Обследование больного в коматозном состоянии
- Оценка дыхательной (проходимость дыхательных путей) и сердечно - сосудистой систем (артериальное давление, пульс).
- Неврологическое обследование.
а) оценка уровня сознания, глубины комы по шкале Глазго (таблица №1).
б) исследование глаз (равномерность и ширина зрачков, фотореакция).
в) оценка мышечного тонуса и рефлексов.
3. Клиника, лабораторное обследование.
а) общий осмотр и объективное обследование.
б) лабораторные анализы (сахар, общий анализ крови, мочевина, креатин, газы крови, осмолярность, исследование крови и мочи на алкоголь, барбитураты, наркотики и др.)
в) инструментальные методы (люмбальная пункция, компьютерная томография,
электроэнцефалография и др.).
Таблица № 1
Шкала Глазго для определения степени угнетения сознания
| Клинический признак | Характер реакции | Оценка в баллах | ||
| Открывание глаз | Спонтанное открывание | 4 | ||
| В ответ на словесную инструкцию | 3 | |||
| В ответ на болевое раздражение | 2 | |||
| Отсутствие | 1 | |||
|
Двигательная активность | Целенаправленный ответ на словесную инструкцию | 6 | ||
| Целенаправленный ответ на раздражение («отдергивание конечности») | 5 | |||
| Целенаправленный ответ на болевое раздражение («отдергивание со сгибанием конечности») | 4 | |||
| Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение | 3 | |||
| Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение | 2 | |||
| Отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение | 1 | |||
|
Словесные ответы
| Сохранность ориентации, быстрые правильные ответы | 5 | ||
| Спутанная речь | 4 | |||
| Отдельные непонятные слова, неадекватная речевая продукция | 3 | |||
| Нечленораздельные звуки | 2 | |||
| Отсутствие речи | 1 |
Примечание. Для определения степени угнетения сознания необходимо суммировать баллы, определяющие состояние каждой из трех предлагаемых функций.
Соответствие характеристик по шкале Глазго
Традиционным критериям
| Суммарная оценка по шкале Глазго в баллах | Традиционные термины |
| 15 | Ясное сознание |
| 13 -14 | Оглушение |
| 9-12 | Сопор |
| 4-8 | Кома |
| 3 | Смерть мозга |
Опасности коматозных состояний
1) Нарушение защитных рефлексов – аспирация.
2) Нарушение дыхания – нарушение проходимости дыхательных путей, гиповентиляция, ателектазы, апноэ, гипервентиляция.
3) Нарушение гемодинамики.
4) Гипо-, гипертермия.
5) Судорожные синдромы.
6) Нервно-трофические нарушения (синдром длительного сдавления, позиционная травма).
|
|
|
7) Отсутствие контроля физиологических отправлений.
8) Нарушение энергетического, водно - электролитного баланса (дистрофия, иммунодефицит).
Дифференциальная диагностика ком
Постановка диагноза при коме должна основываться на данных анамнеза, результатах общего и неврологического осмотра и дополнительных методов обследования.
О первично - церебральной коме (при инсультах, черепно-мозговых травмах, опухолях головного мозга) свидетельствует рано возникающая стойкая симптоматика очагового поражения центральной нервной системы (анизокория, птоз век, сходящееся или расходящееся косоглазие, парез мимических мышц, при котором «парусит» щека, гемиплегия или гемипарез, патологические пирамидные знаки (симптом Бабинского), признаки раздражения оболочек мозга и др. (Таблица № 2).
Таблица № 2
Дифференциальная диагностика первично - церебральных ком
| Клиническая характеристика | Геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг) | Ишемический инсульт | Субарахноидальное кровоизлияние
| |||
| Тромбоз мозговых сосудов | Эмболия мозговых сосудов | |||||
| Основное заболевание | Гипертоническая болезнь | Атеросклероз сосудов головного мозга, хроническая ИБС | Ревматизм, язвенный атероматоз аорты, септический эндокардит, инфаркт миокарда | Аневризма сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь, травма | ||
| Начало | Внезапное, может предшествовать головная боль | Постепенное, чаще ночью или утром | Быстрое | Внезапное, с резкой головной болью | ||
| Сознание | Быстрая потеря сознания, больной падает, лежит неподвижно, кома глубокая. Лицо асимметрично. | Утрачивается постепенно, ступенеобразно, могут предшествовать нарушения речи, парезы | Утрачивается быстро | Быстрая потеря, иногда предшествует эйфория. Кома может быть кратковременной, после нее отмечается сонливость. | ||
| Судороги | Могут быть при прорыве крови в желудочки мозга (горметония) | Как правило, нет | Бывают часто | Есть, часто эпилептические припадки | ||
| Глаза | «Плавающий взор», отклонение глазных яблок в сторону, роговичный рефлекс может отсутствовать | Реакция зрачков на свет ослаблена, может быть расходящееся косоглазие | Без особенностей | Птоз, косоглазие, диплопия. Застойные явления на глазном дне. | ||
| Кожа | Гиперемирована, горячая, акроцианоз | Бледная | Бледная, холодная, влажная | Бледная | ||
| Дыхание | Клокочущее, шумное, часто Чейна-Стокса | Как правило, не нарушено, может быть поверхностным | Поверхностное | Могут быть нарушения ритма | ||
| Сердечно-сосудистая система | Артериальная гипертензия, брадикардия | Может быть артериальная гипотония, часто аритмия | Тахикардия, аритмия | Артериальная гипотония, тахикардия, затем брадикардия | ||
| Система пищеварения | Может быть рвота, непроизвольная дефекация | Может быть рвота | Многократная неукротимая рвота | |||
| Кровь | Лейкоцитоз, может быть гипергликемия | Умеренный лейкоцитоз, гиперкоагуляция | Умеренный лейкоцитоз | Не изменена | ||
| Моча | Может быть небольшая протеинурия, непроизвольное мочеиспускание | Не изменена | Не изменена | Не изменена | ||
|
|
|
При вторично – церебральных комах на первый план выступают общие признаки мозговой дисфункции.
Развитию комы предшествует сонливость или психомоторное возбуждение с бредом, галлюцинациями, по мере угнетения сознания наблюдается диффузное снижение мышечного тонуса, сухожильных рефлексов. Характерна стойкость неврологических симптомов и симметричность изменений мышечного тонуса и моторики.
Среди вторично - церебральных ком наиболее часто встречаются комы, развивающиеся при декомпенсации сахарного диабета, печеночно-почечной недостаточности, отравлении спиртами, наркотиками (Таблица №3).
Таблица № 3
Дата добавления: 2020-04-08; просмотров: 142; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!