Инструментальные диагностические исследования
Выявление В12-дефицитной анемии требует проведения стандартного комплекса инструментальных исследований для выяснения причины развития анемии.
· Рекомендуется всемпациентам с подозрением или с впервые установленным диагнозом В12- дефицитной анемии проведение следующих инструментальных исследований для выяснения причины анемии и/или диагностики сопутствующей патологии [1,2]:
o эзофагастродуоденоскопия и колоноскопия – для выявления патологии желудочно-кишечного тракта, как причины нарушения всасывания витамина В12;
o рентгенография или КТ органов грудной клетки для диагностики сопутствующей патологии;
o УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, щитовидной железы – для диагностики сопутствующей патологии.
o ЭКГ –для диагностики нарушений внутрисердечной проводимости, для измерения электрической активности сердца.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: патология щитовидной железы, в первую очередь, аутоиммунный тиреоидит, является пре- или коморбидным состоянием при В12 -дефицитной анемии или латентном дефиците витамина В12, выявленном при определении концентрации В12 в сыворотке крови.
Иные диагностические исследования
· Рекомендуется пациентам с подозрением или с впервые установленным диагнозом В12- дефицитной анемии проведение осмотра врача-невролога для выявления и документации возможных неврологических нарушений, обусловленных дефицитом витамина В12 [1,2,17].
|
|
|
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: при обследовании пожилых пациентов следует учитывать психо-неврологические жалобы и когнитивные нарушения, которые могут предшествовать развитию анемического синдрома [17].
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Консервативное лечение»
Суточная потребность в витамине В12 составляет 2,4 мкг. Большинство пациентов с дефицитом витамина B12, манифестирующим мегалобластной анемией и/или неврологической симтоматикой (фуникулярного миелоза), имеют синдром мальабсорбции и требуют неотложного введения цианкоболамина** (витамина В12) парентерально. Отсутствие своевременной заместительной терапии может привести к развитию необратимой полиорганной недостаточности [24] .
· Рекомендуется всемпациентам с установленным диагнозом В12 дефицитной анемии проведение терапии парентеральными лекарственными препаратами витамина В12 -цианокобаламин** (витамин В12) в дозе 200-400 мкг в сутки в/в или в/м, 2-4 недели [1–4,18,25].
|
|
|
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: лишь небольшая часть (до 10%) введенного парентерально цианокобаламина** связывается с транскобаламином и усваивается клетками; излишки препарата выводятся с мочой [25]. При В12- дефицитной анемии без явных неврологических проявлений суточная доза цианкобаламина** не превышает 200-500 мкг/сутки.
В случае развития лекарственного аллергического дерматита введение В12 сочетают с преднизолоном** 0,5 мг/кг внутрь и антигистаминными препаратами. При повторных введениях препарата удается избежать развития нежелательных аллергических реакций путем уменьшения дозы цианокобаламина** до 100-200 мг/сутки, что не снижает эффективность терапии [1–4] .
Длительность терапии цианкоболамином** определяется тяжестью В12 -дефицитной анемии. После регресса анемии, лейкопении, тромбоцитопении и всех морфологических аномалий эритроцитов курс лечения цианкоболамином** продолжается еще 10-14 дней с целью создания «запасов» витамина В12 в печени [1–4] .
Диагностика на этапе лечения
· Рекомендуется пациентам с В12-дефицитной анемией проводить контроль эффективности лечения с помощью мониторинга клинических показателей, клинического анализа крови, биохимического анализа крови включающего определение общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, ЛДГ, общего билирубина, свободного билирубина [1–4].
|
|
|
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: признаки улучшения состояния пациента в виде уменьшения анемических симптомов появляются после первых 3-5 инъекций цианокобаламина** (витамина В12). Повышение уровня гемоглобина достигается через 7-10 дней, восстановление других гематологических показателей - через 3-5 недель. Адекватность терапии можно оценить по нормализации показателя ЛДГ, развитию ретикулоцитарного криза на 5-7 дни лечения и изменениям ретикулоцитарных индексов, которые опережают развитие ретикулоцитарного криза. После начала терапии стремительно снижается средний объем и содержание гемоглобина в ретикулоцитах, а фракция незрелых ретикулоцитов резко повышается, отражая эффективность терапии. По окончании курса лечения витамином В12 клинический анализ крови с учетом ретикулоцитов и, по-возможности, ретикулоцитарных индексов необходимо контролировать каждые 3-4 месяца. Дополнительную информацию об эффективности лечения может представить положительная динамика сывороточных показателей обмена железа (снижение или нормализация показателей ферритина и железа) и, при возможности, гомоцистеина (нормализация показателя) [1–4].
|
|
|
Иное лечение
· Рекомендуется пациентам с В12- дефицитной анемией и признаками плохой адаптации к анемии проводить оксигенотерапию и заместительные трансфузии эритроцит-содержащих компонентов крови (1-2 дозы) по индивидуальным показаниям в качестве дополнительных мер для достижения ремиссии и улучшения общего состояния пациента [1,26].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: пациенты с мегалобластной анемией всегда плохо адаптированы к анемии, поскольку метаболические нарушения касаются не только кроветворения, но и всех органов и систем, где проявляется клеточная дистрофия (вследствие нарушения синтеза ДНК). В соответствии с этим вопрос назначения заместительной терапии эритроцит-содержащими компонентами крови решается на индивидуальной основе. Пациенты пожилого и старческого возраста зачастую требуют проведения гемокомпонентной терапии даже при умеренном снижении гемоглобина (до 75-85 г/л).
У многих пациентов на фоне лечения витамином В12 и активизации эритропоэза может проявиться дефицит железа, который препятствует полной нормализации показателей красной крови и требует стандартного лечения препаратами железа.
Диетотерапия и обезболивание не применяется.
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
Специфических реабилитационных мероприятий в отношении пациентов с В12 дефицитной анемией нет.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Диспансерное наблюдение проводится с учетом возможности устранения причины дефицита В12. При невозможности устранить причину развития В12 дефицитной анемии проводятся противорецидивные курсы лечения витамином В12.
· Рекомендуется пациентам из группы риска развития В12 дефицитной анемии проводить профилактические курсы #цианокобаламина** (витамин В12) по 500 мкг/сутки по 5-15 инъекций препарата на курс ежегодно [1,2,5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: к группе риска развития В12- дефицитной анемии относятся пациенты с синдромом мальабсорбции (целиакия, хронические воспалительные заболевания кишечника), с резекцией желудка и кишечника в анамнезе, находящиеся на программном гемодиализе, а также беременные женщины, соблюдающие вегетарианскую диету.
· Рекомендуется пациентам с ремиссией В12 дефицитной анемии проводить биохимический анализ крови, включающий определение общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, ЛДГ, общего билирубина, свободного билирубина, с частотой 1 раз в год для своевременной диагностики рецидива заболевания [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
6. Организация оказания медицинской помощи
Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию:
1) глубокая анемия с выраженными гипоксическими проявлениями и/или отсутствие адаптации к сниженному уровню гемоглобина (декомпенсация анемии).
Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:
1) диспансерное обследование, в том числе при первичной диагностике В12 -дефицитной анемии умеренной или тяжелой степени.
Показания к выписке пациента из медицинск ой организаци и:
1) регресс симптомов декомпенсации анемии, окончание обследования с целью выявления причины развития дефицита витамина В12.
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
Дата добавления: 2020-11-23; просмотров: 84; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!