Предварительный диагноз и его обоснование.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЗ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ
Заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор К.Н. Угляница
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО пациентки: Скибинская Екатерина Константиновна
Клинический диагноз:
основной: C-r прямой кишки pT4aN0M0 IIB ст. Состояние после чрезбрюшной резекции прямой кишки от 20.11.2013 г. III клиническая группа
осложнения основного заболевания: Поздняя частичная несостоятельность сигморектоанастомоза. Параректальный свищ. Разгрузочная петлевая трансверзостома от 27.01.2014 г. Тотальная рубцовая стриктура сигморектоанастомоза. Рубцовая стриктура трансверзостомы.
сопутствующий: ИБС: атеросклеротический и диффузный кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Артериальная гипертензия II риск 4 Н1. Хронический гастрит. Варикозная болезнь нижних конечностей. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Рефлюкс-гастрит.
Время курации:
начало 10.02.2015 г.
окончание 13.02.2015 г.
Куратор: студентка 5 курса, лечебного
факультета, 21 группы
|
|
|
Августинович А. В.
Преподаватель: ассистент Лагун Ю. Я.
Гродно 2015
Паспортная часть.
- Ф.И.О.: Скибинская Екатерина Константиновна
- Возраст: 65 лет
- Место жительства: Гродненская область, Зельвенский район, д. Острово, улица Школьная 27
- Месть работы: пенсионерка, инвалид II группы
- Дата поступления: 05. 02. 2015
- Кем направлена: участковым терапевтом, УЗ «Зельвенская ЦРБ»
- Диагноз направившего учреждения: заболевание прямой кишки
- Диагноз при поступлении:c-r прямой кишки, III клиническая группа. Стриктура трансверзостомы.
Устанавливающая диагностика.
Жалобы (на момент поступления).
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на сужение стомы, интенсивные ноющие боли в левой подвздошной области, запоры, общую слабость, снижение аппетита.
Anamnesis morbi
Считает себя больной с 20 ноября 2013 года, когда была выполнена операция: лапаротомия. Чрезбрюшная резекция прямой кишки (определили опухоль d=5 см. Л/у 5). Микр. закл.: блюдцеобразный рак толстой кишки (тубулярная аденокарцинома, G1), прорастает все слои стенки кишки, в операционных краях и лимфоузлы не определяются.
|
|
|
Per rectum: ампула прямой кишки пустая, без явных патологических образований на глубину пальцевого исследования. Было назначено лечение (какое именно пациентка не помнит). Какой-либо симптоматики пациентка на тот момент не отмечала.
27 января 2014 года была выполнена повторная лапаротомия, наложение петлевой колостомы.
В последующем пациентка поступила для закрытия колостомы, однако во время обследования установлено наличие рубцовой стриктуры анастомоза. Находилась на лечении в ОНКО-1 с 25 марта по 11 апреля 2014 года, за это время при помощи балонного дилятатора и колоноскопа область анастомоза расширена на до 2,0 см в диаметре. При повторном осмотре просвет анастомоза не визуализирован.
В настоящее время госпитализирована ввиду стриктуры стомы. В течении 3-х суток кал не отходит. При поступлении выполнено бужирование стомы пальцем.
Anamnesis vitae
Наследственность: не отягощена.
Аллергические реакции на пищевые продукты, бытовые вещества, факторы внешней среды пациентка отрицает.
Непереносимость лекарственных средств: без особенностей.
Вредные привычки: отрицает.
Гемотрансфузионный анамнез: без особенностей.
|
|
|
Перенесенные заболевания: вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. 08.02. 2015 г.- холецистэктомия.
Status praesens objektivus
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,7 °С. Вес 69 кг. Рост 168 см. Телосложение правильное. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, покровы бледно-розового цвета. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита умеренно, мышечный тонус в норме. Суставы не деформированы. Варикозная болезнь нижних конечностей.
Система органов дыхания.
Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая, без особенностей. Тип дыхания – смешанный, дыхание глубокое, ритмичное. ЧД 18 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, податливая. При перкуссии: нормальный легочной звук с обеих сторон. При топографической перкуссии границы легких соответствую норме. При аускультации дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют во всех отделах.
Сердечно-сосудистая система
Пульс лучевой артерии 74 уд/мин., равномерный, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Кардиальные и экстракардиальные шумы не выслушиваются. Артериальное давление на правой руке 120/70 мм. рт. ст., на левой – 125/75 мм. рт. ст.
|
|
|
Система органов пищеварения
Слизистая оболочка рта розовая, цвет губ нормальный, запах изо рта обычный. Язык влажный, чистый.
Живот округлой формы, симметричный, не вздут. При перкуссии живота над всей поверхностью тимпанический звук. Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный. При аускультации выслушиваются кишечные шумы. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Опухоль не пальпируется. Асцита нет. Печень не увеличена. Желчный пузырь, селезенка не пальпируются. Нерегулярный стул по стоме.Ректально: без особенностей, анастомоз пальцем не достигается (10 см).
Система мочеотделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом поколачивания справа и слева отрицательный. Отеков нет.
Нервно-психическая сфера
Настроение хорошее, сознание ясное, речь правильная. Правильно ориентируется в месте, времени и ситуации. В контакт вступает охотно. Менингеальные симптомы отсутствуют.
Эндокринная система
Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная. Экзофтальм отсутствует.Глазные щели и веки не изменены. Тремор не отмечается. Оволосение по женскому типу.
Status localis
На передней брюшной стенке по срединной линии послеоперационный рубец. В левой подвздошной области - колостома, кожа вокруг нее без признаков воспаления, слизистая розовая, блестящая.
Ректально: без особенностей, анастомоз пальцем не достигается (10 см).
Предварительный диагноз и его обоснование.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 276; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!