Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
В12-дефицитные анемии разделяют на:
· приобретенные
· наследственные (врожденные)
Среди приобретенных В12-дефицитных анемий выделяют первичную форму, обусловленную наличием аутоантител к внутреннему фактору Кастла (пернициозная анемия), и вторичные, ассоциированные с одним или несколькими факторами риска развития В12 дефицита, например, наличие врожденной гемолитической анемии и строгая веганская диета. Первичная форма, обусловленная аутоиммунным характером дефицита В12, зачастую осложняет течение аутоиммунного тиреоидита и сахарного диабета 1 типа. Наследственные формы В12-дефицита описаны у детей с врожденными генетическими дефектами, приводящими к нарушению транспорта витамина В12 [3,4,8–10,16].
Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Основные клинические проявления В12-дефицитной анемии включают постепенно нарастающую слабость, апатию, непереносимость физических нагрузок, сердцебиение, боли в сердце, диспепсические расстройства, а также - слабость в ногах и парестезии, мигрирующие боли, «онемение» конечностей и постепенную утрату чувствительности пальцев рук. Типичны - одутловатость лица и амимичность, бледно-желтушный цвет кожи, сглаженность сосочков языка («малиновый лаковый язык»). У молодых - часто раннее поседение волос. Нередко отмечается субфебрильная температура и увеличение размеров селезенки, которые зачастую приводят к диагностическим ошибкам. При отсутствии своевременной диагностики и лечения В12-дефицита развиваются нарушение поверхностной и глубокой мышечной чувствительности, снижение слуха, зрения, арефлексия, в запущенных случаях - нарушение функции тазовых органов и выраженные когнитивные нарушения. В тяжелых случаях В12 дефицита доминирует поражение периферической нервной системы (фуникулярный миелоз): атаксия, гипорефлексия, появление патологических знаков - рефлекс Бабинского [1–4,17]
|
|
|
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Критерии установления диагноза: клинико-гематологической картины заболевания и наличии лабораторных критериев дефицита В-12.
Для В12-дефицитной анемии характерно сочетание гематологических нарушений с патологией желудочно-кишечного тракта и наличием симптомов поражения нервной системы.
Несмотря на значительную вариабельность клинических проявлений дефицита кобаламина, комплексный анализ анамнестических данных и клинических симптомов позволяет предположить диагноз В12- дефицитной анемии и минимизирует выбор лабораторных исследований необходимых для верификации диагноза.
|
|
|
Жалобы и анамнез
См. раздел «Клиническая картина»
Физикальное обследование
См. раздел «Клиническая картина»
Лабораторные диагностические исследования
Основными лабораторными критериями диагноза В12- дефицитной анемии являются:
· В анализе крови:
· гиперхромия, макроцитоз, анизопойкилоцитоз;
· гиперсегментация ядер нейтрофилов;
· эритроцитопения и абсолютная ретикулоцитопения
· В биохимическом анализе крови:
· высокая активность ЛДГ;
· умеренное повышение свободного билирубина;
· низкий уровень витамина В12 в крови (менее 140 пг/мл) ;
· нормальный уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови (более 5 нг/мл);
· В пунктате костного мозга:
· мегалобластический тип кроветворения;
· наличие гигантских миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов.
Дифференциальная диагностика В12 -дефицитной анемии проводится с другими видами макроцитарных анемий, ассоциированных с:
- дефицитом фолиевой кислоты;
- дефицитом витамина В6;
- некоторыми формами латентного гемолиза, при которых макроцитоз обусловлен увеличенным содержанием ретикулоцитов в циркуляции;
|
|
|
- миелодиспластическими синдромами;
- апластической анемией.
· Рекомендуется всем пациентам с подозрением на В12-дефицитную анемию проведение общего клинического анализа крови с определением абсолютного и относительного числа ретикулоцитов и эритроцитарных индексов (МСV, МСН, МСНС) для верификации диагноза [1,2,18].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:При В12 дефицитной анемии в анализе крови выявляется макроцитарная, гиперхромная анемия, с увеличением среднего объема эритроцитов (MCV), среднего содержания гемоглобина (MCH) в эритроцитах и выраженным анизо-пойкилоцитозом. МСНС остается в пределах референтных значений. Характерными изменениями в анализе крови являются базофильная пунктация эритроцитов, тельца Жолли и кольца Кебота в эритроцитах, наличие овалоцитов и единичных нормобластов. Абсолютное число ретикулоцитов снижено, в то время как относительное их количество может быть нормальным или повышенным. При наличии технической возможности дополнительную информацию может предоставить определение ретикулоцитарных индексов: отмечается увеличение среднего объема ретикулоцитов (макроретикулоциты), среднего содержания гемоглобина в ретикулоцитах и, зачастую, повышение фракции незрелых ретикулоцитов. Ранним признаком дефицита В12 является гиперсегментация ядер нейтрофилов, иногда нейтропения. Часто наблюдается умеренная тромбоцитопения, редко - глубокая, обычно без геморрагического синдрома [19,20].
|
|
|
· Рекомендуется пациентам с подозрением на В12- дефицитную анемиюпроведение биохимического анализа крови, включающего определение общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, ЛДГ, общего билирубина, свободного билирубина, ферритина, железа сыворотки, ОЖСС, трансферрина, НТЖ, для определения функционального состояния печени, почек, поджелудочной железы [1–4,21].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: в биохимическом анализе крови отмечается характерное, резкое увеличение активности ЛДГ и гипербилирубинемия, в начальной стадии - неконъюгированная, при тяжелой степени анемии - за счёт обеих фракций.
При В12- дефицитной анемии показатели сывороточного железа и ферритина , как правило, высокие. Однако у пациентов с синдромом мальабсорбции может наблюдаться сочетание дефицита кобаламина и железа. В этих случаях типичная лабораторная картина В12- дефицитной анемии может нивелироваться, что препятствует своевременной диагностике заболевания и приводит к отсрочке назначения патогенетической терапии. В подобных случаях возрастает диагностическая значимость клинической картины, анамнеза, а также других диагностических маркеров (ММК, голотранскобаламин) [1–4,21].
· Рекомендуется пациентам с подозрением на В12- дефицитную анемиюпроведение исследований крови с определением концентрации витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови [1–4,18,21–23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Содержание витамина В12 в сыворотке, как правило, существенно снижено. Фолаты сыворотки - в норме или повышены, но может встречаться и сочетание дефицита обоих витаминов.
В случае нормального содержания В12 и фолатов в сыворотке крови целесообразно определение голотранскобаламина сыворотки (активный В12), с одержание которого в случае В12 дефицита снижено.
· Рекомендуется пациентам с подозрением на В12 дефицитную анемию и/или пациентам с глубокой макроцитарной анемией неясного генеза проведение цитологического исследования мазка костного мозга (миелограмма) для подтверждения или исключения диагноза В12 дефицитной анемии [1–4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: характерным диагностическим признаком В12 дефицитной анемии служит повышенная клеточность костного мозга и обилие мегалобластов, которые зачастую имеют причудливую форму ядра. Типичными морфологическими признаками являются также наличие гигантских миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов (гранулоцитов), а также гиперсегментация ядер нейтрофилов.
· Не рекомендуется пациентам с подозрением на В12- дефицитную анемию начинать лечение витамином В12 до взятия крови для проведения лабораторных исследований необходимых для верификации дефицита витамина В12 [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: залогом правильной и своевременной диагностики В12- дефицитной анемии является исследование лабораторных параметров, необходимых для верификации дефицита кобаламина до назначения лечения витамином В12, в том числе в составе поливитаминных комплексов. Так как даже одна инъекция витамина В12 приводит к исчезновению диагностически значимых морфологических аномалий клеток эритроидного ряда.
· Рекомендуется обследование пациентов по показаниям на сифилис, ВИЧ и вирусные гепатиты для диагностики сопутствующей патологии [1,2]:
1) Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА) в крови) или Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови;
2) Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови;
3) Определение антигена (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови и Определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Дата добавления: 2020-11-23; просмотров: 55; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!