ПОЛОЖЕНИЕ 13. Цели, достигаемые оптимально в первые 6 ч.
- К 6 часам после постановки диагноза необходимо санировать очаг инфекции и достичь необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза:
- ЦВД: 8-12 мм рт.ст. – за счет инфузионной терапии.
- САД: >65 мм рт.ст. – инфузионная терапия+ вазопрессоры.
- Диурез> 0,5 мл/кг/ч
- Насыщение кислорода в центральной вене (SCVO2) (верхняя полая вена) > 70% или в смешанной венозной крови (SvO2) > 65%
- Если при восстановлении ЦВД SCVO2 и SvO2 не увеличивается, то показано переливание эритроцитов или инфузия добутамина -максимум 20 мкг/кг-1/мин-1(уровень 2C)
ПОЛОЖЕНИЕ 14. Дальнейшая поддерживающая терапия.
Дальнейшая поддерживающая терапия должна проводиться в поливалентном отделении интенсивной терапии, которое имеет возможность протезировать не только функцию легких, но и почек (раннее начало почечной заместительной терапии)
Дальнейшее лечение (6 ч и далее)
Компоненты крови
- Поддерживается уровень гемоглобина 70-90 г/л (уровень 1В).
- Свежезамороженная плазма в дозе не менее 15 мл/кг используется при наличии кровотечения и при инвазивных процедурах на фоне коагулопатии.
- Свежезамороженная плазма не должна использоваться только для коррекции лабораторных изменений при отсутствии кровотечения или инвазивных процедур (уровень 2А).
- Поддерживается количество тромбоцитов выше 50 000 в мкл.
- Несмотря на отсутствие точных рекомендаций в протоколах SSC 2012 г. по применению препаратов физиологических антикоагулянтов при тяжелом сепсисе и септическом шоке мы рекомендуем при возможности определение уровня антитромбина III в плазме крови и его коррекцию концентратом антитромбина III при снижении уровня менее 60%. Это положение относится и к другим физиологическим антикоагулянтам (протеин С, тромбомодулин).
|
|
|
Поддерживающая терапия
- Искусственная вентиляция легких (инвазивная, неинвазивная) при остром повреждении легких/остром респираторном дистресс-синдроме (ALI/ARDS).
Критерии начала респираторной поддержки при тяжелом сепсисе
Абсолютные:
0. Отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания
1. Нарушение проходимости верхних дыхательных путей
2. Снижение респираторного индекса менее 200 мм рт.ст.
3. Септический шок
4. Нарушения гемодинамики (жизнеопасные нарушения ритма, стойкая тахикардия более 120 в мин, гипотензия)
Относительные (комбинация 2 и более факторов является показанием к началу респираторной поддержки)
1. Снижение респираторного индекса менее 300 мм рт.ст. при комбинации с другими критериями
2. Развитие септической энцефалопатии и отека головного мозга с угнетением сознания и нарушением ФВД
|
|
|
3. Гиперкапния или гипокапния (paCO2 менее 25 мм.рт.ст.)
4. Тахипноэ более 40 в мин (или 24 при обострении хронического обструктивного заболеваниях легкого) и прогрессирующее увеличение минутного объема вентиляции
5. Снижение ЖЕЛ менее 10 мл/кг массы тела
6. Снижение податливости менее 60 мл/см вод.ст.
7. Увеличение сопротивления дыхательных путей более 15 см вод.ст./л/с.
8. Усталость пациента, вовлечение вспомогательных дыхательных мышц
Терапия выбора:
1. Применение дыхательного объема менее 10 мл/кг массы тела (рекомендуется 6 мл/кг).
2. Оптимальное ПДКВ (выше 10 см вод.ст.)
3. Предпочтительно применение вспомогательных режимов респираторной поддержки.
4. Применение маневров открытия альвеол.
5. При отсутствии эффекта от изложенного в пп.1-4 применение вентиляции в положении лежа на животе
Терапия резерва:
6. При отсутствии эффекта от изложенного в пп.1-5 применение инверсного соотношения вдоха к выдоху.
7. При отсутствии эффекта от изложенного в пп.1-6 ингаляционное введение NO в дозе 5 ppm
8. При снижении респираторного индекса менее 70 мм рт.ст. и отсутствии эффекта от изложенного в пп.1-6 применение экстракорпоральной мембранной оксигенации
При отсутствии противопоказаний, больные на ИВЛ должны находиться в полусидячем положении (до 45° ) для снижения риска вентилятор-зависимой пневмонии
|
|
|
Гиперкапния (или пермиссивная гиперкапния) у больных СОПЛ вполне допустима, если это необходимо для снижения плато давления и ДО.
Принципы безопасной ИВЛ
1. Пиковое давление в дыхательных путях – не более 35 смН2О;
2. Дыхательный объём – не более 6-8 мл/кг массы тела;
3. Частота дыхания и минутный объём вентиляции – минимально необходимые, для поддержания РаСО2 на уровне 30-40 мм рт. ст.;
4. Скорость пикового инспираторного потока – в диапазоне от 30-40 до 70-80 л/мин;
5. Профиль инспираторного потока – нисходящий (рампообразный);
6. Фракция кислорода в дыхательной смеси – минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови и транспорта кислорода к тканям;
7. Выбор РЕЕР – в соответствии с концепцией "оптимального РЕЕР", при котором транспорт кислорода к тканям максимальный;
8. Выбор ауто-РЕЕР – избегать появления высокого ауто-РЕЕР - не более 50% от величины общего РЕЕР;
9. Продолжительность инспираторной паузы (ИП) – не более 30% от продолжительности времени вдоха;
10. Отношение вдох/выдох – не инвертировать отношение вдох/выдох более 1,5:1;
11. Синхронизация больного с респиратором – использование седативной терапии и при необходимости непродолжительной миоплегии, а не гипервентиляции.
Дата добавления: 2020-11-23; просмотров: 51; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!