Схема обследования больных с патологией сердечно-сосудистой системы

Стр 1 из 3Следующая ⇒

План лекции

1 Этиология, факторы риска развития туберкулеза

2 Пути передачи туберкулеза

3 Классификация туберкулеза

4 Категория населения с повышенным риском заболевания туберкулезом

5 Клиническая картина заболевания

6 Критерии и методы диагностики туберкулеза

7 Осложнения туберкулеза легких

8 Принципы лечения туберкулеза

9 Инфекционный контроль при туберкулезе, профилактика туберкулеза

10 Роль медсестры в уходе за больными туберкулезом

Туберкулез сегодня является актуальной медико - социальной проблемой во всем мире. Согласно мировой статистике ежегодно во всем мире от туберкулеза погибает 2 млн. человек. По оценкам ВОЗ в период между 2000 и 2020 годами, почти один миллиард людей будет инфицировано, 20 000 000 заболеет и 3,5 000 000 погибнет от туберкулеза, если контроль за эпидемией не будет усилен. Ситуация с туберкулезом в Украине очень сложная - начиная с 1995 г. Зарегистрированная эпидемия туберкулеза неустанно прогрессирует и приобретает угрожающие масштабы. Ежегодно умирает от этой болезни 10-11 тыс. больных туберкулезом, что составляет более 30 человек в день.

В городе Горловка с 2005 года ежегодно регистрируется около 200 случаев заболеваний туберкулезом легких, из них почти 50% с деструктивной формой и бацилловыделением и умирает около 150 больных туберкулезом легких, эти показатели (на 100000 населения) превышают показатели по Донецкой области.

На территории ДНР заболело туберкулезом:
в 2013 году - 1446 человек;
в 2014 году - 1307 человек;
в 2015 году - 1268 человек.

Горловка занимает третье место после г. Донецка и г. Макеевки - 100 новых случаев.

Третья часть заболевших (27,9%) - ВИЧ - инфицированы.
В 2013 году - 49,3% больных имели деструктивные формы, в 2014 году - 45,1%.

64,6% вновь выявленных больных (2014 год) представляли опасность для окружающих - это были открытые формы туберкулеза, 50% случаев заболевания туберкулезом выявлялись при флюорографическом обследовании.

Региональные факторы «риска» для ТБ

- самая высокая плотность проживания населения;

- высокая степень урбанизации (90,2% жителей – городское население);

- высокая распространенность краевой и профессионально обусловленной патологии органов дыхания;

- высокая миграционная активность населения;

- разветвленная сеть спецучреждений исполнения наказаний, в т.ч. для больных туберкулезом.

Туберкулез считается социальным заболеванием, на его распространение влияет экономическая ситуация в стране: недостаточное питание, хронические стрессы, вредные привычки, которые ослабляют защитные силы организма.

При осуществлении ухода за пациентами с туберкулезом легких в первую очередь возникает необходимость подготовки пациента к взятию клинического анализа крови, исследованию мокроты на МБТ, рентгенографическому обследованию органов грудной клетки, проведению бронхоскопии. Кроме этого, медицинская сестра должна уметь выполнять все назначения врача, владеть навыками оказаниями неотложной помощи при кровохарканьи, легочном кровотечении, также владеть навыками обучения пациента сбору мокроты, организации питания, гигиеническим навыкам.

Туберкулез - это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis), характеризующееся образованием специфических гранулем в различных органах и тканях (специфическое туберкулезное воспаление) в сочетании с неспецифическими реакциями и полиморфной клинической картиной, зависит от формы, стадии, локализации и распространенности патологического процесса. Протекает с периодическими обострениями, рецидивами и ремиссиями, преимущественно поражает бедные, социально дезадаптированные группы населения, вызывает высокую временную и стойкую утрату нетрудоспособности, требует длительного комплексного лечения и реабилитации, из-за чего отнесено к группе социально - опасных заболеваний.

Факторы риска: угнетение иммунитета, СПИД, неспецифические заболевания легких, избыток солнечного облучения, плохие условия труда и быта, профессиональные вредности (запыленность и т.д.), сахарный диабет, язвенная болезнь, грипп и тому подобное.

Существует несколько типов микобактерий:

Ø человеческие;

патогенные для человека

бычьи;

Ø птичьи;

Ø мышиные;

Это анаэробы (могут существовать и без кислорода). Возбудитель туберкулеза имеет форму тонких изогнутых палочек, длина равна 2-4 МК, шириной 0,3-0,5, не имеют спор и капсул, неподвижны, R - и S - формы, быстро приспосабливаются к условиям существования.

Условия существования: оптимальная температура существования - 37°С, особенно хорошо сохраняются в высушенной мокроте, в сырых и темных помещениях могут храниться месяцами, иногда даже годами. Под действием прямого солнечного облучения погибают в течение нескольких минут. Чувствительны к высокой температуре и дезинфицирующим растворам, при температуре 70 ° погибают через 6-8 часов, при кипячении - в течение 5 минут. Высохшую мокроту обеззараживают 5% раствором хлорамина, МТБ погибают через 6 часов. К некоторым дезинфектантам очень быстро развивается устойчивость. Основной источник инфекции - больной открытой формой туберкулеза человек, возбудитель попадает в окружающую среду с мокротой больного, калом, мочой, слюной, молоком матери.

МБТ могут попадать в организм различными путями - аэрогенным, энтеральным, через поврежденную кожу, слизистые оболочки.

Ворота инфекции:

І. Дыхальныепути - 80-90%

Воздушно-капельное и воздушно-пылевое заражение

(во время кашля, чихания, разговора, сухой уборки помещения).

II. Пищеварительный канал - алиментарное заражения: через продукты питания от больных туберкулезом животных, в случае употребления сырого молока, мяса без надлежащей термической обработки, использования инфицированной посуды.

III. Кожа, слизистые оболочки миндалин - контактный путь (надрезы, царапины).

IV. Внутриутробный путь - от больной матери через родовые пути.

Классификация туберкулеза определяет локализацию туберкулеза, определение открытых и закрытых форм туберкулеза.

Включены: инфекции, вызванные Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium bovis

Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически (A15):

A15.0 Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры

A15.1 Туберкулез легких, подтвержденный только ростом культуры

A15.2 Туберкулез легких, подтвержденный гистологически

A15.3 Туберкулез легких, подтвержденный неуточненным методами

A15.4 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденный бактериологически и гистологически

A15.5 Туберкулез гортани, трахеи и бронхов, подтвержденный бактериологически и гистологически

A15.6 Туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически

A15.7 Первичный туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически

A15.8 Туберкулез других органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически

A15.9 Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации, подтвержденный бактериологически и гистологически

Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически (A16)

A16.0 Туберкулез легких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований

A16.1 Туберкулез легких без проведения бактериологического и гистологического исследований

A16.2 Туберкулез легких без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

A16.3 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

A16.4 Туберкулез гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

A16.5 Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

A16.7 Первичный туберкулез органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

Первичный: туберкулез органов дыхания БГУ. туберкулезный комплекс

A16.8 Туберкулез других органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

A16.9 Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

Туберкулез нервной системы (A17 +)

Туберкулез других органов (A18)

A18.0 + Туберкулез костей и суставов

Примечание. К туберкулезу органов дыхания (ТОД), или туберкулезу дыхательной или респираторной системы, относят туберкулез: носа, околоносовых пазух, гортани, трахеи, бронхов, легких, грудной полости (плевры, внутригрудных лимфатических узлов).

Социальные группы риска:

- отбывающие наказание в учреждениях пенитенциарной службы ДНР (не реже 1 раза в год) (ст. 10, п.3 Закона ДНР о ТБ);

- освобождающиеся из мест лишения свободы (в течение 1 мес. после регистрации в структурах МВД ДНР по м/ж и через 6 месяцев) (ст. 10, п.3 Закона ДНР о ТБ);

- лица, пребывающие в СИЗО (при поступлении, в дальнейшем – не реже 1 раза в год) (ст. 10, п.3 Закона ДНР о ТБ);

- клиенты социальных учреждений и структур для временного пребывания (в т.ч. БОМЖ) – (при поступлении, в дальнейшем – не реже 1 раза в год) (ст. 10, п.3 Закона ДНР о ТБ);

- клиенты социальных учреждений и структур для постоянного (длительного) проживания (интернаты для взрослых);

- проживающие в общежитиях всех типов.

Медицинские группы риска:

- ВИЧ-инфицированные;

- больные сахарным диабетом;

- больные, которые постоянно принимают системные ГКС и ЦС;

- лица с профзаболеваниями легких;

- больные ХОЗЛ;

- переболевшие пневмониями и плевритами (в течение года после выздоровления);

- лица, состоящие на ДУ у нарколога;

- взрослые, состоящие на ДУ у фтизиатра;

- родильницы (до выписки из родильных отделений);

- подростки (15-17 лет);

- пациенты психиатрических стационаров.

Из Перечня профессий (производств, отраслей), подлежащих обязательным предварительным и периодическим профилактическим осмотрам, к группам риска по ТБ относятся только: 1) работники специализированных противотуберкулёзных учреждений (структур в составе неспециализированных), которые оказывают медицинскую помощь больным ТБ (с подозрением на ТБ); 2) представители профессий, имеющих в соответствии с законодательством ДНР профзаболевания органов дыхания.

Группы риска по ТБ для детей (рекомендованные)

Дети с виражом туберкулиновой пробы (р.Манту с 2ТЕ), с гиперэргической реакцией (папула 17 мм и более), с нарастанием размера папулы на 6 мм и более в течение года (независимо от её предыдущего размера) и с размером папулы 12 мм и более.
Дети и подростки, которые имеют положительную или сомнительную реакцию на кожную туберкулиновую пробу с АТР (аллерген туберкулиновый рекомбинантный).
Дети раннего возраста (0-3 года) без вакцинации БЦЖ.
Дети и подростки, которые имеют (имели в течение последних 12 мес.) действующий контакт с больным ТБ или животным (семейный, квартирный, в организованном коллективе и др. потенциально опасный).
Дети и подростки с хроническими заболеваниями различных органов и систем (независимо от анамнестических и текущих данных тубдиагностики).
Дети и подростки с частыми ОРВИ (более 3 раз в год) – группа ЧДБ.
Дети и подростки, длительно (более месяца) принимающие цитостатики, системные глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.
ВИЧ-инфицированные дети и дети с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.
Рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей здоровые дети, которым диагноз ВИЧ был снят в раннем возрасте (наблюдение до 7 лет).
Дети с социальными факторами риска (алкоголизм или наркомания родителей; прибытие в семью лиц, освободившихся из мест лишения свободы; беспризорность детей и подростков; пребывание детей в детских приютах, детских домах, социальных центрах и т.д.; лишенные родительской опеки; многодетные семьи; семьи мигрантов и беженцев; семьи, состоящие на официальном учёте в социальных службах).

В зависимости от места инвазии МБТ очаг воспаления или первичный аффект может образовываться в легких, миндалинах, кишечнике и др. В ответ на образование первичного аффекта развивается специфический процесс в регионарных лимфатических узлах и формируется первичный туберкулезный комплекс, также в результате первичного поражения может развиваться туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, плеврит, очаговый туберкулез. Вторичное туберкулезное поражение может возникать эндогенным (реактивация персистирующих форм МБТ в организме) и экзогенным путем (новое, повторное поражение МБТ) и характеризуется большим многообразием клинических форм туберкулеза легких и внелегочного туберкулеза.

В месте локализации тубпроцесса развивается специфическое воспаление, а вокруг - перифокальная неспецифическая реакция.

Клиническая картина туберкулеза зависит от локализации туберкулезного поражения, характеризуется симптомами интоксикации и симптомами поражения того или иного органа. Для всех локализаций туберкулеза характерен интоксикационный синдром - фебрильная или субфебрильная температура тела, похудение, потеря аппетита, повышенная потливость, слабость.

Симптомокомплексы, требующие обязательного обследование на туберкулез

Бронхолегочные симптомы	Симптомы интоксикации, которые длятся более 2 недель
Кашель сухой или с выделением мокроты более 2 недель	Фебрильная, субфебрильная температура.
Боль в грудной клетке, связанная с дыханием	Похудения, потеря аппетита, повышенная потливость.
Кровохарканье, легочное кровотечение	Слабость.

Наиболее распространенной формой туберкулеза является туберкулез легких, для которого характерен бронхолегочной синдром - кашель сухой или с мокротой, боль в грудной клетке, связанная с дыханием, кровохарканье, легочное кровотечение.

Согласно концепции, диагностика этого заболевания осуществляется в 2 этапа: выявление заболевания и установление диагноза. Выявление туберкулеза проводится в лечебных учреждениях медицинской сети, включает в себя изучение жалоб, анамнеза пациента, физическое обследование, микроскопическое исследование мазков мокроты на кислотоустойчивые палочки (КСП), а также доступное лечебному учреждению рентгенологическое обследование органов грудной полости.

По особенностям воспалительной реакции при альтеративном типе воспаления происходит тяжелое течение заболевания с развитием казеозного некроза. Экссудативный тип воспаления развивается у пациентов, которые впервые столкнулись с МТБ и не имеют иммунитета. При пролиферативном типе воспалительной реакции происходит относительно благоприятное течение заболевания.

Первичный туберкулезный комплекс характеризуется развитием воспалительных изменений в легких, поражением внутригрудных лимфатических узлов и лимфангоитом. Чаще он наблюдается у детей, реже у лиц в возрасте 18-25 лет с «виражом» туберкулиновой пробы. Клинические проявления первичного туберкулезного комплекса зависят от фазы процесса, особенностей его течения и реактивности организма. Его течение может быть малосимптомным, но чаще имеют место проявления туберкулезной интоксикации, особенно при распространении процесса на серозные оболочки (плеврит, полисерозит) и бронхи.

Различают неосложненное и осложненное течение первичного комплекса. При осложненном течении может наблюдаться в специфическом воспалительном процессе в легких распад с возникновением первичной каверны, поражение бронхов, развитие ателектаза в других частях легких, лимфогенная и гематогенная диссеминация, а также переход в первичный туберкулез с хроническим течением. Могут возникать параспецифические аллергические реакции, проявляться повышенная чувствительность к туберкулину.

В современных условиях у большинства больных первичный туберкулезный комплекс, особенно под влиянием химиотерапии, протекает малосимптомно со склонностью к рассасыванию, уплотнению и обызвествлению. Обызвествление первичного очага в легких и лимфатических узлах у взрослых встречается как исключение. Реже наблюдается первичный туберкулезный комплекс с типичной биполярностью.

Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием различного генеза и давности небольших (до 10 мм в диаметре) преимущественно продуктивного характера очагов в пределах 1 - 2 сегментов в одном или двух легких и малосимптомным течением.

К очаговым формам относятся как те, что недавно возникли, свежие (мягкоочаговые) процессы с очагами до 10 мм, так и более старые (фиброзно-очаговые) образования с явно выраженными признаками активности процесса. Свежий очаговый туберкулез характеризуется наличием мягких очаговых теней с немного размытыми краями. При значительных перифокальных изменениях, которые развились на периферии очагов и образуют бронхолобулярные фокусы, которые сливаются, процесс следует считать инфильтративным туберкулезом легких. Фиброзно-очаговый туберкулез проявляется наличием плотных очагов, иногда с включением извести, фиброзными изменениями в виде тяжей и участков гиперпневмокониоза. В период обострения могут также проявляться свежие мягкие очага. При очаговом туберкулезе явления интоксикации и другие симптомы, как правило, встречаются у больных в период обострения, в фазе инфильтрации или распада. При обнаружении фиброзно-очаговых изменений методом рентгенофлюорографии необходимо провести тщательное обследование больного с целью выяснения активности процесса. В случае отсутствия достоверных признаков активности фиброзно-очаговых изменений следует расценивать как проявления неактивного процесса.

Инфильтративный туберкулез легких - это специфический экссудативно-пневмонический процесс протяженностью более 10 мм со склонностью к прогрессирующему течению. Клинические проявления инфильтративного туберкулеза зависят от распространенности и проявлений инфильтративно-воспалительных (перифокальных и казеозонекротичних) изменений в легких. Различают следующие клинико-рентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза легких: лобулярный, круглый, облакоподобный, лобит. Для всех клиникорентгенологичних вариантов инфильтративного туберкулеза легких присуще не только наличие инфильтративной тени, в том числе с распадом, а возможно также бронхогенное обсеменения. Инфильтративный туберкулез легких может протекать также инаперцептно и проявляться только при рентгенологическом исследовании. Чаще клинический ход процесса напоминает другие заболевания (пневмония, грипп, затянувшийся катар верхних дыхательных путей и т.д.). Это так называемые «маски» туберкулеза.

У большинства больных наблюдается острое или подострое начало заболевания. Одним из симптомов инфильтративного туберкулеза может быть кровохарканье при общем удовлетворительном состоянии больного.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в легочной ткани, окружающей каверну, очагов бронхогенного отсева различной давности в том же и (или) противоположном легком, постоянным или периодическим бактериовыделением, хроническим волнообразным, как правило, прогрессирующим течением. Как правило, пораженными оказываются бронхи, дренирующие каверну, возникают и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется фиброзно-кавернозный туберкулез с инфильтративным или диссеминирующим прогрессирующим течением болезни. Распространенность изменений в легких может быть различной и процесс бывает односторонний и двусторонний с наличием от одной до множественных каверн.

Клинические проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза многообразны. Они обусловлены не только туберкулезом, а также и изменениями в легочной ткани вокруг каверны, осложнениями, которые развились. Различают 3 клинических варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких: ограниченный и относительно стабильный, когда благодаря химиотерапии наступает определенная стабилизация процесса и обострение может отсутствовать в течение нескольких лет; прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез, характеризующийся сменой обострений и ремиссий, периоды между которыми могут быть короткими или длинными, в период обострения возникают новые участки воспаления с появлением дополнительных каверн, иногда наблюдается полное разрушение легкого; у некоторых больных, которые неэффективно лечатся, прогрессирующее течение процесса завершается развитием казеозной пневмонии; фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием различных осложнений - чаще всего этот вариант также характеризуется прогрессирующим течением. У этих больных часто развивается легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз, имеют место повторные кровохарканье и легочные кровотечения, обостряется неспецифическая инфекция (бактериальная и грибковая).

Диссеминированный туберкулез легких характеризуется наличием множественных, обычно в обоих легких, очагов диссеминации гематогенного, лимфогенного или смешанного генеза различной давности и с разнообразным соотношением экссудативного и продуктивного воспаления, острым, подострым или хроническим течением.

Варианты диссеминированного туберкулеза различаются по патогенезу и клинической картине. В зависимости от пути распространения МБТ различают гематогенный и лимфобронхогенный диссеминированный туберкулез. Оба варианта могут иметь острое, подострое и хроническое начало болезни.

Острый диссеминированный туберкулез гематогенного генеза чаще всего проявляется как миллиарный. Он выделяется в отдельную клиническую форму. Подострый диссеминированный туберкулез развивается медленно, характеризуется значительными симптомами интоксикации. При гематогенном генезе подострого диссеминированного туберкулеза однотипная очаговая диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких, при лимфогенном генезисе очаги располагаются группами в прикорневых и нижних отделах легких на фоне значительного лимфангоита с вовлечением в процесс как глубокой, так и периферической лимфатической сети легких. На фоне очагов при подостром диссеминированном туберкулезе могут быть тонкостенные каверны с перифокальным воспалением, которые слабо проявляются. Чаще каверны располагаются на симметричных участках легких, эти образования называются "штампованные каверны".

Хронический диссеминированный туберкулез чаще всего имеет гематогенный генез. При хронической форме возможно последовательное поражение различных органов и систем.

Хронический диссеминированный туберкулез имеет волнообразное течение, при котором симптомы интоксикации в период ремиссии частично угасают, а при обострении - усиливаются, выявляются очаги различных размеров и плотности. Более плотные очаги локализуются в вышележащих отделах. На любом этапе болезни могут возникать каверны в одном или в двух легких. Очаговые и деструктивные образования оказываются на фоне деформированного легочного рисунка, признаков пневмосклероза, бронхоэктазов, эмфиземы. Несвоевременно распознанный хронический диссеминированный туберкулез, а также при неэффективном его лечении, может через фазу инфильтрации перейти через некоторое время в фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Сложность определения генеза диссеминаций привела к необходимости объединения их под общим названием диссеминированного туберкулеза легких. Однако, по возможности, следует стараться показывать генез в диагнозе (в скобках), поскольку он имеет значение для терапевтической тактики и прогноза. При наличии бронхогенного отсева из инфильтрата, распавшегося при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, при развитии аспирационной пневмонии, после легочного кровотечения, при прорыве в бронх казеозного лимфатического узла, диссеминации следует определить как фазу соответствующего процесса, а не считать эти случаи за диссеминированный туберкулез.

Выявление больных туберкулезом органов дыхания проводится при обследовании пациентов, обратившихся за первичной медицинской помощью с жалобами и / или симптомами, подозрительными на туберкулез, а также при активном обследовании групп населения с повышенным риском заболевания туберкулезом и представителей ряда профессий в соответствии с действующим законодательством.

Уточнение контингентов, подлежащих активному обследованию на туберкулез, осуществляют сотрудники лечебных учреждений общей медицинской сети и санитарно-эпидемиологического надзора. Организационно-методическими центрами по обследованию групп риска являются противотуберкулезные диспансеры.

Существующие и потенциальные проблемы пациента:

- субфебрильная температура;

- боль в грудной клетке;

- потеря массы тела;

- кровохарканье;

- психологическая изоляция пациента;

- непонимание важности непрерывности в лечении.

Обследование, проведенное в лечебных учреждениях общей медицинской сети, включает изучение жалоб и анамнеза, физикальное обследование, трехразовое исследования мазков мокроты (промывных вод бронхов) на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии с окраской по Циль-Нильсену, а также доступного для учреждения данного уровня рентгенологическое исследование органов грудной клетки (за исключением рентгеноскопии).

Тщательный анамнез заболевания имеет большое значение, так как для туберкулеза присуще постепенное начало. Даже при острой манифестации заболевания (фебрильная температура, кровохарканье и легочное кровотечение) можно установить, что за несколько недель (месяцев) до этой манифестации пациент чувствовал слабость, потливость, снижение аппетита, терял вес.

Кроме того, необходимо установить наличие туберкулеза в анамнезе пациента или членов его семьи и контакт с больными туберкулезом. Следует установить социальный статус больного для определения группы риска.

Важно установить наличие соматических заболеваний, которые являются факторами риска туберкулеза: сахарный диабет, ВИЧ-инфицированность, заболевание, требующее постоянного приема ГКС или цитостатиков.

Для туберкулеза не существует специфических клинических физикальных признаков - характерные бледность, пониженное питание, ограничение подвижности одной половины грудной клетки. У значительного числа больных туберкулезом физический статус не отличается от нормы. При аускультации может определяться везикулярное, слабое, усиленное (бронхиальное, амфорическое) дыхание, отсутствие дыхательных шумов (плеврит, казеозная пневмония), крупнопузырчатые влажные хрипы, сухие хрипы, что очень неспецифично. Перкуторно - ясный легочный звук, притупление легочного звука, тимпанит (большая каверна), тупость (экссудативный плеврит).

Изменения гемограммы обычно отражают наличие активного воспалительного процесса (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ), они также вариабельны и могут отсутствовать у пациентов с ограниченным легочным процессом.

Кислотоустойчивые палочки (КУП), абсолютное большинство которых составляют микобактерии туберкулеза (МБТ), которые являются возбудителями заболевания туберкулезом. Мазок окрашивают карбол фуксином Циля и исследуют под микроскопом с применением иммерсионной системы не менее 10 минут (принято смотреть 300 полей). Если в окрашенном мазке содержится не менее 5 КУП в одном поле зрения, вероятность высева микобактерий очень высока. Чтобы выявить Micobakterium tuberculosis (т.е. КУП) методом микроскопии их количество в 1 миллилитре исследуемого материала должна быть 105 микроорганизмов.

Правила и условия забора мокроты (биоматериала) для диагностического исследования на КУБ и/или МБТ у больных с подозрением на ТБ.

Забор мокроты для исследования на КУБ и/или МБТ:

- мокрота собирается в стерильные (желательно одноразовые пластиковые) контейнеры с широким устьем и закручивающейся крышкой;

- мокрота собирается на открытом воздухе или в специальном помещении для сбора мокроты (только при условии его оснащения принудительной вентиляцией с 6-кратным обменом воздуха в час), желательно рано утром;

- первый анализ мокроты пациент собирает и сдает при посещении лечебного учреждения;

- пациенту выдается контейнер домой (для сдачи второго анализа), чтобы он собрал мокроту утром;

- второй анализ мокроты, собранный утром, пациент приносит из дома.

Собранный биоматериал до его доставки в лабораторию должен храниться в условиях холодильника (не более 4х суток).

Правила забора другого биоматериала для исследования на КУБ(МБТ)

Материалом для исследования могут быть биологические жидкости, ткани, гной.

Эти материалы делятся на 2 группы:

- пробы, взятые в асептических условиях (биопсийный материал во время хирургических вмешательств, плевральная жидкость, ликвор, синовиальная жидкость, асцитическая жидкость, кровь, костный мозг) - биологические жидкости или биопсийный материал помещают в стерильный контейнер с соблюдением правил асептики. Если в материале могут образовываться сгустки, в контейнер заранее вносят стерильный 10% раствор щавелекислого натрия из расчета 0,01-0,02 мл на 1 мл образца биологической жидкости или раствор гепарина 0,2 мл на 1 мл образца. Собранный материал следует направить в лабораторию в течение 1-6 часов;

- пробы, взятые без соблюдения правил асептики (выделения, моча) - биологические материалы помещают в стерильный контейнер, который не содержит консервантов. Если планируется транспортировки биопсийного материала, в контейнер следует добавить изотонический раствор хлорида натрия для предупреждения высыхания образца, или поместить его в термоконтейнер со льдом, где будет храниться постоянная температура 4-15 °С. Собранный материал следует направить в лабораторию в течение 1-6 часов. Перед забором мочи пациент должен помыть половые органы моющими средствами, а образец мочи сразу же поместить в холодильник. Собирается 3 образца мочи утром из средней порции. Моча не исследуется на КУБ (только на МБТ).

Правила приготовления отпечатка лимфатического узла или другого биопсийного материала (для микроскопии по Циль-Нильсену): удаленный лимфатический узел разрезается, срез (или биопсийный материал) кладут на стекло и плотно проводят по его поверхности. Дают высохнуть при комнатной температуре (3-5 минут). Заворачивают в бумагу и направляют в любую ТБ-лабораторию 1-3 уровней.

Кроме мокроты на КУБ исследуют биопсийный материал путем его отпечатка на стекле с последующей окраской по Циль-Нильсену.

Для туберкулеза не существует специфической рентгенологической картины ни по характеру рентгенологических изменений, ни по локализации. В последние годы, кроме верхнедолевой локализации, распространенная - нижнедолевая.

При длительном течении туберкулеза рентгенологическая картина может также дополняться признаками пневмофиброза, эмфиземы, бронхоэктазов. Важным для диагностики является наличие остаточных изменений перенесенного туберкулеза: кальцинированных очагов в легких или изменений в лимфатических узлах. Большую помощь в правильной трактовке заболевания может оказать анализ рентгенофлюорографического архива, поисками которого не нужно пренебрегать, а также используют эндоскопические методы диагностики.

При наличии очаговых, инфильтративных, деструктивных изменений, округлых образований, независимо от локализации, плеврального выпота, ассимметричного увеличения корней легких стоит подозревать туберкулез и придерживаться следующей тактики ведения пациентов.

Существует три основных варианта тактических действий для учреждений общей медицинской сети в выявлении туберкулеза:

1. При обнаружении кислотоустойчивых палочек (КУП) хотя бы в 1 анализе мокроты и наличии рентгенологических изменений, подозрительных на туберкулез, пациента направляют в противотуберкулезное учреждение для дальнейшего обследования с целью подтверждения или исключения диагноза туберкулеза.

2. В случае, если кислотоустойчивые бактерии не обнаружены в одном из 2 исследуемых мазков мокроты, а рентгенологически определяются инфильтративные или очаговые изменения в легких, проводится тест-терапия антибиотиками широкого спектра действия длительностью до 2 недель. При этом нельзя применять препараты, обладающие противотуберкулезной активностью (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, препараты группы фторхинолонов). В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия, пациент должен быть направлен для дополнительного обследования в противотуберкулезное учреждение.

3. В случае, если кислотоустойчивые бактерии не обнаружены ни в одном из двух исследуемых мазков мокроты, но рентгенологически в легких определяется диссеминация, округлое образование, полость, увеличение лимфатических узлов, плеврит, пациент должен быть направлен для дальнейшего обследования, включая инструментальную диагностику с целью морфологической, цитологической и микробиологической верификации диагноза, в противотуберкулезную учреждение.

Туберкулинодиагностика (проба Манту).

Результаты пробы Манту с 2ТО оценивают через 48-72 ч. после внутрикожного введения туберкулина. Они в первую очередь несут информацию об инфицированности и состояние противотуберкулезного иммунитета. Отрицательный и сомнительный результаты пробы (при размере папулы менее 5 мм) могут свидетельствовать об отсутствии заражения туберкулезом, или о тяжелом угнетении иммунитета больного с наличием или отсутствием туберкулеза. Туберкулиновая гиперэргия (при размере папулы 21 мм и более у взрослых, 17 мм и более у детей, наличии везикулы, некроза, регионарного лимфангоита), а также выраженная положительная реакция (при размере папулы более 14 мм) характерны для больных активным туберкулезом. Туберкулинодиагностика, как метод диагностики, туберкулеза важна у ВИЧ - инфицированных лиц, которые чаще имеют внелегочные формы туберкулеза.

Сформулированы такие понятия по туберкулезной инфекции:

- больной активной формой туберкулеза - лицо с выраженными проявлениями туберкулеза, подтвержденными клиническими, лабораторными и рентгенологическими исследованиями;

- больной туберкулезом в состоянии ремиссии - лицо с неактивными остаточными проявлениями туберкулеза, не несет угрозы инфицирования контактных лиц, но требует медицинского наблюдения;

- больной заразной формой туберкулеза - больной активной формой туберкулеза, в выделениях которого обнаружены микобактерии туберкулеза, и такой больной является источником инфекции для лиц, которые с ним контактируют;

- рецидив - вспышка туберкулеза у лиц, которые ранее болели туберкулезом, лечились и выздоровели от него;

- обострение - вспышка туберкулезного процесса, возникшая после эффективного лечения в период до завершения основного курса лечения;

- хронический туберкулез - обозначает такой туберкулез, который после завершения полного повторного курса терапии (или нескольких курсов лечения, в том числе и хирургического вмешательства) через 2 года останется активным;

- категория больных - это контингент больных, объединенные по определенному принципу. По рекомендациям ВОЗ все больные туберкулезом разделены по следующим признакам: локализации туберкулезного процесса, распространенности и тяжести течения заболевания, результатам исследования материала на наличие МБТ, ранее проведенной противотуберкулезной терапии.

Острая сердечная недостаточность может быть результатом распространенного туберкулезного процесса (декомпенсация хронического легочного сердца или дыхательной недостаточности) или последствия острой сердечной патологии (аритмии, инфаркт миокарда и т.д.). Диагностируют на основании физикального обследования (одышка (ЧД > 30), учащение пульса более 100 ударов в минуту, цианоз), определение газов крови (сатурация кислорода ниже 70%). Лечение проводят в условиях реанимации с учетом причины легочно - сердечной недостаточности. В первую очередь, обеспечивают кислородную терапию. Медикаментозное лечение проводят с помощью сердечных гликозидов, мочегонных, успокоительных средств, глюкокортикоидов.

При спонтанном пневмотораксе применяют дренирование плевральной полости, обезболивающие, антибиотики широкого спектра действия. Лечение желательно проводить в условиях отделения торакальной хирургии.

При легочном кровотечении показаны успокаивающие средства, холод на грудь клетку, ингибиторы фибринолизина ферментов (аминокапроновая кислота), ангиопротекторы (этамзилат), средства, ускоряющие свертывание крови. Фибробронхоскопия с тампонадой бронха, из которого выделяется кровь.

При тромбоэмболии легочных артерий, лечение проводят в условиях реанимации. Назначают прямые (гепарин) и непрямые антикоагулянты, тромболитическую (стрептокиназа, урокиназа) терапию, в тяжелых случаях по жизненным показаниям проводят хирургическое удаление тромба.

Цель лечения больных туберкулезом - это излечение заболевания с максимально возможным восстановлением состояния организма и функции пораженного органа. Важно восстановить работоспособность, качество жизни и социальное положение. В большинстве случаев достигается излечение туберкулеза. У части больных невозможно вылечить туберкулез, потому что существует предел лечения, который отличается для каждой категории больных туберкулезом.

Критериями излечения туберкулеза являются:

- отсутствие или исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;

- требования к проведению дезинфекционных работ и применения дезинфицирующих средств;

- контроль качества текущей и заключительной дезинфекции;

- восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

Медикаментозная терапия.

Излечение больных туберкулезом зависит от двух взаимосвязанных факторов: угнетение микобактериальной популяции с помощью противотуберкулезных препаратов и регрессии туберкулезных изменений в пораженных органах.

Поскольку туберкулез - это инфекционная болезнь, основным методом его лечения является антимикобактериальная химиотерапия. Терапевтический эффект обусловлен непосредственным бактерицидным или бактериостатическим воздействием противотуберкулезных препаратов на микобактерии туберкулеза и их гибелью. Регрессия туберкулезных изменений в пораженных органах и репаративные процессы в них также происходят с помощью противотуберкулезных препаратов, вызывающих гибель возбудителя болезни, а также поражение органов и тканей.

Основными принципами противотуберкулезной химиотерапии являются:

- химиотерапия - это основной компонент лечения туберкулеза и заключается в применении противотуберкулезных препаратов;

- химиотерапия - это комбинированное применение противотуберкулезных препаратов (не менее 3), к которым МБТ чувствительны и которые принимают в течение длительного времени (не менее 6 мес.); при этом суточную дозу каждого препарата, по отдельным случаям, следует вводить в один прием. Комбинацию препаратов, которые принимают за день называют суточной дозой химиотерапии;

- химиотерапию проводят под непосредственным наблюдением медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов;

- не присоединяют один противотуберкулезный препарат к режиму химиотерапии, который привел к неудаче лечения;

- основной курс противотуберкулезной химиотерапии разделяют на два этапа.

Первый этап (или первая фаза) - интенсивное лечение. Его проводят для прекращения размножения микобактерий туберкулеза и значительного уменьшения бактериальной популяции в организме больного. Проводимая терапия устраняет острые проявления болезни, прекращает бактериовыделение и у большей части больных приводит к заживлению в легких. Фаза интенсивной терапии может составлять часть подготовки к хирургическому лечению.

Второй этап лечения (или вторая фаза) - это поддерживающая терапия, которая проводится для закрепления достигнутых результатов. Цель второго этапа лечения заключается в обеспечении устойчивого клинического эффекта и предупреждении обострения заболевания.

Методика лечения больных туберкулезом органов дыхания зависит от морфологических изменений в легких и выявления МБТ в мокроте. У больных с деструктивными формами и бактериовыделением она более интенсивна по сравнению с больными туберкулезом без бактериовыделения и деструктивных изменений в легких.

На сегодня существует 2 классификации противотуберкулезных препаратов: по показаниям с их назначением (I и II ряда) и по антимикобактериальной активности.

Противотуберкулезные препараты I ряда (изониазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол, пиразинамид) назначают больным, у которых впервые обнаружен туберкулез или рецидив заболевания, выделяют чувствительные Micobacterium tuberculosis (МТБ) (больные I и II категорий). К противотуберкулезным препаратам II ряда относят канамицин, амикацин, офлоксацин (ципрофлоксацин), этионамид (протионамид), ПАСК, циклосерин, капреомицин, тиоацетазон. По существующим стандартам лечения, их используют только в индивидуальных схемах химиотерапии у больных туберкулезом III-V категорий, у которых определяют медикаментозную резистентность МБТ к ПТП 1 ряда, а также у больных других категорий при резистентности МБТ к препаратам 1 ряда или плохой их переносимости. Распределение противотуберкулезных препаратов на препараты I и II ряда обеспечивает соблюдение стандартных схем химиотерапии туберкулеза для профилактики развития медикаментозной резистентности МБТ.

По активности противотуберкулезные препараты делятся на 3 группы:

- наиболее эффективные (изониазид, рифампицин);

- умеренно эффективные (стрептомицин, канамицин, амикацин, етамбутон, пиразинамид, офлоксацин, этионамид, протионамид, капреомицин, циклосерин);

- менее эффективные (ПАСК, тиоацетазон).

В отдельных случаях применяют хирургическое лечение (по жизненным показаниям - профузное легочное кровотечение, напряженный клапанный пневмоторакс, по абсолютным показаниям - рецидивирующее кровохарканье, фиброзно-кавернозный туберкулез, хроническая эмпиема плевры и т.п., по прямым показаниям - туберкулема, некурабельные остаточные изменения в легких, санированные каверны , диагностические операции). Выделяют типы и объемы оперативных вмешательств: резекционных вмешательства, торакопластика, кавернотомия, биопсия лимфатических узлов, легких.

Инфекционный контроль (ИК) является основным компонентом в снижении показателей заболеваемости и смертности от ТБ. Мероприятия ИК должны быть внедрены во всех учреждениях здравоохранения, учреждениях массового скопления людей (например: тюрьмы, приюты для бездомных), в общественных местах и в домохозяйствах. Инфекционный контроль за туберкулезом должен стать частью больших усилий по инфекционному контролю и включать такие вопросы как безопасность игл, гигиена рук и другие универсальные профилактические мероприятия.

ИК (ТБ) на уровнеучреждений здравоохранения

Административный контроль - это тактика и меры, направленные на быструю идентификацию инфекционных случаев для предупреждения распространения инфекции и инфицирования других лиц. Администрация заведения ответственна за инфекционный контроль. Она составляет план инфекционного контроля в учреждении, в который входит также обучение персонала тактике и процедурам инфекционного контроля.

Экспресс-диагностика всех форм ТВ и начало соответствующего лечения является одним из самых важных административных мер инфекционного контроля, включая применение тестов экспресс- диагностики. Следующей задачей административного контроля является распределение потоков больных таким образом, чтобы лица заразными формами МТ были отделены от других пациентов, особенно от ВИЧ-инфицированных. Идеальный вариант - изоляция каждого больного. В большинстве случаев такие меры не доступны и инфекционный контроль осуществляют путем группирования пациентов с одинаковыми формами ТВ в одну палату.

Пациентов заразными формами ТБ размещают в отдельных палатах так, чтобы в эти комнаты не попадали лица с подозрением на МР ТВ. ВИЧ-инфицированных больных с ТБ или подозрением на ТБ следует размещать в отдельных палатах. Не стоит размещать ВИЧ-инфицированных больных вместе с другими больными ТБ. Недопустимо размещать ВИЧ-инфицированных в палаты с больными МР ТБ или с подозрением МР ТБ.

Различают три уровня изоляции с целью инфекционного контроля в больницах:

- палаты отъемного давления, в которых давление воздуха измеряется постоянно или автоматически;

- отдельные палаты, где нет отрицательного давления, но вентиляция из которых выходит за пределы здания;

- кровати в палатах, для которых особые инженерные нормы не требуются.

Больные, с лабораторно подтвержденным МР ТБ, размещаются в палаты с примерно одинаковым профилем медикаментозной резистентности МБТ. После прекращения бактериовыделения методом микроскопии мокроты больные с риском МР ТБ размещаются в отдельные палаты до получения результатов.

Для всех пациентов с ТБ стоит проводить оценку риска медикаментозной резистентности и ВИЧ-инфекции. Для больных ВИЧ-инфекцией очень важно принимать во внимание, что они являются группой высокого риска МР ТВ и РР ТБ.

Если очевидной клинической или социально-экономической необходимости, такой как тяжелое состояние больного, или беспризорность, нет, то пациентов с ТБ на любом этапе заболевания нельзя класть в больницу для проведения диагностических тестов или для лечения.

Пациентов с подозрением на ТБ органов дыхания надо госпитализировать в отдельное помещение от больных с другими формами ТБ.

Пациентов с ТБ органов дыхания стоит размещать отдельно от пациентов с ослабленным иммунитетом - например, путем размещения в отдельной палате или в отдельном отделении или в палате отрицательного давления в этом же отделении.

Всех посетителей ребенка с ТБ, который находится в больнице, следует проверять в рамках отслеживания контактов и не допускать к другим пациентам, пока они не будут исключены как источник инфекции.

Пациентов с ТБ с положительным мазком без факторов риска МР ТБ стоит держать в отдельном помещении, пока:

- они не пройдут двухнедельное лечение по стандартным режимам;

- или их выпишут из больницы.

Аэрозольные процедуры, такие как бронхоскопия, индукция мокроты или ингаляция, должны проводиться в должной мере оборудованном и вентилируемом помещении для:

- всех пациентов, находящихся в палате для ВИЧ-инфицированных, независимо от того, рассматривается в них возможность наличия ТБ;

- всех пациентов, у которых в качестве возможного рассматривается диагноз ТБ, в любых заведениях.

Пациенты с ТБ считаются заразными, если при поступлении мазок мокроты у них положительный, и должны находиться в палате отрицательного давления, пока они не пройдут минимум двухнедельный курс соответствующей комплексной медикаментозной терапии и не продемонстрируют переносимость предписанного лечения, способность и согласие соблюдать режим лечения.

У лиц, которые имеют отрицательный мазок (то есть минимум два негативные образцы в разные дни, при этом образцы были получены спонтанно, если возможно, или путем бронхоскопии или промывания бронхов при невозможности), имеют очень низкий риск трансмиссии ТБ и не требуют специальных мероприятий инфекционного контроля.

Стационарных пациентов с ТБ органов дыхания и положительным мазком мокроты стоит просить (с объяснением) надевать хирургическую маску, когда они выходят из своей палаты, пока они не пройдут двухнедельное медикаментозное лечение.

Пациенты с подозрением на заразный МР ТБ или с известным заразным МР ТБ, которые госпитализируются, должны размещаться в палате отрицательного давления. Если в данной больнице такого помещения нет, пациента следует перевести в больницу, где есть такое помещение и клиницист, который имеет опыт ведения сложных медикаментозно-резистентных случаев. Уход необходимо обеспечивать в палате отрицательного давления до тех пор, пока не будет установлено, что пациент незаразный или не имеет медикаментозной резистентности, а в идеальном случае - пока не будет получен отрицательный результат культурального исследования.

Второй важной составляющей административного контроля является длительность пребывания в стационаре, которое повышает риск внутрибольничной передачи инфекции.

Внутрибольничное инфицирование вероятнее происходит на этапе диагностики, поскольку данные пациенты еще не имеют диагноза, а потому не находятся на лечении, что уменьшает их заразность. Стоит разделить амбулаторные потоки таким образом, чтобы наиболее уязвимые контингенты, к которым относятся дети, подростки и ВИЧ-инфицированные, не пересекались с амбулаторными пациентами. Это может включать разделение мест для ожидания, места для ожидания на улице, предоставление возможности пациентам с кашлем сдать анализы в конце дня, и тому подобное.

В основе инженерного контроля (контроля за окружающей средой) есть предположение, что нелеченные больные ТБ могут попадать в помещение без учета мер их идентификации. Кроме того, есть помещения с высоким риском передачи инфекции: комнаты для сбора мокроты, бронхоскопический кабинет, приемное отделение, рентгенологический кабинет, где могут находиться нелеченные больные ТБ и МР ТБ. Средства инженерного контроля уменьшают риск передачи инфекции путем уменьшения концентрации инфекционных аэрозолей в воздухе.

Они включают обычную и механическую вентиляцию, ультрафиолетовое облучение и применение высокоэффективной фильтрации ультра-мелких частиц в воздухе. Инженерные средства никогда не могут заменить административный контроль. Эти два компонента должны работать вместе.

Обычная вентиляция является мощным компонентом инфекционного контроля. В теплый период года больные должны больше находиться на свежем воздухе, где передача инфекции отсутствует. Ночью, когда пациенты находятся в закрытых помещениях с закрытыми окнами, должна работать приточная механическая вентиляция и вытяжная вентиляция, что встроена в стены помещения.

В каждой палате и других помещениях (манипуляционные кабинеты, рентгенологический кабинет, комната для сбора мокроты), где находятся больные и персонал, в верхней части стен должны быть установлены лампы ультрафиолетового излучения. Предпочтение следует отдавать закрытым типам ламп, работающим в присутствии больных, не повреждая глаза и кожу.

Дополнительно к комнатным лампам, располагающимся на верхней части стены, используют бактерицидные ультрафиолетовые излучатели в вентиляционных трубах, передвижных устройствах для стерилизации воздуха, которые могут перемещаться из комнаты в комнату. Эффективность этих средств значительно ниже, особенно в больших помещениях.

В лабораториях, работающих с мультирезистентными штаммами МБТ, должны быть особенно строгие меры инженерного контроля, которые изложены в руководстве ВОЗ по инфекционному контролю в учреждениях здравоохранения (ламинарные шкафы II класса, вентиляционная система).

Поскольку административный и инженерный контроль не обеспечивают полную защиту, третьим компонентом предупреждения внутрибольничной передачи инфекции является персональная защита органов дыхания.

Персональные респираторы кардинальным образом отличаются от хирургических масок, которые не защищают от передачи туберкулезной инфекции.

Маски для защиты от ТБ известны как корпускулярные респираторы или простые респираторы. Эти респираторы могут задерживать мелкодисперсные частицы размером 1 - 5 микрон. Таким требованиям отвечают хепа-фильтры, которые вмонтированы в респираторы. Респираторы должны плотно прилегать к лицу в области носа и переносицы. Прилегание респиратора к лицу должно быть индивидуально подобранным. У лиц, которые носят бороду, не может быть адекватно прилегание респиратора к лицу.

Персональные респираторы с хепа-фильтрами носит медицинский персонал.

Больные ТБ с бактериовыделением должны постоянно носить хирургические маски и закрывать органы дыхания рукой при кашле. Мокроту пациенты собирают в индивидуальные контейнеры, которые ежедневно собираются и сжигаются.

Средств индивидуальной защиты не достаточно, чтобы предупредить передачу туберкулезной инфекции из-за того, что они не носятся постоянно и могут не использоваться при общении с лицами, у которых не подозревают ТВ или МР ТБ.

Местами массового скопления людей, где возможна трансмиссия ТБ, могут быть учреждения длительного пребывания, такие как тюрьмы, и кратковременного - СИЗО или приюты для бездомных. Планы ИК должны быть разработаны и внедрены в таких заведениях на основе стандарта инфекционного контроля. Для административного контроля важнейшим компонентом является раннее выявление пациентов и отслеживание контактов - профилактическая терапия.

Другие меры административного контроля включают этикет кашля, гигиену и разделение пациентов / жителей, относительно которых есть подозрение на ТБ.

Меры контроля окружающей среды включают обычную вентиляцию и, в некоторых заведениях с высокой вероятностью трансмиссии, УФ лампы.

Инфекционный контроль в очагах проживания больного и в амбулаторных учреждениях должен иметь целью снижение уровня распространения инфекционного ТБ и минимизации этого риска. Большинство трансмиссий заболевания в очагах и амбулаторных учреждениях происходят до диагностирования туберкулеза, а пациенты, находящиеся на соответствующем противотуберкулезном лечении, имеют очень низкий риск трансмиссии заболевания в амбулаторных условиях или в бытовых условиях.

Мероприятия инфекционного контроля включают соответствующую обычную вентиляцию и этикет кашля. Пациентам МБТ + необходимо рекомендовать проводить как можно больше времени на улице, спать отдельно в хорошо проветриваемой комнате или по крайней мере в их собственной постели, избегать общественного транспорта и мест скопления людей. Активное расследование случая и обеспечения ИК, когда это необходимо, также являются важными мерами инфекционного контроля в очагах и амбулаторных учреждениях.

Общие подходы к профилактике туберкулеза:

- противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулеза;

- эпидемиологическое обследование очага туберкулеза и противоэпидемические мероприятия по месту жительства больного;

- эпидемиологическое обследование очага и противоэпидемические мероприятия по месту работы или обучения больного;

- противоэпидемические мероприятия в детских учреждениях;

- наблюдение за очагами и порядок снятия их с учета;

- профилактика туберкулеза:

- иммунопрофилактика;

- химиопрофилактика.

Гигиеническое обучение и воспитание в очагах туберкулезной инфекции:

- пропаганда основ личной гигиены;

- разъяснения мер предупреждения заболевания туберкулезом;

- пропаганда здорового образа жизни - соблюдение режима труда и отдыха, рациональное питание, закаливание;

- искоренение вредных привычек;

- воспитание ответственного отношения к собственному здоровью;

- соблюдение противоэпидемических требований - проветривание и влажная уборка помещений, обеззараживание мокроты, дезинфекция помещений и предметов личного пользования, периодические обследования;

- организация и проведение дезинфекционных мероприятий в противотуберкулезных учреждениях (текущая, заключительная дезинфекция, требование к жилищным условиям для больных туберкулезом);

- дезинфекционные мероприятия в противотуберкулезных учреждениях;

- требования к проведению дезинфекционных работ и применению дезинфицирующих средств;

- контроль качества текущей и заключительной дезинфекции.

Профилактика туберкулеза занимает важное место в комплексе мероприятий, направленных на борьбу с туберкулезом.

Профилактика туберкулеза включает:

- социальную профилактику;

- санитарную профилактику;

- специфическую профилактику (вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ);

- химиопрофилактику.

Социальная профилактика направлена на:

- оздоровление условий внешней среды;

- повышение материального благосостояния населения;

- укрепление здоровья населения;

- улучшение питания и жилищно-бытовых условий;

- развитие физической культуры и спорта;

- проведение мероприятий по борьбе с алкоголизмом, наркоманией, курением и другими вредными привычками.

Санитарная профилактика преследует цели предупредить инфицирование МБТ здоровых людей, защитить и обезопасить контакт с больным туберкулезом в активной форме (особенно с бактериовыделением) окружающих его людей в быту и на работе. Важной составной частью санитарной профилактики является проведение социальных, противоэпидемических и лечебных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции (в семье и доме больного туберкулезом, который выделяет МБТ).

Критериями эпидемической опасности очаги туберкулеза инфекции являются:

- массивное и постоянное выделение больным МБТ;

- семейно - бытовые условия проживания больного;

- поведение больного;

- общая культура и санитарная грамотность больного и окружающих его людей.

На основе этих критериев очага туберкулезной инфекции по степени эпидемической безопасности распределяют на три группы. Согласно группе определяют объем и содержание профилактических мероприятий в очаге.

I группа - наиболее неблагоприятные очаги:

- больной с имеющимся бактериовыделением, проживающий в коммунальной квартире или общежитии;

- в семье больного есть дети, подростки, беременные;

- семья имеет плохие условия жизни, больной и окружающие его не соблюдают гигиенических правил поведения.

II группа - относительно неблагоприятные очаги:

- у больного скудное бактериовыделение, устойчивый туберкулезный процесс,

- в семье больного взрослые люди, отсутствуют отягчающие факторы;

- больной является условным бактериовыделителем, но в его семье есть дети и в наличии отягчающие факторы.

III группа - потенциально опасные очаги:

- больной - условный бактериовыделитель (бактериовыделение прекратилось, с начала заболевания не прошло 2-х лет);

- в семье больного только взрослые;

- больной и окружающие его выполняют все необходимые санитарно-гигиенические меры профилактики туберкулеза.

Химиопрофилактика заключается в применении противотуберкулезных препаратов с целью предупреждения туберкулеза у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения и заболевания туберкулезом. Выделяют первичную и вторичную химиопрофилактику.

Первичная профилактика проводится для предотвращения заболевания туберкулезом неинфицированных лиц, которые не реагируют на туберкулин, но находились в контакте с больными туберкулезом и выделяют МБТ.

Вторичная профилактика проводится инфицированным лицам, которые положительно реагируют на туберкулин и не имеют клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза.

Химиопрофилактику противотуберкулезными прапаратами проводят для предупреждения заболевания туберкулезом следующим группам населения:

- лицам, которые находятся в постоянном контакте с больными туберкулезом с бактериовыделением;

- лицам, которые имеют неактивные туберкулезные изменения, при наличии неблагоприятных факторов (острые заболевания, операции, травмы, лечение другого заболевания, которое сопровождается приемом кортикостероидов и т.д.), которые могут вызвать реактивацию туберкулеза;

- лицам, которые ранее лечились от туберкулеза с большими остаточными изменениями в легких и находятся в опасном окружении;

- лицам, у которых определен вираж туберкулиновых реакций;

- ВИЧ-инфицированным с гиперэргической реакцией на туберкулин.

В конкретной эпидемиологической ситуации химиопрофилактика может быть назначена другим неблагоприятным по туберкулезу категориям населения.

Для химиопрофилактики применяют изониазид в дозе 0,45 ежедневно или 0,6 через день один раз в сутки на протяжении не менее 2 месяцев лицам, которые не болели туберкулезом и находятся в контакте с больным, который выделяет МБТ в очагах туберкулезной инфекции. Лицам, которые вылечились от туберкулеза, рекомендуется проводить химиопрофилактику не менее 2 химиопрепаратами - комбинациями изониазида и этамбутамола или пиразинамида. Продолжительность курса химиопрофилактики 2-3 месяца, а при сохранении эпидемиологической безопасности ее повторяют 2 раза в год.

У лиц, излеченных от химиорезистентного туберкулеза, и в очагах туберкулезной инфекции, где больные выделяют резистентные МБТ химипрофилактика проводится препаратами, к которым сохранена чувствительность МБТ.

У лиц с незаконченным курсом противотуберкулезной терапии, которые отнесены к излеченному туберкулезу, профилактический курс целесообразно проводить с учетом срока, которого не хватает в продолжительности основного курса.

Таким образом, для эффективного лечения и профилактики туберкулеза необходим контроль со стороны медицинских сестер – выполнение принципа контролируемого приема лекарственных средств в соответствии с требованиями ВОЗ и активного и эффективного их участия в проведении профилактических мероприятий в отношении туберкулеза.

При уходе за пациентами большая роль принадлежит медицинской сестре, которая не только его осуществляет, но определяет и решает проблемы пациента, принимает непосредственное участие в обследовании пациента, выяснении проблем и их решении совместно с пациентом, подготовке пациента к различным методам обследования, выполнении назначений врача и профилактике этого заболевания. Основными проблемами пациента являются: кашель, кровохарканье, потливость, повышение температуры, одышка, уединенность, чувство социальной незащищенности, возможность потери трудоспособности, работы, длительное лечение и другие.

Таким образом, проблема туберкулеза является очень актуальной проблемой нашего общества, медицинский аспект которой решают врачи и медицинские сестры, участвующие в выявлении симптомов заболевания, в обследовании пациентов, их лечении и профилактике.

Памятка для пациентов с целью профилактики туберкулеза легких и выявления ранних симптомов заболевания

1. Туберкулез не различает социальный статус и одинаково опасен для всех.

2. Заражение туберкулезом происходит чаще воздушно-капельным путем (при кашле, чихании, разговоре) от больного к здоровому человеку.

3. При отсутствии лечения каждый человек с активной формой туберкулеза заражает в среднем 10-15 человек ежегодно.

4. Тот, кто начинает лечиться, перестает быть заразным через 2-3 недели после начала лечения и не представляет опасности для окружающих.

5. Основные симптомы туберкулеза:

- кашель, продолжающийся более 2-3 недель;

- повышение температуры тела более 7 дней;

- слабость;

- беспричинная потеря массы тела;

- повышенная потливость, особенно ночью;

- кровохарканье.

6. Если у Вас есть хоть один из указанных выше симптомов. Вам необходимо немедленно обратиться к врачу.

7. Обследование на туберкулез занимает немного времени, оно безболезненное и бесплатное. Диагноз устанавливается после исследования мокроты.

8. Возникновению туберкулеза способствует курение, употребление наркотиков, ВИЧ – инфицирование, хронические заболевания органов дыхания, контакт с больными туберкулезом, алкоголизм, плохое питание, ослабление иммунитета.

9. Туберкулез излечим при условии устранения факторов риска и если соблюдены все условия лечения.

10. Прием препаратов только под контролем медработника!

Туберкулез можно остановить!

Резюме:

Туберкулез сегодня является актуальной медико - социальной проблемой во всем мире и в нашем городе в том числе.

При уходе за пациентами большая роль принадлежит медицинской сестре, которая не только его осуществляет, но определяет и решает проблемы пациента, принимает непосредственное участие в профилактике этого заболевания. Основными проблемами пациента являются: кашель, кровохарканье, потливость, повышение температуры, одышка, уединенность, чувство социальной незащищенности, возможность потери трудоспособности, работы, длительное лечение и тому подобное.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ «ГОРЛОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

ЛЕКЦИЯ

на тему «Сестринский процесс при заболеваниях сердечной-сосудистой системы. Особенности работы медицинской сестры в кардиологическом отделении. Сестринский процесс при атеросклерозе»

по МДК.02.01.1 Сестринский уход при заболеваниях в терапии

по специальности 34.02.01 Сестринское дело

Курс: II

Семестр:III

Количество часов: 2

Подготовила: преподаватель МДК.02.01.1 Сестринский уход при заболеваниях в терапии

Л.В.Андрюхова

Горловка 2020 г.

К основным жалобам прн различных сердечно-сосудистых заболеваниях относятся одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в области сердца, кашель, кровохарканье, отеки, цианоз.

При недостаточности кровообращения могут возникать жалобы, связанные с нарушением функций других органов, например, пищеварения, нервной системы. Обострение ревматического процесса, инфекционный эндо- и миокардит и др. могут вызывать боли в суставах, температурную

реакцию.

Одышка обусловлена избыточным накоплением в крови углекислоты и уменьшением содержания кислорода в результате застойных явлений в малом круге кровообращения.

В начальный период недостаточности кровообращения пациент ощущает одышку только при физической нагрузке, при прогрессировании недостаточности одышка становится постоянной, а при острой слабости мышцы левого желудочка появляются приступы удушья (сердечная астма).

Учащение сердцебиения может наблюдаться у здоровых людей вследствие сильного волнения, перегревания тела. Учащенное сердцебиение — тахикардия — один из признаков сердечно-сосудистой недостаточности. В норме число сердечных сокращений колеблется от 60 до 80 в минуту.

Брадикардия — замедление сердечных сокращений. Если сердечных сокращений меньше 60 в минуту, то это может быть признаком заболеваний. В норме брадикардия отмечается у людей, которые занимаются спортом.

Перебои в области сердца связаны с аритмиями — нарушением ритма сердечных сокращений. Достаточно часто встречаются экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная

тахикардия.

Боли в области сердца обычно связаны с недостаточностью кровоснабжения сердца через венечные сосуды, которые питают сердечную мышцу. Боли могут иррадиировать в плечо, левую лопатку, иижнюю челюсть. При стенокардии боли сжимающие, приступообразные, при неврозах сердца — колющие, постоянные, ноющие. Следует знать, что боли в области сердца могут носить рефлекторный характер при воспалении и раздражении других органов.

Отеки возникают при выраженной недостаточности кровообращения. Вначале отмечается увеличение печени. Потом появляются отеки на стопах, затем на голенях, бедрах, крестце, пояснице, животе, в паховой области. Длительные отеки ног ведут к нарушению трофики кожи, она

истончается, могут развиться язвы. Отеки бывают периферические и внутренние — полостные, гидроторакс — скопление отечной жидкости в плевральной полости, гидроперикард — в перикардиальной щели, асцит — в брюшной полости.

Анасарка — скопление отечной жидкости в подкожной клетчатке ниже расположенных тканей (в области крестца, ягодиц, передней стенки живота).

Выявить отеки можно несколькими способами, например, систематически взвешивать пациента, измерять окружность живота, запястий, вести учет выделяемой мочи, в соответствии с выпитой жидкостью.

Большое значение для диагностики заболевания имеет правильно собранный анамнез. Нужно выяснить у пациента, как часто он болел ангинами, есть ли у него заболевания суставов, так как в основе многих поражений сердца лежит ревматизм. Нужно выяснить как протекало заболевание:

когда впервые появились боли в области сердца, отеки, одышка, какие препараты принимал и как они на него действовали.

При общем осмотре нужно обратить внимание на сознание, положение пациента в постели, определить цвет кожных покровов, наличие отеков, пастозности.

Вынужденное положение чаще бывает при одышке и болях, в области сердца. Боль иногда вызывает скованность, неподвижность верхней половины тела. Может отмечаться цианоз губ, щек, носа, ушных раковин, пальцев рук и ног (акроцианоз), что говорит о недостаточном окислении гемоглобина или замедлении тока крови и повышенном поглощении кислорода тканями. Значительный цианоз отмечается у пациентов с пороками митрального клапана и при некоторых врожденных пороках сердца.

Осмотр области сердца начинают с изучения верхушечного толчка. В норме верхушечный толчок глазом может не определяется. При гипертрофии мышцы левого желудочка эти сокращения более выражены и занимают большую площадь; при дилатации левого желудочка верхушечный толчок смещается влево и вниз.

Видимая пульсация во втором межреберье справа или в надгрудинной ямке наблюдается при аневризме (выпячивании) восходящей части аорты. Пульсация при аневризме сердца чаще всего возникает в области четвертого межреберья слева от грудины. Пульсация в подложечной области может указывать на гипертрофию правого желудочка при пороках сердца и эмфиземе легких.

С помощью пальпации можно уточнить место и характер верхушечного толчка, выявить возможную деформацию грудной клетки (сердечный горб). Верхушечный толчок может быть приподнимающим (при аортальных пороках, гипертонии), отрицательным, когда вместо выпячивания во время систолы желудочков возникает втяжение (при слипчивом перикарде), разлитым (при расширении отделов сердца).

С помощью пальпации можно определить дрожание грудной клетки: Такой симптом встречается при сужении отверстия между левым предсердием и левым желудочком сердца (стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия, или митральный стеноз).

При перкуссии сердца вначале определяют правую, затем левую и верхнюю границу сердца. Перкуторный звук над сердцем притупленный. В норме правая граница сердца находися на 1—2 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница — на 1,0—1,5 см кнутри от среднеключичной

линии и легко может быть определена по верхушечному толчку, с которым она совпадает. Верхняя граница — у грудины слева на уровне III реберного хряща. Перкуторно определяют контуры сердца. Перкуторно можно выявить расширение границ сердца в одном каком-либо отделе или общее расширение границ сердца.

Аускультация является важным методом для распознавания пороков сердца, аритмий. Аускультация сердца проводится в определенной последовательности:

1) митральный клапан (у верхушки сердца);

2) проекция аортального клапана (второе межреберье справа у грудины);

3) легочная артерия (второе межреберье слева);

4) трехстворчатый клапан (у основания грудины);

5) диастолические шумы аорты и некоторые систолические шумы митрального клапана лучше выслушиваются в области прикрепления III—IV ребра, к грудине слева (точка Боткина).

В норме определяется 2 сердечных тона: систолический (I тон) возникает в момент сокращения (систолы) сердца, когда захлопываются левый и правый предсердно-желудочковые клапаны и напрягается миокард; диастолический (II тон) возникает при диастоле; диастолический

тон связан с захлопыванием клапанов аорты и легочного ствола.

Между 1 и II тоном интервал короче, чем между П и I. Сердечные тоны при слабости миокарда становятся глухими. Усиление диастолического тона (акцент П тона) может быть связано с повышеаием артериального давления, пороком сердца. У здорового человека тоны сердца громкие,

звучные. При патологии сердца, слабости миокарда тоны сердца становятся глухими.

Шумы в сердце возникают вследствие завихрений (турбулентного движения) кровяной струи в местах сужения и деформации клапанного аппарата. Они могут появляться в связи с органическими, а также преходящими изменениями миокарда или клапанного аппарата сердца.

Различают три основные группы сердечных шумов.

1. Функциональные шумы, которые образуются в здоровом сердце при отсутствии поражения клапанов и миокарда.

В их основе можут лежать:

а) повышение или понижение сосочковых мышц и мышечных колец вокруг клапанных отверстий;

б) ускорение тока крови (анемические шумы);

в) ≪шумы роста≫ у детей и подростков.

2. Миокардиатические шумы при поражении миокарда (воспаление, интоксикации, миокардиодистрофия).

3. Органические шумы на почве поражения клапанов или перегородок сердца (при приобретенных и врожденных пороках сердца).

Пульс — периодическое колебание стенки артерии, которое возникает вследствие выброса крови из сердца при его сокращении. Обычно пульс исследуют на лучевой артерии, прощупывая ее тремя пальцами. Пульс можно определить на височной и. сонной артериях. Различают несколько

характеристик пульса: частоту, ритм, наполнение, напряжение, скорость.

У здорового человека число пульсовых ударов равно 60—80 в минуту, ритм обычно правильный — между отдельными ударами пульса проходят равные отрезки времени.

Наполнение лучевой артерии кровью достаточное. Напряжение пульса оценивают по тому усилию, которое необходимо, чтобы сдавить артерию до прекращения ее колебаний. Наполнение пульса определяется по степени увеличения объема артерии в момент прохождения пульсовой

волны. Различают следующие виды пульса: полный, удовлетворительного наполнения, пустой или нитевидный.

Последние два вида пульса указывают на тяжелое состояние, которое может возникнуть при острой сердечной недостаточности.

Скорость пульса — это учет быстроты (скорости) подъема пульсовой волны. Очень важно исследовать пульс для выявления аритмий. Аритмии могут быть связаны как с функциональным

нарушением (экстрасистолия), так и с органическим поражением миокарда (мерцательная аритмия, блокады).

При мерцательной аритмии (беспорядочный пульс) выявляется дефицит пульса — разность между ЧСС и частотой пульса. В норме дефицита нет.

Артериальное давление (АД) — это давление крови на стенки артерии во время систолы и диастолы.

Схема обследования больных с патологией сердечно-сосудистой системы

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

1. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

2. БОЛИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА (протяженность, локализация, иррадиация, условия возникновения)

3. ОДЫШКА {постоянная, периодическая)

4. СЕРДЦЕБИЕНИЕ (нарушение ритма сердца)

5. НАЛИЧИЕ ОТЕКОВ НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ

6. КРОВОХАРКАНЬЕ

7. УДУШЬЕ

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

1. ФАКТОРЫ РИСКА

2. ПРИЧИНЫ

3. НАЧАЛО И РАЗВИТИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

4. ЛЕЧЕНИЕ

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

2. ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

3. УСЛОВИЯ ТРУДА И БЫТА

4. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕ

5, ПРОФЕССИЯ

6. ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ

7. ЧАСТЫЕ АНГИНЫ

НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА:

ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ

Дата добавления: 2020-11-15; просмотров: 60; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!