспечит введение анальгетиков, проведение дегидратационной терапии. | Для уменьшения головной боли, предотвращения отека мозга. |
Эталоны ответа к задаче № 13
Проблемы пациента:
Настоящие:
- боль в области перелома;
- неудобное положение в постели;
- задержка мочеиспускания.
Потенциальные:
- риск развития воспаления в области проведения спиц;
- риск развития пролежней в области пяточного бугра.
Приоритетные – неудобное положение в постели, задержка мочеиспускания.
Цель краткосрочная – пациент будет чувствовать себя в постели удобно, мочеиспускание нормализуется.
План | Мотивация |
1. Медсестра научит пациента пользоваться шиной Брауна. | Для создания удобного положения пациента в постели. |
2. Обеспечит наблюдение за правильным положением конечности на шине Белера. | Для контроля за правильным функционированием системы вытяжения. |
3. По назначению врача обеспечит введение обезболивающих препаратов. | Для уменьшения боли в области перелома. |
4. Медсестра убедит пациента в необходимости физиологических отправлений в постели: - научит пользоваться мочеприемником; - вызовет мочеиспускание рефлекторным путем; - при отсутствии эффекта по назначению врача – проведет катетеризацию мочевого пузыря. | Для опорожнения мочевого пузыря и нормализации мочеиспускания. |
Эталоны ответа к задаче № 14
Проблемы пациента:
Настоящие:
- затруднение нормального дыхания;
- дефицит общения.
Потенциальная:
- риск инфицирования кожи в области трахеостомы.
Приоритетная – затруднение нормального дыхания и общения с окружающими.
Цель краткосрочная – дыхание будет свободным, пациент перестанет испытывать затруднения в общении.
План | Мотивация |
1. Медсестра обеспечит уход за трахеостомической трубкой: - 2 раза в сутки будет извлекать внутреннюю трубку, очищать от слизи; - для предотвращения высыхания слизистой трахеи трубку закроет влажной марлевой салфеткой. | Для нормализации дыхания. |
2. Медсестра обучит пациента разговаривать, прикрывая отверстие трахеостомической трубки салфеткой. | Для общения с окружающими. |
3. Медсестра обеспечит обработку кожи вокруг трахеостомы антисептиками. | Для предотвращения инфицирования. |
Эталоны ответа к задаче № 15
Проблемы пациента:
Настоящие:
- страх перед предстоящей операцией;
- дефицит знаний о подготовке к операции.
Потенциальные:
- риск инфицирования;
- риск развития пролежней.
Приоритетная – страх перед предстоящей операцией.
Цель краткосрочная – пациентка преодолеет страх перед операцией.
План | Мотивация |
1. Медсестра проведет беседу с пациенткой, выяснит причины страха, убедит в благополучном исходе операции. | Создание психологического покоя. |
2. Медсестра познакомит пациентку с планом подготовки к операции: накануне вечером: - в 1800 легкий ужин; - в 2200 очистительная клизма; - гигиенический душ; - смена нательного и постельного белья; утром в день операции: - измерение температуры тела; - опорожнение мочевого пузыря; - бритье операционного поля с последующей обработкой 960 спиртом; - за 30 минут до операции премедикация. | |
3. По назначению врача снотворное на ночь. | Обеспечение полноценного сна. |
Эталоны ответа к задаче № 16
Проблемы пациента:
Настоящие:
- боль в области операции;
- промокание повязки;
- общее недомогание.
Потенциальные:
- риск распространения гнойного процесса.
Приоритетная – боль в послеоперационной ране. Общее недомогание.
Цель краткосрочная – боли уменьшатся, самочувствие улучшится.
План | Мотивация |
1. Медсестра по назначению врача введет обезболивающий препарат. | Уменьшение боли. |
2. Медсестра обеспечит проведение инфекционной терапии по назначению врача. | Снятие интоксикации. |
3. Медсестра обеспечит проведение антибиотикотерапии. | Противовоспалительное лечение профилактика распространения гнойного процесса. |
4. Проведет беседу с пациенткой о необходимости активности, приема пищи и жидкости. | Для активизации пациентки. |
5. Медсестра обеспечит своевременную смену повязки и контроль за ее состоянием. | Профилактика инфицирования окружающих тканей. |
6. Обеспечит наблюдение за пульсом, давлением, АД, ЧДД. | Контроль за состоянием пациентки и эффективностью лечения. |
Эталоны ответа к задаче № 17
Проблемы пациента:
Настоящие:
- головная боль;
- головокружение;
- рана головы.
Потенциальные:
- риск инфицирования раны;
- риск повторной рвоты.
Приоритетная – сильная головная боль, рана головы.
Цель краткосрочная – головная боль уменьшится, состояние пациента улучшится.
План | Мотивация |
1. По назначению врача медсестра введет обезболивающий препарат. | Уменьшение боли. |
2. Медсестра обеспечит применение холода к голове – пузырь со льдом. | Остановка кровотечения и уменьшение боли. |
3. Медсестра обеспечит доставку пациента в экстренную операционною. | Для ПХО раны. |
4. По назначению врача обеспечит проведение дегидратационной терапии. | Уменьшение внутричерепного давления. |
Эталоны ответа к задаче № 18
Проблемы пациента:
Настоящие:
- боль в области послеоперационной раны;
- страх перед перевязками;
- обильное промокание повязки;
- дефицит самоухода.
Потенциальные:
- риск прогрессирования гнойного процесса.
Приоритетная – обильное промокание повязки гнойным отделяемым.
Цель краткосрочная – постельное и нательное белье будет чистым.
План | Мотивация |
1. Медсестра по назначению врача перед перевязкой введет обезболивающий препарат. | Уменьшение боли. |
2. Проведет беседу с пациенткой о необходимости частых перевязок. | Психологическая поддержка пациентки. |
3. Медсестра обеспечит пациентку достаточным количеством подкладных пеленок. | Сохранение чистоты постельного белья. |
4. Медсестра обеспечит контроль за повязкой. | Своевременная смена загрязненных повязок. Сохранение чистоты нательного белья. |
Эталоны ответа к задаче № 19
Проблемы пациента:
Настоящие:
- страх перед операцией;
- страх рецидива грыжи после операции;
- плохой сон.
Потенциальные:
- риск инфицирования.
Приоритетная – страх перед предстоящей операцией и рецидива грыжи.
Цель краткосрочная – к моменту операции пациент будет психологически подготовлен.
План | Мотивация |
1. Медсестра проведет беседу с пациентом о благоприятном исходе операции. | Психологическая поддержка пациента. |
2. По назначению врача обеспечит прием снотворного на ночь. | Нормализация сна. |
3. Убедит пациента в необходимости строгого соблюдения всех рекомендаций и назначений врача в послеоперационном периоде: - ношение суспензория; - регуляции стула; - устранение физических нагрузок и подъема тяжестей. | Предотвращение рецидива грыжи. |
4. Медсестра познакомит пациента с планом предоперационной подготовки: - накануне операции гигиенические мероприятия (душ, смена нательного и постельного белья); - очистительная клизма накануне вечером и за 2 часа до операции; - в день операции: бинтование нижних конечностей; опорожнение мочевого пузыря; бритье операционного поля; - операция производится натощак; - за 30 минут до операции – премедикация. |
Эталоны ответа к задаче № 20
Проблем пациента:
Настоящие:
- дискомфорт в области заднего прохода;
- задержка стула.
Приоритетная – задержка стула.
Цель краткосрочная – стул будет регулярным, метеоризм устранен.
План | Мотивация |
1. Медсестра по назначению врача в течение 3х дней перед операцией обеспечит пациенту бесшлаковую диету. | Нормализация стула. |
2. Медсестра проведет беседу с родственниками пациента о характере питания пациента. | Устранение запоров и метеоризма. |
3. По назначению врача за 2-3 до операции обеспечит прием слабительных. | Нормализация стула. |
4. Медсестра обеспечит постановку газоотводной трубки. | Устранения метеоризма. |
1. Подготовка пациента к ректороманоскопии:
1) накануне осмотра вечером – 2 очистительные клизмы с интервалом в 1 час с последующим введением газоотводной трубки;
2) утром в день исследования – две клизмы с интервалом в 30 минут, за 2 часа до исследования;
3) введение газоотводной трубки за 2 часа до осмотра.
Эталоны ответа к задаче № 21
Проблемы пациента:
Настоящие:
- боли в области перелома;
- одышка;
- кашель;
Потенциальные:
- риск развития пневмонии.
Приоритетная – риск развития пневмонии.
Цель краткосрочная – за время пребывания пациентки в стационаре пневмония не разовьется.
План | Мотивация |
1. Медсестра приготовит постель с приподнятым головным концом и обеспечит пациентке полусидячее положение. | Для облегчения дыхания. |
2. Медсестра обеспечит проведение оксигенотерапии и дыхательной гимнастики (по назначению врача). | Для облегчения дыхания и профилактики пневмонии. |
3. Медсестра обеспечит введение обезболивающих препаратов (по назначению врача). | Для уменьшения боли и облегчения дыхания. |
4. Медсестра обеспечит по назначению врача проведение антибиотикотерапии. | Для профилактики пневмонии. |
5. По назначению врача медсестра обеспечит прием пациенткой отхаркивающих, откашливающих средств. | Устранение кашля, освобождение дыхательных путей от мокроты. |
6. Обеспечит наблюдение за пульсом, ЧДД, температурой. | Контроль за состоянием пациентки. |
Эталоны ответа к задаче № 22
Проблемы пациента:
Настоящие:
- боль в области перелома;
- дефицит самообслуживания;
- затруднения опорожнения кишечника в связи с вынужденным положением в постели.
Потенциальные:
- риск развития пневмонии.
Приоритетная – затруднения опорожнения кишечника.
Цель краткосрочная – за время пребывания пациента в стационаре стул будет регулярным.
План | Мотивация |
1. Медсестра по назначению врача обеспечит прием слабительных или поставит очистительную клизму. | Для опорожнения кишечника. |
2. При выраженном метеоризме введет газоотводную трубку. | Для отхождения газов. |
3. Медсестра научит пациента пользоваться судном и мочеприемником. | Для физиологических отправлений в постели. |
4. Даст рекомендации родственникам о характере питания пациента – исключить продукты, способствующие газообразованию | Для нормализации работы кишечника. |
Эталоны ответа к задаче № 23
Проблемы пациента:
Настоящие:
- истечение крови и ликвора из носа и ушей;
- головная боль;
- головокружение.
Потенциальные:
- риск развития отека мозга;
- риск инфицирования мозговых оболочек.
Приоритетная:
- истечение крови и ликвора из носа и ушей.
Цель краткосрочная – истечение крови и ликвора прекратиться в течение первых суток.
План | Мотивация |
1. Медсестра обеспечит смену стерильных шариков в ушах и турунд в носовых ходах через каждые 4-6 час. (по назначению врача). | Предотвращение инфицирования. |
2. Медсестра по назначению врача обеспечит консультацию ЛОР-врача. | Для назначения лечения и рекомендаций по уходу за пациентом. |
3. По назначению врача обеспечит проведение антибиотикотерапию. | Для предотвращения развития инфекции. |
4. По назначению врача обеспечит проведение дегидратационной терапии. | Для предупреждения отека мозга. |
Эталоны ответа к задаче № 24
Проблемы пациента:
Настоящие:
- боль;
- нарушение мочеиспускания.
Потенциальные:
- риск инфицирования мочевыводящих путей;
- риск повреждения слизистой мочеточника камнем.
Приоритетная – нарушение мочеиспускания, боль.
Цель краткосрочная – за время пребывания пациента в стационаре боли уменьшатся, мочеиспускание нормализуется.
План | Мотивация |
1. По назначению врача медсестра введет обезболивающий препарат. | Уменьшение боли. |
2. Медсестра по назначению врача положит теплую грелку на поясничную область. | Снятие спазма и уменьшение боли. |
3. По назначению врача введет спазмолитические и мочегонные средства. | Снятие спазма, восстановление мочеиспускания. |
4. Медсестра обеспечит пациенту обильное питье. | Восстановление мочеиспускания. |
Эталоны ответа к задаче № 25
Проблемы пациента:
Настоящие:
- боль в послеоперационной ране;
- дискомфорт от мочевого катетера.
Потенциальная:
- риск инфицирования мочевыводящих путей.
Приоритетная:
- дискомфорт от мочевого катетера.
Цель краткосрочная – за время пребывания в стационаре пациент адаптируется к своему состоянию.
План | Мотивация |
1. Медсестра по назначению врача обеспечит введение обезболивающих препаратов. | Уменьшение боли в области послеоперационной раны. |
2. Проведет беседу с пациентом о необходимости выведения мочи через мочевой катетер. | Психологическая поддержка пациента. |
3. Медсестра 2-3 раза в день обеспечит обработку кожи в области надлобкового свища: - обмывание теплой водой; - вытирание насухо стерильной салфеткой; - смывание индифферентной мазью. | Профилактика мацерации кожи. |
4. Медсестра научит пациента пользоваться мочеприемником. | Для опорожнения мочевого пузыря. |
Эталоны ответа к задаче № 26
Проблемы пациента:
Настоящие:
- депрессия, связанная с предстоящей операцией;
- плохой сон;
- отсутствие аппетита.
Потенциальные:
- риск метастазирования;
- риск инфицирования.
Приоритетная – депрессия, вызванная предстоящей операцией.
Цель краткосрочная – пациент к моменту операции преодолеет депрессию.
План | Мотивация |
1. Медсестра проведет беседу с пациентом о необходимости оперативного лечения и благоприятном исходе операции. | Психологическая поддержка пациента. |
2. По назначению врача обеспечит прием снотворного препарата. | Улучшение сна. |
3. По назначению врача обеспечит консультацию психотерапевта. | Снятие депрессии. |
4. По назначению врача подготовит пациента к ирригоскомии. | Для качественного проведения исследования. |
Подготовка пациента к операции по поводу рака прямой кишки:
Проводится в течение 6-7 дней.
- за 5 дней до операции назначается бесшлаковая диета;
- в течение 3х дней перед операцией – ежедневно очистительные клизмы (с добавлением в воду марганцевокислого калия);
- за 3 дня до операции – внутрь 30% раствор сернокислой магнезии по 30,0 6 раз в день.
Вечером накануне операции:
- гигиенический душ, смена нательного и постельного белья;
- 2 очистительные клизмы с интервалом в 30 минут.
Утром в день операции:
- 2 очистительные клизмы за 2 часа до операции;
- введение газоотводной трубки;
- опорожнение мочевого пузыря;
- подготовка операционного поля;
- за 30 минут до операции – премедикация.
Эталоны ответа к задаче № 27
Проблемы пациента:
Настоящие:
- боли в области послеоперационной раны;
- загрязнение нательного и постельного белья отделяемым;
- страх перед перевязками.
Потенциальные:
- риск возникновения мастита здоровой железы.
Приоритетные:
- страх перед перевязками;
- загрязнение нательного и пастельного белья отделяемым.
Цель краткосрочная – пациентка преодолеет страх перед перевязками.
План | Мотивация |
1. Медсестра проведет беседу с пациенткой о необходимости частых перевязок. | Психологическая поддержка. |
2. Медсестра по назначению врача перед перевязкой введет обезболивающий препарат. | Уменьшение боли. |
3. Медсестра обеспечит контроль за своевременной сменой нательного и пастельного белья. | Поддержания чистоты белья. |
4. Медсестра при обильном промокании подбинтует повязку чистым бинтом. | Поддержание чистоты повязки. |
Эталоны ответа к задаче № 28
Проблемы пациента:
Настоящие:
- боли в области послеоперационной раны;
- сухость во рту;
- болезненность в левой околоушной железы.
Потенциальные:
- риск развития гнойного паротита.
Приоритетная:
- болезненность в левой околоушной железе.
Цель краткосрочная – за время пребывания пациента в стационаре паротита не будет.
План | Мотивация |
1. Медсестра по назначению врача обеспечит введение обезболивающих препаратов. | Уменьшение боли. |
2. Обеспечит пациенту ежедневное полоскание полости рта раствором фурацилина, раствором перманганата калия. | Профилактика развития гнойного паротита. |
3. Медсестра порекомендует пациенту сосать дольки лимона, апельсина. | Стимуляция выработки слюны. |
4. Медсестра обеспечит пациенту помощь при чистке зубов. По назначению врача антибиотикотерапии, туалет полости рта. | Профилактика дальнейшего инфицирования. |
Эталоны ответа к задаче № 29
Проблемы пациента:
Настоящие:
- боли в послеоперационной ране;
- жажда;
- страх выпадения дренажа.
Потенциальные:
- риск кровотечения из раны;
- риск рвоты;
Приоритетные:
- боли в послеоперационной ране;
- жажда.
Цель краткосрочная – боль и жажда уменьшатся.
План | Мотивация |
1. Медсестра по назначению врача обеспечит введение обезболивающих препаратов. | Уменьшение боли. |
2. Положит холод (пузырь со льдом) на область послеоперационной раны. | Профилактика кровотечения, уменьшение боли. |
3. Медсестра смочит губы пациентки водой с помощью ложки или марлевой салфетки - даст прополоскать рот водой; - при отсутствии рвоты – пить воду небольшими порциями. | Уменьшение жажды. |
4. Медсестра убедит пациентку в надежной фиксации дренажа. | Психологическая поддержка пациентки. |
Эталоны ответа к задаче № 30
Проблемы пациента:
Настоящие:
- боли в области правого подреберья;
- зуд кожи;
- рвота;
- желтуха.
Потенциальные:
- риск развития перитонита;
- риск перфорации желчного пузыря.
Приоритетная – боль в правом подреберье.
Цель краткосрочная – боль уменьшится.
План | Мотивация |
1. Медсестра убедит пациентку в необходимости соблюдения постельного режима. | Уменьшение боли, профилактика возможных осложнений. |
2. По назначению врача медсестра обеспечит введение спазмолитиков и анальгетиков. | Уменьшение боли. |
3. Медсестра обеспечит проведение инфузионной терапии (по назначению врача). | Уменьшение интоксикации и зуда кожи. |
4. Медсестра подготовит пациентку к УЗИ: Накануне вечером: - очистительная клизма; - прием активированного угля. | Освобождение кишечника от газов. |
Непосредственная подготовка пациента к плановой холецистэктомии.
1) Вечером накануне операции:
- Гигиенические мероприятия (смена постельного и нательного белья);
- Очистительная клизма (2200).
2)Последний прием пищи в 1800 (легкий ужин).
3)Утром в день операции:
- бинтование нижних конечностей;
- опорожнение мочевого пузыря;
- бритье операционного поля.
4) Премедикация за 20-30 минут до операции.
5)Операция проводится натощак.
Эталоны ответа к задаче № 31
Проблемы пациента:
Настоящие:
- боли в области послеоперационной раны;
- промокание повязки кишечным содержимым.
Потенциальные:
- риск мацерации кожи в области колостомы;
- риск присоединения инфекции;
- риск развития пневмонии.
Приоритетная – промокание повязки кишечным содержимым.
Цель краткосрочная – за время пребывания пациента в стационаре мацерации кожи не произойдет.
План | Мотивация |
1. По назначению врача медсестра обеспечит введение обезболивающих препаратов. | Уменьшение боли. |
2. Обеспечит смену повязки по мере ее промокания. | Профилактика мацерации кожи в области колостомы. |
3. Медсестра обеспечит обработку кожи антисептиками. | Профилактика инфицирования. |
4. Обеспечит защиту кожи индифарентными мазями (паста Лассара, Цинковая мазь и т.д.). | Профилактика раздражения кожи кишечным содержимым. |
Эталоны ответа к задаче № 32
Проблемы пациента:
Настоящие:
- боли опоясывающего характера;
- рвота;
- вздутие живота;
- назначение голодной диеты.
Потенциальные:
- риск развития перитонита.
Приоритетные:
- боли опоясывающего характера;
- метеоризм.
Цель краткосрочная – боль уменьшится, газы будут отходить.
План | Мотивация |
1. Медсестра положит пузырь со льдом на область эпигастрия. | Для уменьшения боли и отека поджелудочной железы. |
2. По назначению врача обеспечит проведение инфузионной терапии. | Для уменьшения интоксикации и отека железы. |
3. По назначению врача обеспечит п/к введение 0,1% раствора атропина. | Для снижения секреции поджелудочной железы. |
4. Медсестра убедит пациентку в необходимости соблюдать голод в течение 4-5 дней. | Для покоя поджелудочной железы (подавления секреции). |
5. Обеспечит постановку газоотводной трубки. | Для снятия метеоризма. |
Эталоны ответа к задаче № 33
Проблемы пациента:
Настоящие:
- боль в правой ягодице;
- сильная жажда;
- задержка мочеиспускания.
Потенциальные:
- риск распространения гнойного процесса.
Приоритетные:
- жажда;
- задержка мочеиспускания;
Цель краткосрочная – жажда уменьшится, мочеиспускание нормализуется.
План | Мотивация |
1. Медсестра по назначению врача введет обезболивающий препарат. | Уменьшение боли. |
2. Медсестра убедит пациентку о необходимости воздерживаться от приема жидкости перед предстоящей операцией. | Профилактика осложнений во время операции. |
3. Медсестра предоставит пациентке возможность прополоскать рот водой или смочить губы влажной марлевой салфеткой. | Уменьшение жажды. |
4. Медсестра убедит пациентку в необходимости физиологических отправлений – подаст теплое судно. | Опорожнение мочевого пузыря перед операцией. |
Дата добавления: 2021-01-20; просмотров: 60; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!