Процент отличий приборного и экспертного АД (BHS 93)
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ артериальная гипертензия
АД артериальное давление
ВНАД высокое нормальное артериальное давление
ГБ гипертоническая болезнь
ГБХ гипертензия «белого халата»
ГЛЖ гипертрофия левого желудочка
ДАД диастолическое артериальное давление
ДМАД домашнее мониторирование артериального давления
МАГ маскированная артериальная гипертензия
САД систолическое артериальное давление
СКФ скорость клубочковой фильтрации
СМАД суточное мониторирование артериального давления
ССЗ сердечно-сосудистые заболевания
ССО сердечно-сосудистые осложнения
ХБП хроническая болезнь почек
Способы измерения артериального давления
Артериальная гипертония (АГ) является одним из наиболее распространённых хронических неспецифических заболеваний человека, являясь важнейшим фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности. [21]. По материалам обследования, проведенного в рамках целевой федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», частота АГ среди населения РФ составляет 39,5% [14]. Критерием диагностики артериальной гипертензии является уровень АД, измеренный в кабинете врача. Он же является наиболее распространенным способом оценить тяжесть артериальной гипертензии и осуществить мониторинг ее лечения [10], [24] . Тем не менее накопились сведения о недостаточной надежности и эффективности офисного мониторинга артериального давления. Главное преимущество внеофисного измерения АД заключается в том, что оно дает большое число измерений АД вне лечебного учреждения, что более надежно отражает реальное АД, чем офисные измерения. Внеофисное АД обычно оценивают с помощью СМАД или домашнего мониторирования АД, которое обычно выполняется пациентом самостоятельно либо членом семьи (ДМАД) [52], [7], [55]. Самоконтроль имеет четыре практические преимущества: это полезно для дифференциальной диагностики гипертензии «белого халата», для оценки ответа на прием антигипертензивных препаратов, для повышения приверженности к лечению, для уменьшения затрат на антигипертензивные препараты [120], [110]. Ограничение показателей домашнего давления является то, что они, как правило, представляют уровень давления в относительном состоянии спокойствия пациента. Таким образом, они не всегда обеспечивают хорошее понимание того, что происходит с артериальным давлением пациента при стрессах в повседневной жизни или во время работы [52], [26].
|
|
|
|
|
|
Преимущества СМАД перед другими способами измерения АД:
A) Значительно большее число измерений АД, что является фактором повышения точности оценки гипертензии.
Б) Возможность получение профиля АД без контакта с медицинским персоналом для выявления «эффекта белого халата».
B) Получение профиля АД в условиях, типичных для пациента, а не в достаточно «искусственной» обстановке медицинского учреждения.
Г) Возможность оценки достигнутой в ходе лечения коррекции АД в течение всех суток.
Д) Выявление пациентов с отсутствием адекватного снижения АД в ночные часы и ночной гипертензией, имеющих повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений.
Показания к назначению ДМАД и СМАД у пациентов с АГ (РЕКОМЕНДАЦИИ ESH/ESC 2013 Г. ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ, Journal of Hypertension 2013; 31(7):1281-1357)
1. Подозрение на «гипертонию белого халата» (артериальная гипертензия 1 степени, отсутствие поражения органов – мишеней, низкий суммарный сердечно-сосудистый риск)
2. Подозрение на маскированную АГ (ВНАД, отсутствие артериальной гипертензии при наличии поражения органов – мишеней либо высокого суммарного сердечно-сосудистого риска)
3. Выявление «эффекта белого халата» у больных АГ
4. Значительные колебания офисного АД в ходе одного или разных посещений врача
|
|
|
5. Подозрение на гипотонию
6. Подозрение на артериальную гипертензию беременных либо преэкклампсию
7. Выявление резистентной АГ (истинной и ложной)
8. Выраженные расхождения между офисным и домашним АД
9. Оценка реакции АД ночью (пациенты с апноэ сна, ХБП, диабетом, острым нарушением мозгового кровообращения)
10. Оценка вариабельности АД
11. Оценка снижения АД при применении антигипертензивной терапии
Выбор прибора для СМАД
Автоматические приборы воспроизводят алгоритм аускультативного или осциллометрического методов измерения и в некоторых случаях применяют дополнительные меры для повышения его надежности.
Для повышения надежности применяют и синхронизацию анализа тонов с электрокардиосигналом (ЭКГ синхронизация — «ECG-Gating»). С этой целью регистрируют ЭКГ в одном отведении, детектируют время пика R зубца и проводят анализ тонов Короткова и осцилляций давления в манжете только в относительно узком «временном окне», отстоящем от R зубца на время, соответствующее ожидаемому времени распространения пульсовой волны от сердца до места измерения давления. На повышение помехозащищенности метода направлено и применение нескольких микрофонов. Идет интенсивное соревнование компаний-производителей и в области совершенствования алгоритмов работы аппаратов с целью повышения точности и надежности получаемых результатов. Последние модели приборов имеют повышенный «уровень интеллекта» (модели «fuzzi logic»). Это оставляет надежду на появление приборов, устойчивых к нарушениям ритма сердца и движениям руки во время измерения.
|
|
|
В настоящее время приборы на основе осциллометрического метода составляют около 80% всех автоматических и полуавтоматических измерителей артериального давления. Среди носимых суточных мониторов этот процент составлял 10 лет назад 30%, притом что аускультативные методы представлены в 38% мониторов, а на комбинацию методов приходится 24% приборов. В настоящее время возможность проводить измерения по осциллометрическому методу предоставляют все аппараты отечественных производителей и большая часть импортных приборов.
Европейские эксперты отмечают, что при выборе прибора для СМАД прежде всего необходимо обращать внимание не на используемый метод измерения АД, а на достигнутую точность прибора. Причем при этом необходимо ориентироваться не на специфические показатели, приводимые самими изготовителями, а на результаты клинической верификации, выполненной согласно критериям протоколов BHS, AAMI, ESH и опубликованной в рецензируемом журнале.
Практика использования аппаратуры для СМАД показала, что даже в самых совершенных моделях не полностью снят вопрос о возможных ошибках приборов при измерении давления. В настоящее время развиты три «линии зашиты» от ошибок.
(1) Прибор должен быть изготовлен по технологии, гарантирующей его надежную и стабильную работу в пределах заявленного срока эксплуатации.
(2) Как средство измерения он должен пройти контроль на работоспособность и точность. Последняя, как правило, определяет точность измерения давления в манжете в заявленных диапазонах температур и влажности и приводится в технических характеристиках прибора.
Тестирование прибора по позициям (1) и (2) проводится в соответствии с национальными или международными стандартами и является обязательным элементом контроля перед началом его клинического применения.
В то же время очевидно, что необходим еще один — третий тип контроля точности прибора, поскольку приведенные выше проверки не гарантируют правильность примененного в приборе алгоритма определения АД. Поскольку технические средства проверки этой позиции появились только в последние годы, в ряде стран были разработаны национальные стандарты (протоколы, рекомендации) для клинической верификации точности автоматических измерителей АД.
Первым документом такого рода стал стандарт, разработанный в 1987 г. Ассоциацией содействия развитию медицинской техники и Национальным институтом стандартов США и получивший название AAMI/ANSI 1987. За ним (в 1990 г.) последовал протокол Британского общества исследования гипертонии - BHS 90. Вторые редакции этих протоколов были опубликованы в 1993 г. — ANSI/AAMI SP10-1992 и BHS 93. Протокол AAMI/ANSI планируют обновлять каждые пять лет и дополнение к нему, отражающее особенности приборов для детского контингента, подготовлены в 1996 г. Методики проведения испытаний регламентированы и другими национальными и международными стандартами и протоколами (Европейский (En 1063-3), ФРГ (58130), FDA (США), Австралийский стандарт сфигмоманометров и др.). Однако наиболее популярными остаются протоколы AAMI/ANSI (США) и BHS (Великобритания).
Протоколы отражают все стороны тестирования приборов, но их ключевым элементом является достаточно полное описание строгой процедуры сопоставления показаний прибора и «истинного» значения АД у испытуемого, полученного с помощью «эталонного» метода. В качестве последних обычно выступают инвазивно измеренное давление (оно не рекомендовано только в протоколе BHS) или давление, измеренное методом Короткова двумя экспертами.
В целом протоколы AAMI и BHS весьма трудоемки. Протокол BHS при этом более сложен в исполнении. Он требует, например, обязательное специальное обучение медицинских «экспертов» для гарантий правильного определения АД, оговаривает дополнительные группы анализа, а также испытания в условиях физической нагрузки, предполагает более сложный анализ расхождений, оценку совпадений в показаниях двух аналогичных приборов, проверку точности блока измерения давления в манжете и устойчивости этой точности при средних сроках эксплуатации, ограничивает процент «неудачных» измерений при суточном мониторировании. Но его существенным преимуществом является градуальная оценка точности прибора.
По протоколу BHS после испытаний прибору присваивается класс «точности» в соответствии с таблицей частоты наблюдаемых различий между показаниями прибора и экспертными значениями АД.
Процент отличий приборного и экспертного АД (BHS 93)
| Класс | <5 мм рт. ст. | <10 мм рт. ст. | <15 мм рт. ст. |
| А | 60% | 85% | 95% |
| В | 50% | 75% | 90% |
| С | 40% | 65% | 85% |
Для полного удовлетворения требованиям BHS прибор должен иметь класс не ниже «В» для САД и «В» для ДАД (В/В), а приборы с характеристиками «С» или хуже не рекомендуются для применения.
Высокая трудоемкость клинической проверки точности приборов по протоколам AAMI и BHS сдерживает их широкое применение. С учетом этого обстоятельства группа экспертов рабочей группы по мониторированию АД Европейского общества изучения гипертонии (ESH) под руководством Е. O'Brien разработала упрощенный протокол испытаний, получивший название международного, или ESH 2001.
Результаты испытаний приборов для измерения АД по упомянутым протоколам отражены на сайте www.dableducational.com. В список рекомендованных европейскими экспертами впервые включен отечественный аппарат BPLab, медицинская идеология которого разработана специалистами РКНПК МЗ и CP РФ.
Полный список отечественных аппаратов, прошедших тестирование по протоколу ESH 2001 в необходимом объеме, приведен ниже.
|
| Рекомендован Рекомендован Рекомендован |
Необходимо также отметить, что даже при самом высоком классе точности приборов по протоколу BHS 1993 — «А» допускается расхождение в показаниях прибора и данных экспертов более 15 мм рт. ст. в 5% , более 10 мм рт. ст. в 15% и более 5 мм рт. ст. в 40% измерений. В 1999 году крупный специалист в области СМАД из США Т. Pickering приходит к выводу, что « каждый монитор необходимо проверить на каждом пациенте. Это означает разработку мини-протокола верификации приборов для СМАД, который мог бы быть использован при каждом исследовании». В кардиоцентре такие протоколы выработаны и используются с 1990 г. Врач или медсестра проводят по 2—4 измерения АД по Короткову одновременно с прибором и документируют отмеченные отличия в специальном протоколе. При выявлении устойчивых и значимых отличий принимаются меры для их снижения до величин менее 5 мм рт. ст. путем смены прибора (иногда с другим методом измерения АД), манжеты, переноса манжеты на противоположную руку, введения коррекций в программу обработки.
Тем не менее практика использования даже самых совершенных автоматических измерителей АД показывает, что они остаются сравнительно «незащищенными» от артефактов, возникающих при физической активности, движениях руки, нарушениях ритма сердца. Между тем в некоторых случаях заключение по результатам мониторирования кардинально зависит от степени надежности даже одного «экстраординарного» («выпадающего» из общего ряда) измерения АД. Поэтому в ряде современных приборов предусмотрены дополнительные средства повышения надежности данных:
A) Наличие альтернативного метода измерения АД, когда каждое измерение анализируется по критериям как аускультативного, так и осциллометрического методов.
Б) Наличие режима подтверждения «выпадающих» значений, когда прибор автоматически распознает измерения, существенно отличающиеся от предшествующих и через 5 мин проводит «подтверждающее» повторное измерение.
B) Полное сохранение в памяти информативных сигналов при измерении.
Этот режим присутствует только в аппаратах последнего поколения. При анализе данных врач/медсестра получает возможность просмотреть на экране компьютера весь процесс измерения — компрессию, декомпрессию, форму кривых пульсации давления в манжете, звуковые сигналы, проследить ключевые моменты принятия решений по уровню АД и принять экспертное заключение о надежности данного измерения АД. Этот режим позволяет легко выявлять наличие артефактов и кардинально повышает надежность значений АД.
Существенным элементом повышения надежности являются и фрагменты программы обработки данных мониторирования в компьютере, позволяющие автоматически исключать из анализа данные с «нефизиологическими» значениями АД и ЧСС.
Строгое соблюдение процедуры постановки и снятия мониторов является чрезвычайно важным элементом исследования. Этот этап исследования может успешно выполнять медсестра, имеющая опыт работы с пациентами с артериальной гипертонией и прошедшая соответствующее обучение. Последнее, по данным итальянских исследователей, позволяет существенно (с 20 до 2%) уменьшить число проблем, связанных с неправильной работой прибора и уменьшить общий процент неудачных мониторирований с 25 до 7%.
Дата добавления: 2020-11-15; просмотров: 91; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!