ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Рациональная фармакотерапия больных пожилого и старческого возраста, для которых характерна мультиморбидность, имеет свои особенности. В широкой врачебной практике, особенно в практике терапевта, невропатолога и других СИС11,иалистов, каждый третий пациент — пожилой или старый человек, как правило, имеющий не одно, а- несколько заболеваний, часто различного генеза, и подходы к его лечению требуют знания основ гериатрии, в частности основ гериатрической фармакотерапии. У лиц пожилого и особенно старческого возраста риск побочных отрицательных реакций так же, как и госпитализация людей старческого возраста по поводу осложнений после лекарственной терапии, по сравнению с людьми в возрасте И) 40 лет, увеличивается в 1,5—2,5 раза (6,3—15,4 %). Наибольшее число смертельных случаев, связанных с лекарственной терапией, приходится на лиц в возрасте 80—90 лет.

При проведении лекарственной терапии пожилых и старых людей уже вследствие чисто возрастных изменений их органов и систем существует повышенная возможность: 1) токсических проявлений кумуляции, 2) нежелательного биологического воздействия лекарственных средств на организм, 3) нежелательного взаимодействия между отдельными препаратами, 4) стойкой повышенной чувствительности к препарату, во многих случаях обусловленной приемом его в предшествующие годы.

При старении в организме человека изменяется как кинетическая, так и динамическая фазыфармакологического действия препарата, которые нарушаются на разных уровнях (абсорбции в пищеварительном аппарате, печеночного метаболизма, плазматического транспорта, экскреции, чувствительности и ответа рецепторов).

Абсорбция. В гериатрической практике чаще всего лекарства назначают внутрь. Вследствие физиологических возрастных изменений пищеварительного аппарата изменяется как скорость, так и эффективность процесса всасывания лекарственных веществ, принимаемых внутрь.

В результате исследований пищеварительного аппарата практически здоровых людей пожилого и старческого возраста установлена прогрессирующая с возрастом гипокинезия как желудка, так и кишок. Общий тонус и тонус различных отделов желудка (особенно в области тела и привратниковой части) в процессе старения закономерно снижается. Желудок у стариков, как правило, удлиняется, приобретает форму крючка, нижний полюс его довольно часто располагается ниже гребешковой линии тазовых костей.

Снижение скорости абсорбции препаратов у людей старших возрастных групп может быть обусловлено сопутствующими старению атрофическими процессами в стенке желудка, изменением ее сосудов, снижением мезентериального кровотока.

По мере старения все чаще наблюдается снижение секреторной функции желудка. Наряду с ослаблением кислотообразования значительно изменяется и ферментативная активкость. Изменение рН желудочного содержимого, по-видимому, не оказывает значительного влияния на абсорбцию лекарственных веществ, так как она происходит в основном в кишках, однако растворимость некоторых из них (например, тетрациклинов) в значительной степени зависит от сдвига рН в сторону повышения кислотности: Степень растворимости лекарственного вещества в желудке в значительной мере определяет скорость и объем абсорбции его в тонкой кишке.

Абсорбция лекарственных веществ у людей пожилого и особенно старческого возраста изменяется и при их подкожном или внутримышечном введении в основном вследствие замедления скорости кровотока и изменения проницаемости стенок капилляров. Поэтому и при этих методах введения лекарственных веществ их действие наблюдается несколько позже и менее интенсивно, чем у людей более молодого возраста.

Распределение. Процесс старения может оказывать влияние на распределение лекарственных веществ в организме. Скорость аккумуляции лекарств тканями зависит от степени снижения сердечного выброса крови, возрастных - особенностей кровоснабжения различных органов и систем, замедления тока плазмы, изменения проницаемости клеточных мембран, а динамика метаболизма и элиминации лекарств ОТ степени нарушения кровоснабжения в печени и почках. Особенности действия различных лекарственных средств в стареющем организме обусловлены и нарушением способности белков крови и органов связываться с лекарственными веществами «следствие возрастных изменений их физико-химических свойств и реакционной способности.

При старении изменяется соотношение мышечной массы тела, жира и общего содержания воды. В период с 25 до 60 лет мышечная масса тела уменьшается на 20 %, количество жира увеличивается на 10—20%, содержание воды снижается на 10 15% (после 75 лет—на—20 %). Как правило, уменьшаются масса и емкость паренхиматозных органов. В связи с этим нельзя рассчитывать дозу лекарств на основании общей массы тела.

Как известно, лекарства быстро проникают в паренхиматозные органы и другие хорошо перфузируемые ткани, медленнее—в мышцы еще медленнее—в жир. Мышцы и жировая ткань медленнее, чем паренхиматозные органы, элиминируют лекарства и являются резервом для продолжения их эффекта. Накопление жира в организме, к часто наблюдающееся у людей старшего возраста, можно рассматривать как увеличение депо лекарственных веществ, что способствует повышению их кумулятивного действия и склонности к токсическим действиям на организм даже мри относительной передозировке медикаментов.

Метаболизм. В процессе старения человека в структуре и функции печени, являющейся основным органом, где осуществляется метаболизм лекарственных препаратов, происходит ряд существенных изменений, основе их лежит процесс возрастной атрофии — изменение количества размеров многих клеточных элементов паренхимы. Значительно изменяется кровообращение печени, снижаются многие из ее функции, в том числе белковообразовательная и антитоксическая, играющие важную роль в осуществлении нормального метаболизма лекарственных средств. Перенесенные заболевания печени еще в большей мере снижают ее синтетически-обезвреживающие функции.

Экскреция. Лекарственные средства выводятся преимущественно почками. У людей пожилого и старческого возраста выделительная функция почек постепенно снижается. В результате многочисленных следовании установлено снижение уровня внутрипочечного кровообращения, обусловленное запустеванием сосудов клубочков, и связанное с этим изменение функциональной способности почек при старении— причина эффективного почечного кровотока у практически здоровых людей при старении снижается более чем в 2 раза и составляет в среднем 42 % величины его в молодом возрасте. В связи с этим малые дозы адреналина, которые у молодых людей не вызывает значительных изменений в функции почек, у пожилых и стариков на 50— 60 % снижают величину эффективного почечного плазмотока и более чем в 2 раза увеличивают общее почечное сосудистое сопротивление (Е. Г. Калиновская, 1978). К глубокой старости более чем 3 раза сокращается также азотовыделительная функция почек.

Таким образом, возрастное снижение гемодинамики почек и количества нефронов оказывают влияние на эффективность выделение лекарственных веществ. Учитывая неполноценность метаболизма в печени и экскреторной функции почек с патофизиологической точки зрения, начальные дозы лекарственных препаратов следует уменьшать до 1/2-1/3 дозы взрослого.

Сложности в распознавании у пожилых лиц нарушений функции почек при "нормальном" уровне креатинина в сыворотке крови способствовали возникновению представления о том, что старые люди боле чувствительны" К действию многих лекарственных веществ. Известно много препаратов, которые выделяются из организма главным образом почками в неизмененном виде или в виде активных метаболитов, перед назначением которых следует предварительно оценить функциональную способность почек. К ним относятся: пенициллины (в больших дозах), дигоксин, аминогликозиды, аллопуринол, прокаинамид, цефалоспорины (цепорин и др.) в больших дозах, метилдопа (альдомет), этамбутол. Медикаментозное лечение старых людей этими препаратами следует начинать с наиболее низкой из рекомендуемых доз с последующим регулированием дозы в зависимости от клинического эффекта и уровня препарата в крови.

Такие препараты, как амантадин, хлорпропамид, ацетогексамид, фенформин, сульфаниламиды, литий, тетрациклины (за исключением доксициклина, имеющего длительный период полувыведения и вводимого 1 раз в сутки), нитрофурантоин (фурадонин),соли метамина, золота, не следует назначать больным пожилого и  старческого  возраста с выраженными нарушениями функции почек, так как в подобных случаяхэти лекарственные средства недостаточно эффективны и обладают большим потенциалом резко выраженных побочных действий.

 

ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ. Основной принцип гериатрической фармакотерапии—более осторожное применение медикаментозных средств при лечении пожилых и старых людей, чем молодых. Большого внимания заслуживает выдвигаемое в гериатрии положение о необходимости перед назначением медикаментов оценить все другие возможности воздействия на больной организм старого человека. Это обусловлено особенностями стареющего организма, более легким развитием ятрогенных заболеваний от применения медикаментов, лекарственной интоксикации.

Жалобы больных пожилого возраста не всегда обусловлены наличием выраженных органических изменений. Назначать медикаментозную терапию часто не только не нужно, но и вредно. В гериатрической практике особенно важно выяснить психический статус больного, внешние причины, влияющие на его самочувствие, сон, настроение.

Люди пожилого и старческого возраста отличаются очень ранимой психикой, значительно сниженным резервом приспособительных возможностей организма. В связи с этим любая стрессовая ситуация, спокойно воспринимаемая молодым человеком, может вызвать целый ряд сдвигов, обусловливающих обострение латентно протекающих патологических процессов, развитие тяжелых состояний. Очень многие лица старшего возраста страдают от одиночества, самоизоляции, нуждаются в нормализации режима и рациона питания, в двигательной активности.

В гериатрической практике приобретает особое значение положение о том, что медикаменты не только лечат, но и могут быть причиной тяжелых нарушений функций стареющего организма. В ряде случаев вред от лекарств больше, чем их влияние на патологический процесс. При долговременном медикаментозном лечении необходимо периодически, пересматривать схему фармакотерапии с целью уменьшения количества назначенных медикаментов. Следует также помнить, что побочное действие лекарственных средств у людей пожилого возраста развивается во много раз чаще, чем у молодых, и нередко носит непредсказуемый характер.

Необходимо постоянно оценивать показания к фармакотерапии не только новых, еще мало изученных средств, но и целого ряда старых, казалось бы достаточно испытанных медикаментов, особенно с учетом их применения в комплексе и в течение многих месяцев и лет.

Особое внимание следует уделить процедуре приема назначенных медикаментов. Люди пожилого и особенно старческого возраста часто забывают принятьлекарство или принимают его по забывчивости повторно. Поэтому в условиях стационара медицинская сестра должна лично дать лекарство больному и проследить за тем, чтобы оно было принято. В домашних условиях нужно откладывать суточную дозу лекарства, для того чтобы по оставшимся порошкам илитаблеткам больной мог судить, сколько раз уже принято лекарство. В гериатрической практике удобно применять окрашенные таблетки или капсулы. Это позволяет повысить надежность использования лекарств. По возможности следует избегатьназначения лекарств в жидких лекарственных формах. Из-за плохого зрения,дрожания руки больному часто трудно соблюсти точность дозирования, особенно числа капель. Кроме того, при отсутствии четкого контроля за плотностью упаковки может нарушиться ее герметичность, а следовательно, и сохранностьлекарственного вещества.

В основе профилактических и лечебных мероприятий в гериатрии лежит принцип поддержания и развития процессов компенсации и адаптации стареющего организма, которому, как правило, свойствен еще достаточный диапазон приспособительных, хотя и качественно измененных реакций. В их мобилизации огромную роль играют трудовые процессы, рациональный режим, специальная тренировка, методы психотерапии и др., при необходимости в комбинации с медикаментозной терапией, которая является лишь одним из звеньев в общем комплексе лечебных мероприятий.

Дозы лекарств назначают индивидуально; в начале лечения рекомендуется применять медикаментозные средства в уменьшенных дозах. Путем медленного повышения отдельных доз можно установить толерантность к препарату. Главным образом это относится к сердечным гликозидам, седативным, гипотензивным и нейроплегическим средствам, средствам группы опия и к их синтетическим аналогам. Начальные дозы этих препаратов рекомендуется уменьшать в 2 раза по сравнению с дозам" для лиц среднего возраста. По достижении лечебного эффекта дозу следует уменьшить и определить поддерживающую дозу, которая, как правило, также меньше для лиц зрелого возраста.

Антибиотики и антибактериальные химиопрепараты назначают в обычной дозе по общей схеме. При этом необходимо учитывать большую опасность интоксикации, побочных воздействий этих веществ на организм пожилого и старого человека, особенно при витаминной недостаточности, преимущественно витаминов группы В.

Во избежание лекарственной интоксикации люди пожилого возраста должны употреблять в достаточном количестве жидкость. Нужно следить за водным и солевым рационом больных, количеством выделяемой мочи.

При длительном приеме многих лекарственных средств, в частности успокаивающих, обезболивающих, снотворных, развивается привыкание к ним и возникает необходимость увеличения их доз, что в свою очередь является причиной развития лекарственной интоксикации. Чтобы избежать этого, рекомендуется назначать лекарства в больших дозах на короткий срок, часто заменять одни препараты другими, оказывающими аналогичное действие, по возможности делать перерывы в приеме медикаментов.

 

 

ТЕМА «УХОД ЗА ПАЦИЕНТАМИ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПРИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ»

 Возрастные изменения

У пожилых людей происходят возрастные изменения в бронхолегочной системе, в результате чего снижаются функциональные воз­можности органов дыхания. В частности, изменяется, стареет костно-мышечный аппарат грудной клетки, появляется деформация грудной клетки, которая приобретает бочкообразную форму. Грудная клет­ка и ребра становятся менее подвижными, снижается легочная вен­тиляция. Уменьшается просвет бронхов, атрофируется мерцательный эпителий слизистой оболочки, в результате чего снижается кашлевой рефлекс, нарушается дренажная функция легких.

Перечисленные изменения нередко приводят к развитию патоло­гических процессов или являются отягощающим фактором в течении заболевания.

С возрастом легочная ткань утрачивает свою эластичность, под­вергается атрофии. Снижается жизненная емкость легких (ЖЕЛ), увеличивается остаточный объем — все это способствует наруше­нию газообмена (особенно при физической нагрузке). У пожилого человека вентиляция легких значительно ухудшается за счет часто­го и поверхностного дыхания. Острые и хронические заболевания органов дыхания у пожилых протекают в большинстве случаев с ме­нее выраженной симптоматикой, вяло, нередко принимают затяж­ной характер.

 Бронхиты

Бронхит может иметь острое или хроническое течение.

Острый бронхит. Причиной острого бронхита у лиц пожи­лого возраста чаще всего является вирусная инфекция. К предраспо­лагающим факторам относятся переохлаждение, вредные привычки (курение), хронические очаги инфекции (гайморит, тонзиллит).

Клиническая картина. При остром бронхите больные ис­пытывают недомогание, отмечается чувство тяжести за грудиной. Характер кашля вначале сухой, приступообразный, сопровожда­ющийся одышкой. В последующем присоединяется кашель слизисто-гнойного характера. Температура тела у большинства больных нормальная, или субфебрильная. У ослабленных больных быстро раз­виваются интоксикация, адинамия, тахикардия, гипотония, недо­статочность внешнего дыхания, симптомы сердечной недостаточ­ности.

В легких можно выслушать сухие свистящие и жужжащие хрипы. При рентгенологическом исследовании в большинстве случаев гру­бых изменений не выявляется. В анализе крови отмечается умерен­ный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Лечение. При тяжелом течении заболевания больному показан постельный, а при мягких формах — полупостельный режим, дыха­тельные упражнения, обильное витаминизированное питье.

При сухом мучительном кашле назначают противокашлевые сред­ства (либексин, балтикс и др.). При кашле с гнойной мокротой пока­заны антибиотики и сульфаниламидные препараты.

Рекомендуются отхаркивающие и отвлекающие средства, щелоч­ные ингаляции, массаж грудной клетки. Показано назначение вита­минов С и В-комплекса.

При остром бронхите вирусной этиологии применяют противо­вирусные препараты, сывороточный глобулин — 3—6 мл, противо­гриппозный гамма-глобулин — 2—4 мл внутримышечно, интерферон.

Пожилым людям, даже при отсутствии патологии сердечно-сосу­дистой системы, назначают кардиотонические препараты.

Больных пожилого возраста с сопутствующей патологией сердца и других органов необходимо лечить в условиях стационара.

Хронический бронхит. При хроническом бронхите происходит диффузное поражение слизистой оболочки бронхов с последующим прогрессированием процесса и дальнейшим изменением более глу­боких слоев стенок бронхов.

Хронический бронхит является наиболее распространенным за­болеванием органов дыхания в пожилом возрасте. Следует отметить, что чаще им болеют мужчины. Хронический бронхит развивается на фоне частых острых бронхитов, производственной интоксикации и всегда у курильщиков. В подавляющем большинстве случаев при хро­ническом бронхите выявляется вторичная иммунологическая недо­статочность.

Для хронического бронхита характерны периодические обостре­ния, особенно в сырое и холодное время года. В обострении хрони­ческого бронхита основное значение имеет инфекция. К факторам, способствующим возникновению данного заболевания, можно отне­сти изменения грудной клетки возрастного и патологического харак­тера, снижение дренажной функции легких, атрофию мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов, застой в малом круге крово­обращения.

Клиническая картина. Основными симптомами хроничес­кого бронхита являются кашель с мокротой, одышка, при выслуши­вании — жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы.

Хронический бронхит развивается постепенно и в связи с этим диагностируется поздно. Обострение хронического бронхита со­провождается общим недомоганием, иногда субфебрильной тем­пературой. При прогрессировании процесса отмечаются одышка, цианоз, которые свидетельствуют о развитии пневмосклероза и обструктивной эмфиземы легких, приводящей к ухудшению их вен­тиляции.

При кашле выделяется слизисто-гнойная мокрота. У пожилых людей в анализе крови при обострении хронического бронхита отме­чаются слабо выраженный лейкоцитоз и увеличенная СОЭ или эти показатели могут оставаться в пределах нормы. Рентгенологически определяются обструктивная эмфизема, пневмосклероз. Частые обострения хронического бронхита приводят к развитию дыхательной и сердечной недостаточности.

Лечение. Лечение хронического бронхита в пожилом возрасте должно быть комплексным, направленным на устранение факторов, способствующих обострению, улучшение проходимости бронхов, об­легчение отхождения мокроты, на борьбу с дыхательной и сердечной недостаточностью. Назначается антибактериальная терапия, рекомен­дуются антиаллергические и дезинтоксикационные средства, лечеб­ная физкультура (дыхательные и дренажные упражнения), физиоте­рапия, массаж, ингаляции, витамины, отвлекающие, отхаркивающие средства, оксигенотерапия. При наличии сердечной недостаточнос­ти применяют сердечные гликозиды и мочегонные средства.

Профилактика. Своевременное лечение острых инфекцион­ных заболеваний легких, санация очагов инфекции, закаливание орга­низма, борьба с вредными привычками.

Эмфизема легких — хроническое прогрессирующее заболева­ние, характеризующееся патологическим расширением воздушных пространств дистальнее терминальных бронхиол с деструкцией альвеолярных перегородок. Различают эмфизему панацинарную (с равномерным поражением всех альвеол, входящих в состав ацинуса легкого) и центриацинарную (с разрушением респираторных бронхиол, альвеолярных ходов и альвеол в центре ацинуса и сохранением окружающих альвеол). Буллезная (эмфизема диагностируется, если эмфизематозный участок легкого по раз­мерим превышает 1 см. Вместе с хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой эмфизема легких входит в состав группы хронических обструктивных болезней легких. Хронический бронхит и эмфизема легких протекают, как правило, одновременно (их возникновению способствуют одни и те же факторы), однако проявления одного из этих заболева­нии могут доминировать в клинической картине.

Этиология, патогенез. Разрушение альвеолярной стенки происходит под действием протеолитических ферментов лейкоцитов, участвующих в воспалительном процессе; в норме этому процессу препятствует антипротеолитическая система. Определенную роль в развитии эмфиземы легких играеттакже равновесие между воздействием оксидантов и активностью антиоксидантной системы. Основные факторы риска эмфиземы легких, на­рушающие баланс этих систем, — врожденный дефицит основного ингибитора протеаз α1-антитрипсина, вдыхание табачного дыма, загрязнение воздуха диоксидами серы, азота, профессиональные вредности (пыль, содержащая кадмий и кремний), повторяющиеся респираторные инфекции.

Ослабление эластических свойств легкого приводит к тому, что во время выдоха и, следовательно, повышения внутригрудного давления мелкие бронхи, не имеющие своего хрящевого каркаса и лишенные эластической тяги легкого, пассивно спадаются, увеличивая этим бронхиальное сопротивление на выдохе и повышение давления в альвеолах — экспираторный коллапс лежит в основе необратимой бронхиальной обструкции при развитии эфиземы легких. Вентиляционно - перфузионные нарушения (перфузия плохо вентилируемых зон, вентиляция неперфузируемых участков легкого) создают условия для возникновения легочной гипертензии; хроническая гипоксия способствует развитию компенсаторного эритроцитоза.

Симптомы, течение. Характерны одышка при физической нагрузке, симптом «пыхтения» (выдох через сложенные трубочкой губы с раздува­нием щек позволяет преодолеть преждевременный экспираторный коллапс бронхов), снижение массы тела, бочкообразная грудная клетка, уменьшение ее дыхательных экскурсий, расширение межреберных проме­жутков, выбухание надключичных областей, коробочный перкуторный звук, ослабленное дыхание, уменьшение области относительной тупости сердца, глухость сердечных тонов. На рентгенограмме определяются низкое стояние диафрагмы и уменьшение ее подвижности, повышение прозрачности легочных полей. При исследовании функции внешнего дыхания выявляют увеличение общей емкости легких и остаточного объема, сни­жение жизненной емкости, объема форсированного выдоха, эластических свойств легких. Проба с ингаляцией бронходилататоров (сальбутамола, ипратропиума бромида и др.) позволяет оценить обратимость бронхиальной обструкции. В терминальной стадии болезни появляются признаки хронического легочного сердца; при выраженной дыхательной недоста­точности в анализе крови выявляются эритроцитоз, увеличение содержа­ния гемоглобина.

Лечение симптоматическое: дыхательная гимнастика, направленная на максимальное включение диафрагмы в акт дыхания; исключение куре­ния и других вредных воздействий, в том числе профессиональных; при­менение по показаниям муколитиков (ацетилцистеина), бронходилататоров (пролонгированных теофиллинов, ингаляционных бета-адреномиметиков и холиноблокаторов). Присоединение бронхолегочной инфекции требует назначения антибиотиков.

 

 

ТЕМА «УХОД ЗА ПАЦИЕНТАМИ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПРИ СЕРДЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ"

 Возрастные изменения

Учеными всего мира доказано, что частота заболеваний сердечно­сосудистой системы с возрастом увеличивается в несколько раз. Осо­бенности течения сердечно-сосудистых заболеваний в пожилом воз­расте обусловлены возрастными склеротическими поражениями в первую очередь сосудов сердца, крупных и мелких сосудов, что при­водит к недостаточности кровоснабжения жизненно важных органов и тканей.

Склеротические изменения в миокарде способствуют снижению его сократительной способности. С возрастом нарушается электро­литный обмен в тканях, влияющий на сократительную способность миокарда, Это приводит к нарушению возбудимости миокарда и час­тым аритмиям. У пожилых людей артериальное давление имеет тен­денцию к повышению, а венозное давление с возрастом снижается. Отмечается также закономерное снижение физической работоспособ­ности пожилых людей. В связи с этим изменяются резервные, адап­тационные возможности сердечно-сосудистой системы.

Кроме того, атеросклеротическое поражение сосудов сердца при­водит к нарушению коронарного кровотока. В результате его недо­статочности наступает ишемия, а затем дистрофия мышечных воло­кон сердца с последующей их атрофией и замещением соединитель­ной тканью. Так развивается атеросклеротический кардиосклероз, приводящий к сердечной недостаточности и различным нарушениям сердечного ритма.

Частота сердечных сокращений в старческом возрасте имеет тен­денцию к снижению. При больших нагрузках у пожилых людей быс­тро появляется несоответствие между кровоснабжением сердечной мышцы и ее потребностью в кислороде и питательных веществах.

 Ишемическая болезнь сердца

В настоящее время ишемическая болезнь сердца (ИБС) составля­ет более 70% всех сердечно-сосудистых заболеваний. Течение ИБС усугубляется нарушением обмена жиров, углеводов, избыточной мас­сой тела, чрезмерным потреблением соли. ИБС приводит к инвалид­ности и высокой смертности в пожилом возрасте.

Стенокардия — кратковременное нарушение коронарного кро­вообращения, в основе которого лежит спазм коронарных сосудов.

Приступ стенокардии у пожилых и старых людей может возник­нуть из-за неблагоприятных метеорологических факторов, физичес­кого перенапряжения, бурных эмоций, обильной еды, вызывающей переполнение и вздутие кишечника.

Клиническая картина. С возрастом увеличивается часто­та атипичных проявлений недостаточности коронарного кровообра­щения. Особенностью приступа стенокардии у пожилых и старых людей является отсутствие яркой эмоциональной его окраски. Боль­ные жалуются на давящие боли за грудиной или чувство стеснения в области сердца. Иногда пожилые люди могут отмечать ощущения неопределенного характера, типа тяжести в левой половине грудной клетки. Иррадиация болей при стенокардии у пожилых также име­ет свои особенности. Нередко они иррадиируют в затылок, шею, челюсть. У ряда пожилых больных обострение хронической коро­нарной недостаточности обусловлено подъемом артериального дав­ления.

У пожилых и старых людей значительно чаще наблюдается безбо­левая форма стенокардии, при которой вначале появляется не боль, а одышка или аритмия.

Лечение. При возникновении приступа стенокардии у пожило­го человека его необходимо сначала усадить или уложить. Для купи­рования приступа стенокардии используются нитраты быстрого дей­ствия (нитроглицерин). Многие больные пожилого и старческого воз­раста плохо переносят обычные дозы нитроглицерина, которые вызывают у них общую слабость, головокружение, головную боль, тяжесть в голове. В этих случаях рекомендуют использовать препара­ты группы молсидимина (корватон, сиднофарм).

Если у больного, страдающего стенокардией, снижено артериаль­ное давление, параллельно с нитроглицерином рекомендуют приме­нять кордиамин или мезатон в небольших дозах. Используют также отвлекающую терапию (горчичники на область сердца, горячие руч­ные ванночки).

В настоящее время лечение стенокардии проводят комплексно и наряду с нитратами быстрого и пролонгированного действия больные должны получать бета-блокаторы (индерал, анаприлин), антагонисты кальция (коринфар, изоптин, феноптил, норваск) для улучшения сократительной функции и проводимости сердечной мышцы. Кроме того, такие пациенты должны обязательно полу­чать антиоксиданты (вещества, способствующие выведению недоокисленных продуктов обмена из сердечной мышцы) Это — ноотропил, витамин Е; из продуктов питания — капуста, салат, зелень. В результате новейших разработок, касающихся лечения ишемии, к применению рекомендованы цитопротекторы (предуктал), спо­собствующие повышению устойчивости сердечной мышцы к ише­мии.

Инфаркт миокарда. Вероятность возникновения инфаркта ми­окарда в пожилом возрасте значительно возрастает по сравнению со средним возрастом. Возрастные изменения, выражающиеся в снижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой си­стемы, в сочетании с нарушениями, вызванными атеросклерозом, способствуют развитию инфаркта миокарда. К причинам, приво­дящим к инфаркту миокарда в пожилом возрасте, чаще всего мож­но отнести физические и эмоциональные перегрузки, повышение артериального давления, нарушения жирового обмена и сердечно­го ритма.

Улиц пожилого возраста, как правило, бывают мелкоочаговые и повторные инфаркты миокарда.

Клиническая картина. В клиническом течении инфаркта миокарда у пожилых имеются свои особенности: болевое начало на­блюдается значительно реже, боль меньшей интенсивности, не имеет типичной локализации и иррадиации. Отмечается развитие атипич­ных форм заболевания — астматической, абдоминальной, аритмичес­кой, церебральной, безболевой и др. У пожилых и старых людей ин­фаркт миокарда чаще сопровождается динамическим нарушением мозгового кровообращения.

Кардиогенный шок у пожилых может развиться в любой период инфаркта миокарда и привести к выраженным нарушениям крово­обращения во всех жизненно важных органах. В острой стадии ин­фаркта миокарда часто возникает нарушение сердечного ритма, что значительно ухудшает прогноз заболевания.

Инфаркт миокарда у пожилых может осложниться тромбоэмбо­лией легочной артерии, отеком легких, разрывом аневризмы сердца, развитием недостаточности кровообращения.

Для диагностики инфаркта миокарда используют инструмен­тальные и лабораторные методы исследования. Основным методом диагностики является исследование ЭКГ, на которой изменения чаще всего касаются зубца Т— он становится отрицательным в нескольких отведениях.

Однако у пожилых людей изменения на ЭКГ часто могут отсут­ствовать, в связи с чем возрастает диагностическая роль радионуклеидной сцинтиграфии миокарда.

Активность ферментов крови у пожилых с выраженным кардио­склерозом может быть незначительной.

Вследствие снижения реактивности организма температурная ре­акция и изменения со стороны общего анализа крови у пожилых лю­дей могут отсутствовать.

Лечение. Больные инфарктом миокарда должны быть срочно госпитализированы и находиться в палате интенсивной терапии под мониторным наблюдением, на строгом постельном режиме в пер­вые дни. При дальнейшем расширении двигательного режима боль­ным назначают лечебную физкультуру (ЛФК). Питание должно быть дробным с ограничением поваренной соли, жидкости и сла­достей.

Лечение инфаркта миокарда в пожилом возрасте направлено на купирование болевого приступа, профилактику осложнений, поддер­жание сократительной способности миокарда, проведение реабили­тационных мероприятий. Из методов обезболивания предпочтение отдают нейролептанальгезии (фентанил, дроперидол, таламонал), ненаркотическим анальгетикам, ингаляциям закиси азота. Для улуч­шения питания миокарда, активизации процессов метаболизма, пре­дупреждения аритмий назначают препараты калия, анаболические стероиды, витамины и др. Лечение антикоагулянтами показано с мо­мента заболевания. Для профилактики аритмии назначают лидокаин, новокаинамид, кордарон и др.

Артериальная гипертония. Причины. В связи с возрастны­ми изменениями в стенках сосудов уровень артериального давления у пожилых зачастую повышается. Поражение сосудистой стенки обус­ловлено прогрессирующим атеросклеротическим процессом в орга­низме.

Существует допустимая возрастная норма артериального давле­ния — 160/95 мм рт. ст. Повышение артериального давления отмеча­ется также и при ряде заболеваний эндокринной системы, почек, ане­миях, опухолях мозга и др., являясь сопутствующим, но не ведущим симптомом.

Повышению артериального давления в пожилом возрасте способ­ствует перестройка нейрогуморальных механизмов регуляции арте­риального давления в организме человека.

Увеличение с возрастом массы тела, снижение физической актив­ности, длительность вредных привычек (курение, употребление ал­коголя) способствуют росту артериального давления. Причиной по­вышения давления также может быть эмоциональное и физическое перенапряжение.

Все эти факторы создают благоприятную почву для развития ги­пертонической болезни, в частности особого ее вида— систоличес­кой (атеросклеротической) гипертензии.

Клиническая картина. У пожилых и старых людей субъек­тивные ощущения повышения артериального давления могут быть невыраженными. Гипертоническая болезнь у пожилых зачастую обна­руживается случайно при осмотре больного врачом. Часто пациенты жалуются на общую слабость, головные боли, головокружение, шум в голове и ушах, одышку при незначительной физической нагрузке. Такое проявление болезни объясняется снижением сопротивляемос­ти организма и адаптационных его возможностей и, в частности, не­рвной системы. Это представляет определенную трудность в диагно­стике гипертонического криза, что влечет за собой иногда несвоевре­менное оказание медицинской помощи пожилому человеку с последующим развитием осложнений — инсульта, инфаркта миокарда или других сосудистых катастроф в организме.

Как правило, гипертоническая болезнь у пожилых людей про­текает на фоне выраженного атеросклеротического процесса. Ги­пертонические кризы у пациентов старше 60 лет могут проявлять­ся упорной головной болью давящего, распирающего характера; ощущением тяжести в затылке, сопровождающимся тошнотой, рвотой, мельканием «мушек» перед глазами, слабостью в конечно­стях, легким нарушением речи, болями сжимающего характера в области сердца.

При обследовании таких больных можно выявить частый пульс. Границы сердца расширены влево. При выслушивании сердца у вер­хушки и на аорте регистрируется систолический шум. На ЭКГ могут отмечаться единичные экстрасистолы, патологически измененный зубец Т, признаки гипертрофии левого желудочка. Обнаруживается изменение сосудов глазного дна, которое имеет важное диагностичес­кое значение. Общий анализ крови и мочи у больных в связи с гипер­тонической болезнью не изменяется.

Лечение. Больным с повышенным артериальным давлением ре­комендуют соблюдать гигиенический режим и ограничить употреб­ление поваренной соли. Стремиться к полной нормализации уровня артериального давления у пожилых пациентов нет необходимости. Энергичная гипотензивная терапия может повлечь за собой тяжелые явления коронарной недостаточности или функциональную недоста­точность почек.

При головной боли, головокружении, повышенной утомляемос­ти рекомендуют использовать успокаивающие и легкие сосудорасши­ряющие средства.

При показателях диастолического давления свыше 120 мм рт. ст. следует сразу использовать гипотензивные средства. Снижать арте­риальное давление необходимо постепенно. Резкое его снижение при­водит к нарушению кровообращения жизненно важных органов и развитию церебральной, коронарной или почечной недостаточнос­ти. Для этого применяют малые дозы гипотензивных препаратов в сочетании с оксигенотерапией, рациональным питанием и лечебной физкультурой. Основными препаратами снижения артериального давления являются диуретики, дибазол, клофелин, метилдопа, капотен и др.

Лечение гипертонических кризов, осложненных острым наруше­нием мозгового кровообращения, должно проводиться в специали­зированном отделении интенсивной терапии.

 

ТЕМА «УХОД ЗА ПАЦИЕНТАМИ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ»

 Возрастные изменения

В процессе физиологического старения система пищеварения под­вергается ряду функциональных и структурных изменений, которые обнаруживаются уже после 40—50 лет. Со стороны ротовой полости отмечаются уменьшение ее объема, изменение слюнных желез, атро­фия мимической и жевательной мускулатуры. Атрофия верхней че­люсти опережает уменьшение нижней челюсти, что приводит к нару­шению прикуса и взаимного противостояния зубов, затруднению от­кусывания и жевания. С возрастом снижается продукция слюны, поэтому у пожилых и старых людей довольно часто наблюдается су­хость во рту, иногда трещины языка и губ.

Слизистая желудка также подвергается атрофическим изменени­ям — снижается секреторная ферментативная активность, замедля­ется моторная функция желудка.

Кроме того, снижается функциональная активность печени. В по­жилом возрасте имеется тенденция к снижению уровня билирубина и повышению показателей холестерина.

Желчный пузырь увеличивается в объеме за счет удлинения, сни­жения тонуса мускулатуры стенки пузыря, что способствует застою желчи и развитию желчнокаменной болезни у людей пожилого и стар­ческого возраста.

В поджелудочной железе при старении развиваются атрофические процессы, уменьшается ее масса. Отмечается снижение секреторной и ферментативной активности сока поджелудочной железы.

При старении ухудшается перистальтика кишечника, изменяется состав его микрофлоры.

 Острый гастрит

Причины. Можно выделить несколько причин острого гастри­та у пожилых людей: употребление недоброкачественной, инфицированной пищи; длительное применение лекарственных препаратов (салицилаты, сердечные гликозиды, кортикостероиды и др.); вредные привычки (употребление алкоголя, курение, переедание); влияние хи­мических веществ.

Клиническая картина. У пожилых начало заболевания чаще острое. Течение может быть тяжелым и представлять опасность для жизни. У больных отмечается резкое ухудшение общего состоя­ния, развивается сердечно-сосудистая недостаточность. Они жалуют­ся на тошноту, рвоту, отрыжку, сухость во рту, тяжесть и схваткообраз­ные боли в эпигастральной области. В рвотных массах содержатся ос­татки недавно съеденной пищи с примесью слизи или желчи. Температура тела иногда повышается до 38 "С. Тяжелое течение бо­лезни характеризуется выраженной слабостью, головной болью, ади­намией, холодным потом, тахикардией, снижением артериального давления, поносом.

Прежде чем оказывать помощь больным с указанными симптома­ми, необходимо провести дифференциальную диагностику с гастралгической формой инфаркта миокарда, кулькулезным холециститом, панкреатитом и др.

Лечение. Неотложная помощь при остром гастрите заключа­ется в тщательном промывании желудка через толстый зонд. Иногда больному дают слабительное. При развитии сосудистой недоста­точности подкожно вводят кордиамин, водорастворимую камфору, мезатон. Для снятия явлений интоксикации внутривенно капельно вводят изотонический раствор натрия хлорида или 5% раствор глю­козы.

В течение первых двух дней следует воздерживаться от приема пищи. В дальнейшем диета расширяется. Показаны витаминотера­пия, прием адсорбентов, назначаются спазмолитические препараты, седативные и противогистаминные средства.

 Хронический гастрит

Причины. Нарушение режима питания, еда всухомятку, упо­требление плохо обработанной, грубой пищи, длительное примене­ние лекарственных препаратов, обладающих местным раздражающим действием, вредные привычки.

Хронический гастрит у пожилых людей чаще всего протекает со сниженной секреторной функцией желудка. Заболевание носит вол­нообразный характер (периоды обострения сменяются периодами ремиссии).

Клиническая картина. В период обострения хроническо­го гастрита больные жалуются на ощущение тяжести в эпигастраль­ной области, боли после приема пищи, отрыжку, неприятный вкус во рту, вздутие и урчание в животе, запоры, иногда понос, общую сла­бость. У больных появляется желание к употреблению острой и пря­ной пищи.

У некоторых больных наблюдается уменьшение массы тела. В ана­лизе крови отмечается снижение гемоглобина.

Для уточнения диагноза проводится определение секреторной функции желудка, гастроскопия, рентгенография желудка.

Лечение. В период обострения назначается полупостельный ре­жим. Диетотерапия занимает в лечении хронического гастрита ве­дущее место и направлена на укрепление компенсаторных механиз­мов старческого организма, улучшение секреторной и моторно-эвакуационной функции желудка, поддержание ферментативной активности поджелудочной железы. Рекомендуется щадящая диета, соблюдать которую нужно длительное время. Показано дробное пи­тание. В качестве противовоспалительного средства назначается настой или экстракт ромашки и метилурацил. Показаны седативные препараты, препараты валерианы, пустырника. При болях на­значают спазмолитические средства (но-шпа, папаверин, платифил-лин, метацин и др.).

При секреторной недостаточности используют сок подорожника, настой тысячелистника.

Для нормализации моторной функции желудочно-кишечного тракта используются церукал, реглан. С целью улучшения обменных процессов назначают аскорбиновую и никотиновую кислоты, унде­вит, декамевит и другие витаминные препараты. При наличии железодефицитной анемии рекомендуют препараты, содержащие железо (ферроплекс, феррумлек и др.). При комплексном лечении хрони­ческого гастрита применяют лечебную гимнастику.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь у пожилых и старых людей встречается часто и протекает хронически с частыми обострениями. В пожилом возрас­те отмечается увеличение заболеваемости среди женщин. Язвенная болезнь чаще развивается на фоне сниженной секреторной функ­ции желудка.

Причины. В основе развития язвенной болезни лежит наруше­ние нейрогуморальной регуляции деятельности желудка и двенадца­типерстной кишки. Предрасполагающими факторами являются: на­рушение режима питания, грубая пища, наследственная предраспо­ложенность, вредные привычки. Обострение чаще возникает весной или осенью.

Симптоматика. Болевые ощущения в эпигастральной облас­ти у лиц пожилого возраста не всегда четко выражены и зачастую нетипичны. Это обусловлено снижением секреции соляной кислоты и чувствительности нервных рецепторов. У некоторых пациентов бо­левой синдром полностью отсутствует. Такое скрытое течение язвен­ной болезни может проявиться обильным желудочным кровотечени­ем, которое связано с атеросклеротическим изменением сосудистых стенок, а также снижением репарационных процессов в слизистой оболочке. У больных, имеющих дуоденальную язву, клиническая кар­тина носит стертый характер и выявляется, как правило, случайно при обследовании.

Заболевание может проявляться диспепсическими расстройства­ми (отрыжка, тошнота, рвота, запоры). При пальпации отмечается бо­лезненность в эпигастральной области.

С целью диагностики язвенной болезни проводят инструмен­тальные методы обследования — рентгенографический и эндоскопи­ческий с последующей биопсией пораженного участка слизистой обо­лочки.

Частыми осложнениями язвенной болезни в пожилом воз­расте являются: кровотечение, прободение, пенетрация язвы, разви­тие рака, постоянное нарушение моторной функции желудка и две­надцатиперстной кишки.

Лечение. Решающее значение в комплексном лечении язвен­ной болезни имеет диетическое питание. Пища в период обостре­ния заболевания должна быть механически, химически и термичес­ки щадящей. Вместе с тем диета должна быть сбалансирована по ос­новным показателям — белкам, жирам, углеводам, содержать достаточное количество витаминов и микроэлементов. Пищу реко­мендуют принимать дробно — 5—6 раз в день. Постельный режим назначается только больным с выраженным болевым синдромом и кровотечением (на 5—7дней). Из медикаментов целесообразно на­значение спазмолитиков (папаверин, но-шпа, галидор), а также пре­паратов, регулирующих моторную функцию желудочно-кишечного тракта (реглан, церукал). Используют препараты, способствующие восстановлению слизистой оболочки желудка (метилурацил, солкосерил, поливитамины и др.).

В комплексном лечении язвенной болезни используются физио­терапевтические процедуры, психотерапевтическое воздействие, ле­чебная гимнастика. При длительно незаживающих язвенных процес­сах или их малигнизации показано хирургическое лечение.

 Хронический гепатит

Причины. Развивается обычно после перенесенного ранее ост­рого гепатита и протекает с периодами обострения и ремиссии. Раз­витию заболевания способствуют воспалительные процессы в желчевыводящих путях, глистные инвазии, несоблюдение диеты, медика­ментозные интоксикации, вредные привычки.

Симптоматика. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, снижение аппетита, отрыжку, тошноту, метеоризм, тупые боли в правом подреберье, повышение температуры, запоры, иногда поносы, плохой сон, снижение массы тела.

При осмотре пальпаторно определяется болезненность в области печени. Язык обложен, окраска склер желтушная.

В анализе крови регистрируются снижение общего количества бел­ка и увеличение общего числа липидов, повышение уровня билиру­бина, положительные тимоловая и сулемовая пробы.

Лечение. Больные хроническим гепатитом нуждаются прежде всего в соблюдении режима труда и отдыха. Необходимо постоянно уделять внимание рациональному питанию и повышению защитных сил организма.

Диета в основном молочно-растительная с достаточным содержанием белков, углеводов и ограничением жиров.

Из медикаментов показаны поливитамины, эссенциале, легалон. При воспалении желчевыводящих путей используются антибакте­риальные препараты с учетом чувствительности выделяемой мик­рофлоры.

Желчнокаменная болезнь

С возрастом число пациентов с желчнокаменной болезнью возра­стает, особенно среди женщин.

Причинами, приводящими к образованию камней в желчном пузыре, являются: воспаление желчного пузыря, нарушение обмена веществ, дискинезии желчевыводящих путей.

Симптоматика. У пациентов старшей возрастной группы за­болевание может протекать бессимптомно и проявляться только дис­пепсическими расстройствами. Но чаще пациенты жалуются на го­речь во рту, отрыжку, тошноту, иногда рвоту, ощущение дискомфорта в верхнем отделе живота. Типичные приступы печеночной колики в пожилом возрасте встречаются относительно редко. Это связано со старческой атонией желчного пузыря.

Камни желчного пузыря обнаруживаются при холецистографии, сканировании печени, а также при ультразвуковом исследовании желчного пузыря.

У лиц пожилого возраста желчнокаменная болезнь часто ослож­няется панкреатитом и закупоркой пузырного желчного протока, что может привести к водянке желчного пузыря.

Лечение. Такие больные должны строго соблюдать диету с ог­раничением животных жиров, экстрактивных веществ и жирных мясных блюд. При приступе печеночной колики применяют спазмо­литические препараты (но-шпа, папаверин, платифиллин и др.), а так­же обезболивающие средства. Назначаются также сердечно-сосудис­тые препараты. При частых приступах печеночной колики показано хирургическое лечение.

---

Дата добавления: 2021-01-20; просмотров: 32; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!