Требования в отношении обучения персонала

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 4Следующая ⇒

Методика СМАД, как и другие специальные методы обследования, требует особенного внимания на этапе обучения. Ключевыми являются: а) освоение принципов традиционного метода измерения АД, б) навыки оптимального подбора манжеты, в) знание возможностей монитора и алгоритма анализа данных, а также правил интерпретации данных.

Хорошо подготовленные медсестры сравнительно быстро осваивают процедуру постановки монитора и считывания данных, однако корректный анализ и интерпретация данных СМАД могут быть выполнены только при наличии достаточного опыта в данной области, и эту функцию целесообразно закрепить за врачом, курирующим методику СМАД.

Технология проведения СМАД

Для успешного проведения СМАД важно тщательно подготовить к исследованию не только прибор, но и пациента. Ключевым является обучение пациента особенностям мониторирования и обеспечение его специальной инструкцией наряду с формуляром для ведения дневника.

В клинической практике наиболее распространены интервалы между измерениями 20-30 мин, которые, как правило, не требуют от пациента существенного изменения активности в течение дня (в ходе измерения необходимо исключать любые движения) и не нарушают ночной сон. В некоторых случаях требуются более частые измерения, но интервалы не должны быть менее 15 мин. С другой стороны, интервалы более 30 мин могут не обеспечить достаточного числа измерений в течение дня и ночи. В результате одни исследователи предпочитают интервалы 15—20 мин в дневные часы и 30 мин в ночные, а другие — 30 мин в течение всего дня. Наша практика применения аппаратов с высоким процентом успешных измерений показывает, что допустимо увеличение ночных интервалов до 45—60 мин.

Основные моменты при постановке монитора

1	Релаксация пациента в спокойной обстановке
2	Ввод данных о пациенте в монитор
3	Измерение АД на обеих руках. При асимметрии САД менее 10 мм рт. ст. и ДАД менее 5 мм рт. ст. используется недоминантная рука, при более выраженных отличиях — рука с более высокими значениями АД
4	Подбор манжеты монитора
5	Выбор интервала между измерениями
6	Выключение дисплея для индикации измеренных значений АД
7	Ознакомление пациента с выдаваемой на руки инструкцией и дневником
8	Инструктаж пациента о самостоятельном снятии монитора и его выключении через 24 часа

Необходимо отметить, что специалисты Кардиоцентра, а также специалисты США считают необходимым включить в приведенный выше перечень процедур, предшествующих мониторированию, верифицирующие измерения АД, позволяющие оценить степень совпадения показаний прибора и значений АД по Н. С. Короткову, и выполняемые всем пациентам до и в некоторых случаях дополнительно по окончании мониторирования.

Полученные в ходе мониторирования данные должны быть корректно статистически обработаны, представлены и интерпретированы. Обработке должно предшествовать принятие ответственного решения о полноте полученной информации. При этом основными критериями являются достаточное число успешных измерений в течение дня и ночи и хорошая переносимость пациентом исследования. Мнения о минимальном числе измерений существенно отличаются в зависимости от поставленных задач.

Для оценки средних значений АД и степени ночного снижения АД достаточно 14 измерений в дневные и 7 — в ночные часы, для точной оценки вариабельности АД — более 50 измерений в течение дня, для определения динамики эффекта антигипертензивной терапии — не менее двух измерений в пределах каждого часа и т. д. При недостаточном числе успешных измерений или жалобах пациента на плохую переносимость исследования данные, как правило, не анализируются и рассматривается вопрос о повторном мониторировании.

Показатели СМАД

Показатели, рассчитываемые по итогам суточного мониторирования, соответствуют уровням доказательной медицины.

Уровень А. Доказательства основаны на данных многих рандомизированных клинических исследований или мета-анализов, систематических обзорах.

Уровень В. Доказательства основаны на данных одного рандомизированного клинического исследования или многих нерандомизированных исследований.

Уровень С. Согласованные мнения экспертов и (или) немногочисленные исследования, ретроспективные исследования, регистры.

Уровень D. Мнение экспертов.

В то же время, исходя из цели исследования, показатели можно разделить на несколько групп (таблица ?).

1. Показатели, используемые для верификации факта наличия/отсутствия артериальной гипертензии

2. Показатели, дающие информацию о тяжести установленной артериальной гипертензии

3. Показатели, дающие информацию об эффективности антигипертензивной терапии

4. Показатели, расширяющие диагностические возможности прибора

Таблица ?. Показатели СМАД

Показания к СМАД	Название показателей	Нормативы	Уровень доказательности	Технология измерения
1. Диагностика гипертензии «белого халата», маскированной гипертензии, гипертензии «рабочего места»	Основные Среднее САД днем Среднее ДАД днем Среднее САД ночью Среднее ДАД ночью Среднесуточное САД Среднесуточное ДАД Дополнительные Индекс времени САД днем ДАД днем САД ночью ДАД ночью САД за сутки ДАД за сутки Индекс пощади САД днем ДАД днем САД ночью ДАД ночью САД за сутки ДАД за сутки	135 мм рт.ст. 85 мм рт.ст. 120 мм рт.ст. 70 мм рт.ст. 130 мм рт.ст. 80 мм рт.ст. Менее 15% - Норма 15-30% - пограничные значения Выше 30% - гипертензия Норма 15-30% - пограничные значения Выше 30% - гипертензия	А В-С	достаточно 14 измерений в дневные и 7 – в ночные часы 24 корректных измерения в дневные и ночные часы
2. Тяжесть установленной, в том числе и впервые, артериальной гипертензии	% снижения ночного САД % снижения ночного ДАД Пульсовое АД Вариабельность САД днем Вариабельность ДАД днем Вариабельность САД ночью Вариабельность ДАД ночью Скорость утреннего подъема САД Скорость утреннего подъема ДАД Величина утреннего подъема САД Величиа утреннего подъема ДАД	Dippers (СНСАД 10-22%) Non-dippers (СНСАД < 10%) Over-dippers (СНСАД > 22%) Night-peakers (СНСАД < 0) 53 мм рт.ст. 15 мм рт.ст. 14 мм рт.ст. 15 мм рт.ст. 12 мм рт.ст. Не выше 10 мм/час. Не выше 10 мм/час. Не более чем на 56.5 мм рт.ст. Не более чем на 56.5 мм рт.ст.,	В-С В-С В-С В-С В-С В-С В-С В-С В-С В-С	14 измерений в дневные и 7 – в ночные часы Необходимо не менее 56 корректных измерений для корректного анализа утреннего подъема АД рекомендуют дополнительно установить утренний интервал измерения (в течение трех часов до, и после пробуждения) через 10 минут (с 4 до 10 часов)
3. Эффективность антигипертен-зивной терапии	Показатели 1 и 2 пунктов Коэффициент trough/peak	антигипертензивные препараты, назначаемые 1 раз в сутки, должны иметь Т/Р не менее 50% при выраженном гипотензивном эффекте и не менее 67% при незначительном пиковом эффекте. Величина Т/Р, близкая к 100%, свидетельствует о равномерном снижении АД в течение суток и отсутствии отрицательного влияния препарата на вариабельность АД, подтверждая обоснованность дозы и однократного приема препарата.	В-С В-С В	отношение остаточного гипотензивного эффекта препарата (снижение АД в период окончания интервала дозирования перед приемом следующей дозы) к пиковому эффекту (снижение АД в момент максимального эффекта препарата)
4. Показатели жесткости сосудистой стенки	Скорость распространения пульсовой волны, центральное систолическое и диастолическое аортальное давление, индекс амплификации (среднедневные, средненочные, среднесуточные показатели).		С-Д	Проводятся исследования по связи показателей мониторирования жесткости сосудистой стенки с сердечно-сосудистым риском. Нормативные показатели находятся в стадии изучения.

Критериям уровня А (Доказательства основаны на данных многих рандомизированных клинических исследований или мета-анализов, систематических обзорах) соответствуют показатели среднего систолического и диастолического артериального давления в интервалы день, ночь и в течение суток. Именно эти показатели становятся решающими в диагностике артериальной гипертензии «рабочего места», скрытой артериальной гипертензии, гипертензии «белого халата», а также для выявления артериальной гипертензии у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением.

На рисунке 1 изображены различные варианты уровня АД в соответствии с офисным и суточным его измерением. Кроме артериальной гипертензии и нормального артериального давления, при измерении АД в условиях офиса выделяют высокий нормальный уровень АД. При сопоставлении данных офисного измерения и суточного мониторирования АД гемодинамический профиль пациентов становится еще более разнообразным и включает гипертензию «белого халата» и маскированную АГ.

Нормальное и оптимальное АД может трансформироваться в скрытую, или маскированную АГ, высокое

Рис. 1. Соотношение офисного и суточного профиля АД

нормальное АД – в норму либо скрытую артериальную гипертензию, артериальная гипертензия – в гипертензию «белого халата».

На рисунке 2 приведен алгоритм диагностики АГ с учетом уровня АД на офисном приеме [157]. Согласно этим рекомендациям высокое нормальное артериальное давление - состояние, требующее проведения СМАД (ДМАД) для исключения маскированной артериальной гипертензии.

Рис. 2. Алгоритм назначения СМАД в диагностике артериальной гипертензии

В 2017 году рабочая группа экспертов Американской ассоциации сердца представила клинические рекомендации по диагностике, классификации, оценке и лечению взрослых пациентов с повышенным артериальным давлением (АД), создав на следующий год предмет дискуссии [151]. Самой часто обсуждаемой темой явилась новая классификация повышенного артериального давления, начинающаяся с уровня 130 и/или 80 мм рт.ст. На новые значения АД повлияло известное исследование РКИ SPRINT [153]. Новаторством его стало использование метода оценки клинического АД без участия врача (unattended office blood pressure measurement) [89]. Канадские клинические рекомендации 2017 года обосновывают данный способ определения АД как стандарт для диагностики и последующего наблюдения [101], однако в исследованиях с применением самоконтроля артериального давления и его суточного мониторирования отмечался более низкий его уровень в сравнении с офисным измерением. Таким образом, возникает вопрос – насколько высокое нормальное артериальное давление ассоциировано с поражением органов – мишеней и может быть фактором риска сердечно-сосудистых осложнений – или речь идет о технологиях оценки артериального давления, использование которых дает разные гемодинамические показатели [50].

Для впервые диагностированных пациентов необходимо принять решение, следует ли начинать медикаментозное лечение, при фиксировании нормальных цифр АД дома (<135/85 мм рт.ст.) и получении повышенных значений в амбулаторных условиях (> 140/90 мм рт.ст.), что предполагает возможность гипертензии «белого халата» и решение вопроса о целесообразности назначения амбулаторного мониторирования артериального давления [22], [121]. Другим фактором может быть величина разности между домашними и амбулаторными показателями АД. Если она очень большая (например, более 30 мм рт.ст.), необходимость выполнения амбулаторного мониторинга становится очевидной [146]. Еще одним фактором назначения СМАД является разница между утренними и вечерними показаниями, что имеет особое значение для пациентов, принимающих гипотензивные препараты, потому что это помогает гарантировать контроль артериального давления на протяжении 24-х часов [12], [127]. Несколько лет назад был предложен алгоритм для выявления больных с артериальной гипертензией белого халата [152], где для пациентов с постоянно повышенным давлением на амбулаторном приеме и без поражения органов-мишеней был рекомендован самоконтроль; если при этом сохранялись высокие показатели (> 135/85), пациентам выставлялся соответственный диагноз, но если они был ниже этого уровня, то этой группе было рекомендовано 24-ч мониторирование АД (СМАД) для установления, какие пациенты имеют ГБХ, а какие - истинную АГ. Российские клинические рекомендации 2020 года, оставляя прежней границу нормального артериального давления, предполагают наличие АГ у пациентов с ВНАД и предлагают СМАД для решения вопроса о его наличии [157].

Гипертензия «белого халата», признанное с 1983 года клиническое состояние [105], которое является результатом прессорной реакции пациентов при нахождении в медицинской среде, при этом имеется нормальное АД в ежедневной жизни вне кабинета врача. В Российских рекомендациях и рекомендациях ESH/ESC 2013 г. по лечению артериальной гипертонии ГБХ определяют так [50]. Термины изолированная гипертензия «белого халата», или «изолированная офисная АГ», или «изолированная клиническая АГ» относятся к состоянию, при котором при повторных посещениях лечебного учреждения АД оказывается повышенным, а вне его, при СМАД или ДМАД, - нормальным. И наоборот, АД может быть нормальным в офисе и патологически повышенным вне лечебного учреждения - это называется «маскированной» или «изолированной амбулаторной гипертонией».

На рисунке 3 показано соотношение АД во время офисного измерения и суточного мониторирования, характерное для гипертензии «белого халата».

Рисунок 3. Соотношение офисного АД и СМАД при гипертензии «белого халата»

Термины «истинная» или «стойкая» нормотония и «стойкая гипертония» используются в тех случаях, когда при обоих видах измерения показатели АД получаются, соответственно, нормальными или патологическими. В то время как отрезными значениями для офисного АД считаются общепринятые 140/90 мм рт.ст., в большинстве исследований по «гипертонии белого халата» и «маскированной гипертонии» использовался критерий 135/85 мм рт.ст. для внеофисного дневного и домашнего АД и 130/80 мм рт.ст. - для суточного АД. Определения гипертензии «белого халата» или «маскированной гипертонии», диагностированных методом СМАД или ДМАД, совпадают не полностью [141]. Рекомендуется оставлять термины гипертензия «белого халата» и «маскированная гипертония» в резерве для использования у не леченых пациентов. Также прогностическое значение этого диагноза было предметом серьезных дебатов. Были проведены несколько проспективных, а также исследований в поперечном срезе, подавляющее большинство из которых не показали существенной разницы в долгосрочном сердечно-сосудистом исходе в группе ГБХ по сравнению с группой лиц с нормальным уровнем АД. В одном из начальных долгосрочных исследований Verdecchia и соавт. исследовали 1187 испытуемых из реестра PIUMA на срок до 7,5 лет [147]. Критериями ГБХ были определены показатели амбулаторного дневного артериального давления <131/86 мм рт.ст. для женщин и <136/87 мм рт.ст. для мужчин, и клинического давления > 140/90 мм рт. Пациенты с ГБХ были разделены на две подгруппы. Первая подгруппа была с более консервативным определением ГБХ (дневное АД <130/80 мм рт.ст.), в то время как во второй группе были более свободные пределы для АД (АД дневное <131/86 мм рт.ст. для женщин и <136/87 мм рт.ст. для мужчин). Сердечно-сосудистые события в первой группе были похожи на события в контрольной группе лиц без АГ, но темпы событий группе с более свободными критериями были значительно выше, чем в популяции НТ. В исследовании HARVEST 722 пациентов с АГ оценивали с помощью более жестких порогов определения ГБХ [123]. При этом в популяции с ГБХ значительно выше был индекс массы левого желудочка (порог <130/80 мм рт.ст.) по сравнению с группой контоля. Исследование PAMELA показало, что у пациентов с ГБХ есть морфологические и функциональные показатели, которые являются промежуточными между нормой и устойчивыми гипертониками [134]. Учитывая результаты этих довольно крупных исследований, ГБХ может считаться прегипертензивным состоянием у некоторых пациентов. Никогда, ни в одном рандомизированном исследовании не изучался вопрос, ведет ли назначение антигипертензивных препаратов таким пациентам к уменьшению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. На сегодня информация ограничена в основном анализом подгруппы больных в Европейском исследовании систолической гипертонии (SYSTEUR). На основании небольшого числа клинических событий в нем был сделан вывод, что у лиц с «гипертонией белого халата» фармакотерапия снижает амбулаторное АД условиях и сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в меньшей степени, чем у больных стойкой АГ.

• Всем пациентам с АГ «белого халата» рекомендуется проводить регулярные обследования (не менее 1 раза в 2 года) с периодическим мониторированием АД, вне медицинского учреждения [157], уровень доказательности IC.

• Для пациентов с АГ «белого халата» рекомендуется рассмотреть возможность медикаментозной антигипертензивной терапии при наличии признаков ПОМ или высоком/очень высоком СС риске [157], уровень доказательности IIbC.

Для остальных пациентов с АГ «белого халата» рутинная медикаментозная терапия не рекомендована [157].

Одновременно существует когорта с «маскированной гипертензией», АД у которых повышается, но офисное артериальное давление считается нормальным (образец "белого халата" с нормальным артериальным давлением) (Рисунок 4).

Рисунок 4. Соотношение офисного АД и СМАД при гипертензии «белого халата»

Это явление может, в частности, быть результатом факторов, не присутствующих в кабинете врача (например, курение сигарет, психическое напряжение, или чрезмерное физической активности). 10-летнее исследование OHASAMA показало, что риск темпы и риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта были значительно выше в группе «маскированной гипертензией» по сравнению с выявленной АГ (отношение рисков 2:13) [120]. Изолированная амбулаторная, или маскированная, АГ диагностируется нечасто, так как при нормальных значениях АД в клинике довольно редко проводится амбулаторное или домашнее измерение АД. Если же такой диагноз поставлен, необходимо рекомендовать и мероприятия по коррекции образа жизни, и антигипертензивную фармакотерапию, так как многократно было установлено, что маскированная АГ сопровождается сердечно-сосудистым риском, близким к таковому при офисной и внеофисной АГ.

устойчивой АГ [37, 38, 98].

• Всем пациентам с «маскированной» АГ рекомендуются мероприятия по изменению образа жизни с целью уменьшения СС риска [157], уровень доказательности IC.

• Всем пациентам с «маскированной» АГ рекомендуется регулярное наблюдение, включающее периодическое мониторирование показателей АД, измеренного вне медицинского учреждения [157], уровень доказательности IC.

• Всем пациентам с «маскированной» АГ рекомендуется проведение антигипертензивной медикаментозной терапии, учитывая прогностическое значение высоких значений АД, измеренного вне медицинского учреждения [157], уровень доказательности IIaC.

• Пациентам с неконтролируемой «маскированной» АГ (не достигнут контроль АД, измеренного вне медицинского учреждения), получающим медикаментозное лечение, рекомендуется усиление антигипертензивной терапии с целью снижения СС риска [157].

Большинство исследований показали, что изолированные клинические измерения АД не дают возможность точно оценить общее время гипертензии у пациента, потому что они представляют собой лишь один момент времени из 24-часового профиля АД пациента. Мониторы СМАД преодолели эту проблему путем получения нескольких измерений в течение 24-часового периода, и захватывают изменчивость АД. Многочисленные исследования также показали, что клинические показатели давления менее результативны в прогнозировании поражений органов-мишеней, а также в долгосрочных сердечно-сосудистых осложнений, по сравнению со СМАД [127]. Скорость нарастания АД, совпадающая с началом суточной деятельности, является независимым предиктором гипертонического поражения органов-мишеней, в частности, с пиком возникновения острых сосудистых событий в это время суток [5], [93]. Исследования показали, что СМАД, с характерным пиком в утренние часы, одинаково у нормотензивных и гипертензивных лиц при возникновении как ишемического [111] и геморрагического инсульта. Иные события, такие как острое расслоение аорты , также отображаются при СМАД, со значительным пиком в утренние часы у гипертоников и нормотоников [31]. Взятые вместе, эти данные подкрепляют предположение, что утренний подъем АД (при наличии или отсутствии гипертонии) является важнейшим фактором, определяющим разрыв в уязвимом или критически ослабленном месте артериальной стенки [111].

При ориентации на СМАД как метод выбора лечения необходима индивидуальная оценка значений уровня АД [12], [39]. Так, пациенты с низкими средними показателями СМАД (т.е. менее 120/80 мм рт.ст.), не должны тщательно изучаться, потому что все, что они делают, не влияет на подъем их давления. Кроме того, пациенты, у которых средние значения АД очень высоки (т.е. больше, чем 170/110 мм рт.ст.) также не требуют оценки каждого измерения, так как даже после корректировки их значений, в зависимости от деятельности и ситуаций, их средние показатели вероятнее всего превысят 150/100 мм рт. Оценка того, что люди делают, целесообразна у так называемых «пограничных» пациентов. Пациент со средними показателями СМАД 145/92 мм рт.ст. может быть совершенно здоров, если имели место факторы, способствующие повышению АД [88]. Те же значения при условии отсутствия влияния могут указывать на необходимость лечения. Так как поведение может сильно повлиять на АД, его, вероятно, следует рассматривать при оценке амбулаторных показателей для определения тактики лечения гипертонии [6]. Таким образом, врачи должны изучить данные дневника, собираемых в ходе СМАД и сравнить их с полученными измерениями, особенно среди пациентов с «пограничным» давлением. Игнорирование поведения в оценке СМАД можно рассматривать как клинически неправильное, как и подтверждение диагноза гипертонии на основе одного измерения артериального давления 140/90 мм рт.ст. при одном посещении врача [13].

Дата добавления: 2020-11-15; просмотров: 82; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 123 4 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!