VIII . Предварительный диагноз и его обоснование.
I . Паспортная часть.
1. ФИО: Ержанова Динара Сериковна
2. Возраст: 27 лет. 22.12.1986 г.
3. Дата поступления: 12.05.14 г. 17:35
4. Место работы: не работает.
5. Семейное положение: Замужем.
6. Место жительства: г. Астана, ул. Туран д. 14/1 кв.115
7. Диагноз при поступлении: Разрыв кисты правого яичника.
8. Заключительный диагноз: Разрыв кисты правого яичника.
9. Оперативные вмешательства: Лапароскопия
Цистэктомия справа
Дренирование брюшной полости.
II . Жалобы больной
Жалобы при поступлении в клинику на боли колющего характера внизу живота больше справа, иррадиирущие в задний проход, появившиеся после полового акта.
Жалобы на день курации на боли в области послеоперационных ран.
III . Анамнез жизни.
Больная родилась в Алмате в 1986 оду. Росла и развивалась нормально. В детстве рахитом, туберкулезом, инфекционными заболеваниями не болела. В своем развитии от сверстников не отставала. В школе училась хорошо. Материально- бытовые условия в настоящее время удовлетворительные. Аллергический анамнез спокойный (со слов больной).Туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает.
II . Гинекологический анамнез.
Менархе с шестнадцати лет через 30 дней по 5 дней обильные, регулярные, безболезненные. Половой жизнью живет с 21 года. В анамнезе 4 беременности, из них-3 родов (без осложнений) ,1 выкидыш, абортов не было. Наследственность по гинекологическим
|
|
|
заболеваниям не отягощена. Последняя менструация 05.04.14 г.
IV . Данные объективного исследования.
Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.
Температура тела нормальная.
Телосложение правильное. Рост 167 см, вес 69 кг, нормостенический тип конституции. Нормального питания. Аппетит хороший.
Слизистые рта и мягкого нёба бледно-розового цвета, чистые, влажные. Зубы здоровые, белого цвета. Язык розовый, влажный, без налета.
Кожные покровы обычной окраски, сухие, эластичные. Отёков и стрий нет.
Оволосение по женскому типу. Ногти бледно-розового цвета, неломкие.
Молочные железы мягкие, симметричные, развиты достаточно, при пальпации б/б, выделений из сосков нет.
Подкожножировая клетчатка выражена умеренно.
Миндалины не увеличены, розовые, влажные.
Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые,
паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.
Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус хороший, болезненности при ощупывании нет,
|
|
|
гипертрофии/атрофии отдельных групп мышц нет.
Деформации костей и суставов не наблюдается. Суставы подвижные, безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.
Щитовидная железа нормальной величины, обычной консистенции, безболезненная.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Пульс – 80 уд. мин., одинаковый на обеих руках. Характер пульса – напряженный (твердый), равномерный, правильный.
Артериальное давление по методу Короткова - 110/60 мм. рт. ст. на обеих руках. При выслушивании больших артериальных сосудов без надавливания и с надавливанием фонендоскопом патологических шумов не выявляется. Верхушечный толчок разлитой, пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии умеренной силы и резистентности.
При аускультации тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются. Ритм правильный.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Нормостеническая грудная клетка, без деформаций. Правая и левая половины ее симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, подключичные ямки выражены с обеих сторон. Грудной тип дыхания, ритмичный, с одинаковой глубиной и продолжительностью фаз вдоха и выдоха.
Частота дыхания 18 в минуту.
|
|
|
Межреберные промежутки выражены нормально, безболезненные.
Над легкими перкуторно ясный легочный звук.
При аускультации: везикулярное дыхание, проводится во все отделы грудной клетки.
Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Зубы здоровые, белого цвета. Язык розовый, влажный, без налета.
Живот правильной формы. Пупок не выпуклый, вены не расширены.
При поверхностной пальпации: живот мягкий, болезненный в области п/операционного шва.
При проведении глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, не урчащая.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая, поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.
Нижний край печени не выступает из под рёберной дуги.
Селезёнка не пальпируется.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМA.
Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по реберной дуге отрицательный с обеих сторон. Акт мочеиспускания не нарушен.
|
|
|
VI . Геникологический осмотр(до операции):
ДАННЫЕ ОСМОТРА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ:
Наружные половые органы без патологических высыпаний, развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область уретры, желез и ануса не изменены.
ДАННЫЕ ОСМОТРА В ЗЕРКАЛАХ:
Слизистая влагалища и шейки матки без патологических изменений. Влагалище рожавшей. Шейка цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Выделения слизистые, умеренные.
БИМАНУАЛЬНО:
Матка обычных размеров, безболезненна, нормальной подвижности. Движение за шейку безболезненно. Расположена по центру. Придатки слева не определяются, справа от матки образование пастозное.
VII . Лабораторные данные.
1. Клинический анализ крови.( 12.05.2014.)
Hb – 123 г/л
Эритроциты – 4.73 * 10^12 г/л
Цветной показатель - 0.392
Тромбоциты 266 *10^9г/л
Лейкоциты – 6.5 * 10^9 г/л
Палочк/я - 2%
Сегм/я 60%
Эозинофилы - 2%
Лимфоциты – 2.4*10^9г/л
2. Общий анализ мочи. 12.05.2014.
Физико-химические свойства
Количество – 40 мл
Цвет – соломенный
Прозрачность – прозрачная
Относительная плотность – 1010
Белок – 0.333г/л
Микроскопическое исследование
Лейкоциты – 3-7 в/з
Эритроциты – 15-18 в/з
3. Кровь на RW:.( 1.08.2005) микрореакция отриц.
4. Кровь на ВИЧ: (31.08.2005) АТ к ВИЧ нет.
5. Группа крови и резус – фактор: (12.05.2014) AВ (lV) Rh-
6.УЗИ (12.05.2014)
Тело матки однородной ЭХОструктуры, 55*47*65 см, в ретропозиции, полость не деформирована.
Шейка матки: б/о.
Цервикальный канал: сомкнут.
Левый яичник не определяется.
В области правых придатков визуализируется ЭХОнегативное образование с гладкой поверхностью 30х30 мм. Содержимое ЭХОоднородное, перегородки тонкие, ровные.
Свободная жидкость в малом тазу.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Представленные выше результаты эхографических исследований укладываются в картину: киста правого яичника, свободная жидкость в малом тазу.
VIII . Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании жалоб больной на боли внизу живота больше справа, иррадиирующие в задний проход, анамнеза заболевания (считает себя больной с 10.05.14, когда после полового акта появились колющие боли внизу живота. Было рекомендовано оперативное лечение), анамнеза жизни (1 выкидыш, 3 родов), результатов гинекологического исследования (Придатки слева не определяются, справа от матки образование мягко – эластичной консистенции, пастозное) можно поставить предварительный диагноз: киста правого яичника.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 31; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!