Нервная система и органы чувств.
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество Орлова Оксана Евгеньевна
Возраст 26 лет
Образование среднее
Место работы ОАО «Рязанский завод плавленых сыров»
Домашний адрес ул. Пушкина д.42, кв.79
Дата и час поступления в стационар 3.12.07 11ч.35мин.
Жалобы при поступлении
На момент поступления предъявляла жалобы на: схваткообразные боли в низу живота слабой интенсивности, нерегулярные, продолжительностью 10-15 секунд.
Анамнез
Общий.
Родилась в г. Рязань первым по счёту ребёнком, массой 3000г, длиной 55 см. Беременность и роды протекали без особенностей. Находилась на естественном вскармливании. В развитии от сверстников не отставала. Окончила среднюю образовательную школу. В данное время работает на ОАО «Рязанский завод плавленых сыров».
. Наследственность не отягощена. Перенесённые заболевания: ангина, ОРВИ ,грипп. Гинекологические заболевания отрицает. Кровь не переливалась, гормонами не лечилась. На прием лекарственных препаратов аллергических реакций типа анафилактического шока, отека Квинке, крапивницы, бронхоспазма не наблюдалось. На прием пищевых продуктов, пыльцу растений, шерсть животных аллергические реакции типа анафилактического шока, отека Квинке, крапивницы, бронхоспазма не наблюдались.
Специальный.
Менструации: начались в 14 лет, по 7 дней, через 30 дней, умеренные, регулярные, безболезненные, установились через 6 месяцев. После половой жизни характер, частота и другие показатели менструаций не изменились. Дата последней менструации 12.02.07. Половую жизнь начала в 18 лет, брак 1 по счёту, зарегистрирован. Использовала механические контрацептивы (презерватив). Муж Орлов: здоров, венерическими заболеваниями и туберкулёзом не болеет, вредных привычек не имеет, работает строителем.
|
|
|
Перенесённые гинекологические заболевания: уреаплазмоз. Лечилась амбулаторно.
Беременность по счёту 1, роды 1.
Течение настоящей беременности:
1 триместр: наблюдались явления токсикоза первой половины беременности: тошнота, рвота, снижение аппетита (8ГКБ) .
2 триместр: без особенностей.
3 триместр: анемия 1 степени.
Дата первого шевеления: 29.06.07
Прибавка массы за беременность 12кг.
Впервые обратилась в женскую консультацию15.03.07 по поводу прекращения менструаций. В дальнейшем женскую консультацию посещала регулярно.
Status praesens
Общий осмотр
Общее состояние.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, во времени и пространстве ориентирована правильно. Лицо спокойное, телосложение правильное, п ропорциональное. Рост - 167 см, вес – 77,5кг. Нормостеник . Температура тела на момент курации – 36,7°С.
|
|
|
Кожные покровы .
Цвет кожных покровов обычный. Высыпаний, рубцов и видимых опухолей нет. Влажность умеренная. Эластичность не изменена, оволосение по женскому типу. Ногти овальной формы, розового цвета без исчерченности.
Видимые слизистые .
Цвет слизистых носа и рта розовый, высыпаний нет, влажные.
Подкожная клетчатка .
Развитие умеренное. Отёки не выявлены
Лимфатическая система.
Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы размером с чечевицу, подмышечные и паховые лимфатические узлы размером с горошину. Лимфатические узлы эластичные, мягкие по консистенции, подвижные, безболезненные при пальпации. Кожные покровы над ними не изменены. Затылочные, шейные, околоушные, над и подключичные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Кожные покровы над ними не изменены.
Мышцы.
Степень развития мышц нормальная, равномерная. Тонус сохранен, мышечная сила умеренная. При пальпации мышцы безболезненны, местные уплотнения, гипертрофии и атрофии отсутствуют.
Кости.
Форма костей черепа, позвоночника, конечностей нормальная. Узуры отсутствуют
Суставы.
Боли в области суставов отсутствуют. Конфигурация суставов обычная, кожные покровы над суставами не изменены. Активные и пассивные движения совершаются в полном объеме.
|
|
|
Молочные железы.
Увеличены, мягкие, соски увеличены, пигментация усилена, при надавливании наблюдается отхождение молозива.
Система органов дыхания.
Грудная клетка симметричная, безболезненная, тип дыхания – грудной. ЧДД – 23/мин, ритмичное. При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична, резистентна.
При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный лёгочный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига - 7 см. Экскурсия легких - 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 72 уд/мин. АД при исследовании до беременности 110/70 мм рт.ст., во время беременности - от 100/60 до 140/80 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При
|
|
|
аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных
сокращений 74 уд/мин, сердечных шумов нет.
Органы пищеварения.
Живот округлый, пупок сглажен.
Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул
регулярный, оформленный. Слизистая рта бледная, влажная, чистая. При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме.
Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения.
Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.
Нервная система и органы чувств.
Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный,
слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.
Специальное обследование.
Наружное акушерское исследование:
Форма живота округлая, живот увеличен, окружность живота на уровне пупка 97 см, высота стояния дна матки над уровнем лона 37 см.
Положение плода продольное, затылочное предлежание, первая позиция, передний вид.
Наружное акушерское исследование по Леопольду-Левицкому:
1 приём: Определили стояние дна матки (37 см), часть плода, располагающуюся в дне матки ( тазовый конец- крупная, менее плотная и округлая, чем головка, часть плода).
2 прием: Определили спинку и мелкие части плода, определили позицию (первая позиция), вид позиции (передний вид). Матка возбудима, сокращается в ответ на раздражение пальпацией.
3 приём: Определили предлежащую часть плода ( головка- плотная округлой формы, при пальпации подвижна- ощущается её баллотирование(.
4 приём: Определили уровень стояния предлежащей части плода ( над входом в малый таз).
Головка согнута, неподвижна. Соотношение между головкой и размерами таза удовлетворительное.
Выслушивается сердцебиение плода ясное, ритмичное с частотой 139уд. в мин., выслушивается слева чуть ниже пупка.
Размеры таза:
Distantia spinarum - расстояние между передними верхними остями
подвздошных костей, норма-25-26 см. У роженицы - 26 см.
Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными
точками гребней подвздошных костей, норма-28-29 см. У роженицы – 28,5см.
Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами
бедренных костей, норма-30-31 см. У роженицы - 31см.
Conjugata externa - прямой размер таза, от середины
верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки,
норма-20-21 см. У роженицы - 21 см.
Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава,
позволяющая судить о толщине костей таза, в норме-14 см. У роженицы – 14 см.
Крестцовый ромб Норма-10х10 см или 11х11 см. У роженицы - 11х11см, форма правильная.
Угол наклонения таза 55◦
Величина лонного угла 100◦
Высота лона 3,5 см.
Характер родовой деятельности: Схваткообразные боли в нижней части живота, интенсивные, регулярные (через каждые 4-5 мин), продолжительностью 40-45 секунд.
Открытие шейки матки по Шатцу-Унтенбергеру 10-12 см
Предполагаемая масса плода согласно формуле Якубовой:
((Высота от лона до дна матки (см)+окружность живота (см))/4)*100=
((37+97)/4)*100=3350 (г)
Предполагаемый срок родов:
· По последней менструации 12.11.07
· По первому шевелению плода 19.12.07
· По предположению самой беременной 13.12.07
Влагалищное исследование: 3.12.07 12ч. 00 мин.
Наружные половые органы без особенностей, влагалище нерожавшей. Экзостозы, опухоли таза отсутствуют. Шейка сглажена, края плотноваты, раскрытие 5 см. Плодный пузырь цел, во время исследования вскрылся, вод небольшое количество, светлые, пуповина не определяется. Головка прижата ко входу в малый таз. Предлежащая часть-головка предлежит ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок у лона.
Ёмкость таза удовлетворительная.
Диагональная конъюгата 13 см, истинная конъюгата 11см.
Диагноз
Беременность первая 39-40 недель, роды первые, 1 период родов, излитие околоплодных вод раннее, предлежит головка, передний вид, затылочное вставление, прижата ко входу в малый таз.
План ведения родов
1 период: наблюдение за общим состоянием женщины, за развитием родовой деятельности, сердцебиением плода
2 период: наблюдение за общим состоянием женщины, за развитием родовой деятельности, контроль продвижения плода по родовым путям и его сердцебиение после каждой потуги, профилактика кровотечения в последовом и послеродовом периодах
3 период: контроль признаков отделения плаценты, при необходимости- наружные методы выделения отделившегося последа.
Дата добавления: 2020-11-23; просмотров: 40; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!