Пошаговая терапия БА ( GINA 2018)
ИКС-ингаляционный кортикостероид
КБА – β2-агонист короткого действия
ДБА − β2-агонист длительного действия
АЛР − антагонисты лейкотриеновых рецепторов
ОКС – оральные кортикостероиды
* для детей 6-11 лет теофиллин не рекомендован, предпочтительной терапией на 3 Ступени являются средние дозы ИГКС.
** для пациентов Тиотропиум показан как дополнение к терапии для пациентов с историей обострений; не показан детям <18 лет
Препараты для лечения БА делят на две основные группы: контролирующие (базисные) препараты и препараты для оказания неотложной помощи.
Контролирующие (базисные) препараты
Используются ежедневно, на длительной основе, для достижения и поддержания контроля персистирующей БА.
К ним относятся ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС), системные ГКС, кромоны, модификаторы лейкотриенов, бронхолитиков пролонгированного действия (ингаляционные β2-агонисты пролонгированного действия, оральные β2-агонисты пролонгированного действия, теофиллины пролонгированного действия, холинолитики пролонгированного действия) и система стероид-спарринг терапия.
Ингаляционные ГКС – основные противовоспалительные контролирующие средства у больных персистирующей БА, начиная со второй ступени (легкой персистирующей). Они угнетают воспаление дыхательных путей, понижают повышенную бронхиальную гиперреактивность, улучшают легочную функцию, предупреждают, контролируют симптомы, уменьшают частоту и тяжесть обострений, улучшают качество жизни больных БА.
|
|
|
У большинства больных возможно достижение контроля заболевания на относительно низких дозах ИГКС (эквивалентных 400 мкг будесонида в сутки). Увеличение дозы приводит к незначительному дальнейшему улучшению контроля астмы, но также увеличивается риск побочных явлений. Курение уменьшает ответ на ИГКС, таким больным могут понадобиться более высокие дозы.
В ряде случаев, несмотря на назначение, адекватное степени тяжести заболевания, дозы ИГКС, не удается достичь контроля заболевания, тогда дополнение базисной терапии другими контролирующими средствами имеет преимущество перед увеличением дозы ИГКС.
Ингаляционные глюкокортикостероиды на сегодняшний день являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами и обоснованно занимают центральное место в лечении.
ИГКС уменьшают клеточную инфильтрацию, в том числе тучных клеток и эозинофилов в респираторном тракте, подавляют высвобождение медиаторов воспалительного каскада; уменьшают реактивность дыхательных путей, ослабляют раннюю и позднюю фазу аллергического ответа на ингаляцию аллергенов.
|
|
|
На клиническом уровне противовоспалительный эффект ИГКС сопровождается устранением симптомов заболевания, снижением числа обострений и госпитализаций, повышением качества жизни.
ИГКС имеют высокую степень доказательности эффективности.
Глюкокортикостероиды системного действия (оральные) могут назначаться в качестве базисной контролирующей терапии у некоторых больных тяжелой БА, однако их использование должно быть ограниченным в связи с риском развития значительных побочных эффектов такой терапии.
При необходимости назначения ГКС системного действия больным с тяжелой степенью БА преимущество отдается преднизолону и метилпреднизолону, (учитывая их относительно меньший минералокортикостероидный эффект, сравнительно короткое время действия и ограниченное негативное влияние на мышцы).
Рекомендуется назначать препараты этой группы один раз в день утром (при очень тяжелой степени БА - два раза в день), ежедневно или через день.
β 2 -агонисты пролонгированного действия (сальметерол, формотерол) вызывают длительный (на протяжении более 12 часов) бронхолитический эффект. Обладают некоторым противовоспалительным действием (улучшают мукоцилиарный клиренс, уменьшают сосудистую проницаемость, модулируют медиаторный ответ гладких (тучных) клеток и базофилов) при длительном назначении.
|
|
|
Препараты этой группы назначаются дополнительно, когда предварительно проведенная базисная терапия стандартными дозами ИГКС, согласно степени тяжести заболевания, недостаточна для достижения контроля заболевания.
Применение фиксированных комбинаций ИГКС + β2-агонист пролонгированного действия (флютиказона пропионат + сальметерол или будесонид + формотерола фумарат или вилантерол + флутиказона фуроат) делает возможным достижение высокого уровня контроля заболевания у большинства больных БА средней степени тяжести и тяжелой БА. Фиксированная комбинация будесонид + формотерола фумарат, благодаря быстрому началу действия (начало действия формотерола – через 1-3 минуты после ингаляции), может применяться также «по потребности».
Доказано, что применение фиксированной комбинации будесонид + формотерол позволяет уменьшить частоту тяжелых обострений, и улучшает контроль астмы.
Холинолитики пролонгированного действия (тиотропиума бромид). Особенностью тиотропиума бромида является длительное (на протяжении 24 и более часов) бронхолитическое действие путем ингибирующего влияния на М3-рецепторы, приводящего к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов, и, как результат, подавление активности n. vagus. Эффект от применения тиотропиум бромида проявляется уменьшением одышки вследствие увеличения легочных объемов, снижением частоты обострений, увеличением толерантности к физической нагрузке, значительным улучшением качества жизни больных.
|
|
|
Метилксантины обладают относительно низким бронхолитическим эффектом, риском развития побочного действия при применении в высоких дозах и некоторым противовоспалительным действием при назначении низких доз в длительной терапии БА. Пролонгированные теофиллины в низких дозах, которые добавляются к низким дозам ИГКС (при средней тяжести персистирующей БА), либо к высоким дозам ИГКС (при тяжелой персистирующей БА), могут улучшать контроль заболевания, однако, в качестве дополнительной терапии к ИГКС, они менее эффективны, чем ингаляционные β2- агонисты пролонгированного действия.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (модификаторы лейкотриенов) – антогонисты рецепторов к цистеиновым лейкотриенам и препараты, ингибирующие синтез лейкотриенов.
Модификаторы лейкотриенов относятся к препаратам второй линии для базисной терапии БА.
При легкой интермиттирующей астме они рекомендуются в качестве альтернативы быстрого действия β2-агонистам при их неэффективности, или наличии противопоказаний, или нежелании больного их применять при астме физического напряжения (профилактический прием перед физическими нагрузками). При легкой персистирующей астме их можно применять в монотерапии в качестве альтернативных препаратов для базисной терапии у пациентов, которые по каким-либо причинам не могут или не хотят принимать ИГКС, могут также быть эффективными у больных с аспириновой астмой.
Рассматривать возможность назначения антагонистов лейкотриенов, в первую очередь, нужно у пациентов с БА и сопутствующим аллергическим ринитом, и в тех случаях, когда приступы астмы провоцируются только физической нагрузкой.
Моноклональные антитела. Анти IgЕ (омализумаб) показан больным с повышенным содержанием IgЕ в сыворотке крови, больным с тяжелой аллергической астмой, у которых не достигается контроль заболевания при применении ИГКС. Их применение улучшает контроль, уменьшает симптомы, потребность в симптоматической терапии, обострения.
Биологическая терапия препаратами моноклональных антител к интерлейкину 5 (ИЛ 5) − меполизумаб, показана при тяжелой неконтролируемой бронхиальной астме.
Показанием к назначению является эозинофилия (в крови или мокроте), повышение уровня ИЛ 5, тяжелая атопия.
Конец формы
Конец формы
Дата добавления: 2020-11-15; просмотров: 89; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!