Доврачебная помощь при гипергликемической (диабетической) коме

ЛЕКЦИЯ № 14

«Неотложная помощь при кетоацидотической и гипогликемической комах, тиреотоксическом кризе, гипотиреоидной коме»

1. Мотивация изучения темы: Коматозные состояния при сахарном диабете относятся к остроразвивающимся осложнениям, которые требуют своевременной диагностики и профилактики. Тиреотоксический криз и гипотиреоидная кома развиваются часто при присоединении сопутствующих заболеваний. Поэтому эта тема имеет большое значение в практической деятельности медсестры, т.к . может встречаться в отделениях любого профиля.

Цели занятия.

Учебные цели:

Обеспечить формирование системы знаний у студентов.

Знать:

З.1. Острые осложнения сахарного диабета.

З.2. Причины развития и факторы риска, этапы сестринского процесса.

З.3. Дифференциальная диагностика ком при сахарном диабете.

З.4. Алгоритмы неотложной доврачебной помощи при комах.

З.5. Гипотиреоидная кома, тиреотоксический криз. Причины, этапы сестринского процесса .

З.6. Алгоритмы неотложной доврачебной помощи при тиреотоксическом кризе и гипогликемической коме.

З.7. Роль медицинской сестры в профилактических мероприятиях.

Иметь представление о нормативно-правовых документах (L - I)

Способствовать формированию соответствующих ПК (2.1 – 2.7) и ОК (1 – 13)

Воспитательные цели:

· Способствовать нравственному, эстетическому, духовному воспитанию;

· Формировать профессиональный кругозор и общую культуру;

· Добиваться осознанности в правильном выборе профессии;

· Прививать альтруизм, гуманное отношение к пациентам, чувство ответственности за результаты своей работы.

· Воспитывать у студентов наиболее важные личностно-профессиональные качества медицинского работника, умение осознавать ответственность за жизнь и здоровье пациента; анализировать свое поведение;

· Вырабатывать умение работать по стандартам и алгоритмам.

· Формировать чувство ответственности за своевременное и качественное проведение мероприятий по профилактике ВБИ.

· Подчеркнуть значение санитарно-противоэпидемического режима отделения для профилактики внутрибольничной инфекции.

Развивающие цели:

· Способствовать развитию у студентов понимания сущности и социальной значимости своей будущей профессии, устойчивого интереса к ней;

· Развивать творческое мышление, профессиональную речь, познавательную деятельность.

· Расширить кругозор, обогатить эрудицию студентов, поддерживать интерес к изучаемому предмету

Этапы занятия:

№	Название этапа	Время этапа
1	Подготовительный Этап	4 мин
2	Основной этап	74мин
3	Заключительный Этап	2мин.

6. Список литературы:

Основная:

1. Маколкин, В.И. Сестринское дело в терапии: Учебник.- М.: ООО « Медицинское информационное агентство», 2008.- 544с.

2. Лычев В.Г. Карманов В.К.Сестринское дело в терапии. С курсом первичной медицинской помощи: учебное пособие.- 2-е изд..- М.:ФОРУМ: ИНФРА-М, 2012.- 333с.

3. Обуховец , Т.П. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи: Практикум.- Ростов на/Д.: Феникс, 2011.- 416 с

4. Отвагина Т.В. Терапия: учебное пособие.- 3-е изд..- Ростов на /Д.: Феникс, 2-11.- 367с.

5. Седикина Р.Г. Сестринское дело в терапии: учебное пособие.- М.: ГЭОТАР _ Медиа, 2010.- 272с.

6. Смолева Э.В. Терапия с курсом первичной медико–санитарной помощи.- Изд. 11-е.- Ростов на/ Д..: Феникс, 2013.- 652с.

7. Фролькис Л.С. Терапия с курсом первичной медико–санитарной помощи.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010.- 448с.

Дополнительные источники: 1. Мироненко, О.И. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. / О.И. Мироненко. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 288с.

2. Федюкович, Н.И. Внутренние болезни. / Н.И. Федюкович – Ростов н/Д: Феникс, 2010.- 573с.

ПЛАН ЛЕКЦИИ

1.Осложнения сахарного диабета. Причины развития ком при СД. Этапы сестринского процесса.

2.Дифференциальная диагностика ком при СД. Алгоритмы неотложной доврачебной помощи при комах.

3.Гипотиреоидная кома. Причины. Этапы сестринского процесса. Алгоритмы неотложной доврачебной помощи при гипотиреоидной коме.

4.Тиреотоксический криз. Причины. Этапы сестринского процесса. Алгоритм неотложной доврачебной помощи при тиреотоксическом кризе.

5.Роль медицинской сестры в профилактических мероприятиях.

КОНСПЕКТ ЛЕКЦИИ

1.Коматозные состояния при сахарном диабете относятся к остро развивающимся осложнениям.

Различают следующие виды диабетических ком: кетоацидотическую, гиперосмолярную, гиперлактацидемическую, кроме того при диабете может развиться гипогликемическая кома.

Кетоацидотическая (диабетическая) кома является наиболее частым осложнением сахарного диабета. Для её обозначения многие до сих пор употребляют термин «диабетическая кома».

Причины. Возникновению комы способствует поздно начатое и неправильное лечение, грубое нарушение диеты, острые инфекции и травмы, операции, нервные потрясения, беременность, злоупотребление алкоголем,, отравления, инфаркт миокарда, инсульт.

Симптоматика. Клинические проявления этой комы являются результатом отравления организма (в первую очередь ЦНС ) кетоновыми телами, обезвоживания и сдвига кислотно - щелочного равновесия в сторону ацидоза. В большинстве случаев токсические проявления нарастают постепенно и коме предшествует ряд предвестников ( прекоматозное состояние). Появляется сильная жажда, полиурия, головные боли, боль в животе, рвота, нередко понос, исчезает аппетит. В выдыхаемом воздухе можно почувствовать запах ацетона (напоминает запах гниющих яблок). Нарастает нервное возбуждение, появляется бессонница, судороги. Дыхание Куссмауля. В дальнейшем на смену возбуждению приходит угнетение, выражающееся в сонливости безразличии к окружающему и наконец - полная потеря сознания.

При коме больной лежит неподвижно, кожа сухая, тонус мышц и глазных яблок понижен, они мягкие, зрачки узкие. На значительном расстоянии слышно «большое дыхание Куссмауля». АД резко снижено. В моче определяется значительное количество сахара, появляются кетоновые тела (ацетон).

2.Кетоацидотическую кому надо отличать от гиперосмолярной и гиперлактацидемической, которые могут развиться при сахарном диабете, и как при всякой коме больной будет находится без сознания.

Гиперосмолярная кома развивается при резком обезвоживании, протекает без кетоацидоза, характеризуется высокой гипергликемией -50 ммоль/л и больше. Возникает чаще у пожилых людей при ИНСД с коротким диабетическим анамнезом и при лечении пероральными сахароснижающими средствами. Провоцировать возникновение комы могут употребление диуретиков, потеря жидкости при рвоте и поносе, ожоги, переохлаждение, грубое нарушение диеты.

Кома чаще развивается постепенно в течении 5-10 дней. Характерны симптомы: сухость кожи, полидипсия, снижение тонуса глазных яблок, полиурия, частый пульс, гипотензия. Наблюдаются парезы, афазия. Нарушение сознания в виде сопора. Высокая осмолярность плазмы до 350ммоль/л и более, кетонемии нет, в моче глюкозурия, ацетон отсутсутствует.

Гиперлактацидемическая кома возникает реже чем остальные и развивается у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек, печени, в следствии кровопотерь, шока, сепсиса, на фоне лечения бигуанидами. При этой коме образуется избыточное количество молочной кислоты и накопление её в крови и тканях.

Кома чаще развивается остро, без предвестников и её течение является наиболее тяжёлым среди всех ком при СД. Отмечается частое дыхание, боль за грудиной, в мышцах, тошнота, рвота, апатия, сонливость или возбуждение. Свойственна мышечная гипотония, снижение АД, олигурия. По мере прогрессирования появляется неврологическая симптоматика (парезы, арефлексия, гиперкинезы), быстро развивается анурия, коллапс, гипотермия, Дыхание Куссмауля (без запаха ацетона изо рта).

Главная роль в диагностике играет высокое количество молочной кислоты (2 ммоль/л и больше), снижение гидрокарбонатных ионов, снижение рН (ниже 7,3). Гиперкетонемии и гиперкетонурии нет.

Гипогликемическая кома наиболее часто развивается при передозировке инсулина или несвоевременном или недостаточном приёме пищи после его введения.

Симптоматика. У больных СД могут появляться лёгкие гипогликемические состояния, которые проявляются обычно ощущением резкого голода, дрожи, внезапно возникающей слабости. Потливости. Приём кусочка сахара, конфеты, варенья или 100 грамм хлеба обычно купируют это состояние. Если по каким-то причинам пациент не может принять необходимое количество пищи состояние усугубляется, появляется беспокойство, страх, усиливается дрожь и слабость и больной впадает в кому с потерей сознания, судорогами. Темп развития комы бурный: от начала первых симптомов до потери сознания проходит несколько минут. Больные , находящиеся в гипогликемической коме в отличие от больных в кетоацидо- тической коме имеют влажные кожные покровы, тонус мышц повышен, иногда бывают клонические и тонические судороги. Зрачки широкие, тонус глазных яблок нормальный. Запаха ацетона изо рта нет. Дыхание не изменено В крови гипогликемия ниже 3,88ммоль/л. В моче сахара и ацетона нет.

Дифференциальная диагностика ком при сахарном диабете

Признак	Кетоацидотическая кома	Гиперосмоляр- ная кома	Гиперлактацидеми- ческая кома	Гипогликеми- ческая кома
Анамнез	СД 1 типа: манифестация; недостаточная доза инсулина; сопутстстующие заболевания, травмы.	СД 2 типа Нарушение диеты; Нарушение приёма препаратов; Приём диурети- тков.	Лечение бигуанидами,алкоголизм,сердечная, дыхательная, почечная, печёночная недостаточность,сепсис,панкреатит.	Передозировка инсулина,недостаток углеводов, пропуск приёма пищи, приём алкоголя, физические нагрузки
Патогенез	Некомпенсированный кетоацидоз	Высокая гликемия, обезвоживание	Накопление молочной кислоты,ацидоз.	Резкое снижение сахара в крови.
Начало	Постепенное	Постепенное	Острое	Острое
Предвестники	Слабость,рвота, полиурия	Слабость,вялость, судороги	Тошнота, рвота.	Чувство голода,пот ливость, судороги.
Симптомы	Полиурия,жажда, анорексия, тошнота, боли в животе. Кожа и язык сухие.Дыхание Куссмауля (запах ацетона). Гипотен зия, тахикардия.	Жажда, олигурия, адинамия, сопор, гипотензия, тахикардия. Дыхание поверхностное. Кожа сухая, тургор снижен.Пара- личи, афазия.	Тошнота, понос,боли в мышцах и за грудиной. Дыхание глубокое и частое. Без запаха ацетона. Арефлексия, анурия, коллапс.Кожа может быть влажной.	Кожа влажная. Тонические и клонические судороги. Дыхание не изменено. Язык влажный, пена во рту.
Тонус мышц и глазных яблок.	Тонус мышц ослаблен. Тонус глазных яблок снижен, зрачки сужены.	Мышечный тонус повышен, возможны судороги.Тонус глазных яблок снижен.	Мышечный тонус без особенностей.	Тонус мышц повышен. Тонус глазных мышц обычный.
Диурез	Полиурия	Полиурия	Олигурия	Нормальный
Уровень гликемии	Не превышает 17ммоль/л	Значительная Гипергликемия (30-60 ммоль/л).	Нормогликемия	Ниже 3ммоль/л
Кетоз	Выражен	Нет или лёгкий.	Нет или лёгкий	Нет
Ацидоз	Выражен	Лёгкий	Выражен	В норме
Осмолярность	Повышена	Значительно повышена	В норме или несколько повышена.	В норме

Доврачебная помощь при гипергликемической (диабетической) коме

Информация:

Наличие у пациента без сознания «паспорта диабетика», инсулинового шприца или шприца-ручки. Известно, что пациент страдает сахарным диабетом.

Кожа бледная, с серым оттенком, сухая, морщинистая, явления дегидратации, тонус мышц резко снижен, рука падает как «плеть». Дыхание глубокое, шумное (Куссмауля), запах ацетона (гнилых яблок) изо рта, глазные яблоки мягкие, при надавливании остается «ямка», зрачок узкий, пульс частый, АД снижено, потеря веса.

Тактика медицинской сестры Действия	Обоснование
Зафиксировать время	Для контроля состояния
Вызвать врача и лаборанта	Для подтверждения диагноза и оказания квалифицированной медицинской помощи
Уложить на бок, придать устойчивое положение, подложить под рот лоток или салфетку, вынуть съемные зубные протезы	Для профилактики западения языка, асфиксии, аспирации
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Определить уровень сахара в крови из пальца портативным глюкометром .	Контроль уровня сахара в крови

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

— одноразовую систему для внутривенного вливания, одноразовые шприцы с иглами, жгут, катетеры для катетеризации периферической вены.

— актрапид МС 40ЕД/мл – 5 мл, актрапид НМ 40 ЕД/мл – 5 мл, гепарин 5000 ЕД/мл – 5 мл (фл); кокарбоксилаза 50 мг; преднизолон 30 мг, прозерин 0,05% - 1 мл, строфантин 0,05% - 1 мл (амп.); глюкоза 5% - 400 мл, глюкоза 10% - 400 мл, декстроза 5% - 400 мл калия хло

рид 4% и 30% - 200 мл; натрия бикарбонат 4% - 200 мл, натрия гидрокарбонат 2% - 1000 мл, натрия хлорид 0,9 и 0,45% - 400 мл (фл.).

Дата добавления: 2020-11-27; просмотров: 173; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!