Предварительный диагноз и его обоснование.
Федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего образования
"Кировский государственный медицинский университет"
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней
Зав. кафедрой: проф., д.м.н.,Бондаренко Алла Львовна
Преподаватель: проф., д.м.н. Утенкова Елена Олеговна
История болезни.
Пациент Миша Н, 2 года 10 месяцев
Клинический диагноз: Ротавирусная инфекция, гастроэнтерит, среднетяжелая форма, острое гладкое течение. Дегидратация 2-3.
Куратор Пономарева Мария Евгеньевна
Студентка 6 курса группы П-634
Педиатрического факультета
Дата начала курации: 10.10.2020
Дата окончания курации: 15.10.2020
г.Киров, 2020 год
Паспортные данные
1. ФИО больного – Миша Н.
2. Возраст – 2 года 10 месяцнв.
3. Дата поступления – 9.10.2020
4. Диагноз, с которым больной направлен в стационар – Гастроэнтерит.
5. Диагноз при поступлении - Гастроэнтерит, среднетяжелая форма, дегидратация 2
6. Клинический диагноз - Ротавирусная инфекция, гастроэнтерит, среднетяжелая форма, острое гладкое течение. Дегидратация 2-3.
Жалобы
1. Жалобы при поступлении.
Основные: боли в животе, рвота, жидкий водянистый стул желтого цвета до 12 раз в сутки.
Общие: повышение температуры тела до 380С
Дополнительные: аппетит снижен, пьет охотно
2. Жалобы на день курации.
Основные: кашицеобразный стул 3-4 раза в сутки
|
|
|
Общие: не предъявляет
Дополнительные: тошнота, аппетит снижен
ANAMNESIS MORBI
Заболел остро. Появилась лихорадка с повышением температуры до 380С, постоянная рвота, жидкий водянистый стул до 7 раз в сутки. На второй день болезни температура тела снизилась до 37,20С, рвота нечастая (3 раза), аппетит снижен, пьет охотно, стул жидкий, водянистый, желтого цвета, без патологических примесей до 12 раз в сутки. На 3й день был госпитализирован с диагнозом «гастроэнтерит».
Эпиданамнез
Посещает ясли-сад, где 7.10.20 года заболели одновременно 3 ребенка и воспитатель со сходной клинической симптоматикой.
ANAMNESIS VITAE
Растет и развивается согласно возрасту. Социально-бытовые условия в семье удовлетворительные.
Перенесенные ранее заболевания: ОРВИ
Травмы, операции: отрицает.
Венерические заболевания, туберкулез, гепатит, ВИЧ: отрицает.
Гемотрансфузии отрицает.
Наследственность со слов родителей не отягощена.
Аллегроголический анамнез – не отягощен
Эпидемиологический анамнез – не отягощен.
Календарь прививок соблюдается, без осложнений.
Данные объективного исследования
Общее состояние средней тяжести. Положение пассивное. Сознание ясное. Аппетит снижен. Кожные покровы бледные. Язык слегка обложен. Отмечена умеренная гиперемия и зернистость задней стенки глотки и дужек. Температура 37,60С. Отеки отсутствуют. Лимфатические узлы не увеличены. В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Деформации черепа отсутствуют, движения шейного отдела позвоночника в полном объеме. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные. Болезненности при их пальпации нет.
|
|
|
Дыхательная система
Носовое дыхание сохранено. Грудная клетка правильной формы, симметричная, безболезненная. Видимых деформаций визуально не обнаружено. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. При перкуссии отклонений от нормы не выявлено. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре верхушечный толчок не выявляется. При перкуссии границы сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ритмичные, шумов нет. ЧСС – 148 уд/мин.
Система пищеварения
Аппетит снижен. Язык слегка обложен. Отмечена умеренная гиперемия и зернистость задней стенки глотки и дужек. Живот правильной формы, симметричен. Видимой пульсации и расширения вен стенки живота нет. Живот подвздут, мягкий, доступен глубокой пальпации, чувствительный в области эпигастрия, в верхней половине живота урчание. Печень выступает на 0,5 см ниже края реберной дуги, селезенка – у края реберной дуги. Стул брызжущий, жидкий, непереваренный с резким кислым запахом, с небольшой примесью прозрачной слизи.
|
|
|
Мочевыделительная система
Область поясницы без изменений. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание свободное, регулярное, безболезненное.
Эндокринная система
Щитовидная железа без изменений. Половые органы развиты по мужскому типу.
Нервная система
Без изменений.
Предварительный диагноз и его обоснование.
Гастроэнтерит, дегидратация 2-3
Гастроэнтерит – т.к. жидкий водянистый стул до 12 раз в сутки с примесью прозрачной слизи, повторная рвота.
Дегидратация 2-3 – т.к. повторная рвота, жидкий водянистый стул до 12 раз, пьет охотно, язык слегка обложен, гиперемия задней стенки глотки, повышение температуры,
|
|
|
План обследования
· ОАК
· Копрограмма
· Бактериологическое исследование кала на кишечную группу
· Серологическое исследование крови (РЛА, РСК)
Результаты обследования
ОАК
Нв 120 г/л (110-140)
эритроциты - 4х1012/л (3,7-4,9)
лейкоциты - 5,6х109/л (9-10)
п/я - 4% (1-4)
с/я - 36% (23-45)
лимфоциты 40% (40-60)
моноциты - 10% (2-8)
эозинофилы - 3% (1-4)
СОЭ – 6 мм/час.(4-8)
Заключение: без изменений
Копрограмма
большое количество неизмененных мышечных волокон (отсутствуют или отдельно встречающиеся)
значительное увеличение содержания жирных кислот и внеклеточного крахмала (отсутствуют)
эритроциты – нет (отсутствуют)
лейкоциты - нет (единичные)
Заключение: креаторея, стеаторея, амилорея
Бактериологическое исследование кала на кишечную группу – обнаружен Proteus mirabilis 102 /гр., патогенные микробы семейства кишечных не обнаружены.
Заключение: обнаружен Proteus mirabilis
Серологическое исследование крови
РЛА (реакция латекс-агглютинации) с ротавирусным диагностикумом (+++)
РСК на 7-й день болезни – в крови обнаружены антитела к ротавирусу в титре 1:200
Заключение: ротавирусная инфекция
Дифференциальный диагноз
| Признаки | Миша Н. | Ротавирусная инфекция | Шигеллез | Сальмонеллез | Холера |
| Стул | Жидкий, водянистый, желтого цвета, без патологических примесей | Водянистый, обильный, желтого или ярко-желтого цвета. | Колитический «ректальный плевок», обильный, «без счета», часто с кровью | Водянистый, с неприятным запахом, часто с примесью зелени, цвета болотной тины | Водянистый, мутновато-белый с плавающими хлопьями, без запаха, |
| Боль в области живота | В области эпипигастрия | Редко, умеренно выраженная в эпигастрии, около пупка | Умеренные, схваткообразные, перед дефекацией в левой подвздошной области | Умеренная схваткообразная, в эпигастрии или мезогастрии, исчезает раньше диареи или одновременно с ней | Не характерна |
| Рвота | Повторная | Поаторная | 1-2 раза | Многократная, предшествует диарее | Многократная, водянистая, появляется позже диареи |
| Изменение слизистой оболочки | Умеренная гиперемия и зернистость | Гиперемия, зернистость | Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует |
| Температура тела | 37,2-380С | Субфебрильная | Фебрильная | Фебрильная | Нормальная или пониженная |
Дата добавления: 2020-11-15; просмотров: 42; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!