Сбор данных (субъективное обследование)
1.Причины обращения:_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2. Источник информации:
пациент ›, семья ›, медицинская документация ›, медперсонал › и др.›__________________
возможность пациента общаться: да ›, нет ›
речь: нормальная ›, отсутствует ›, нарушена ›
зрение: нормальное ›, снижено ›, отсутствует ›
слух: нормальный ›, снижен ›, отсутствует ›
использование резервов: очки ›, линзы ›, слуховой аппарат ›, съемные зубные протезы ›
3.Жалобы пациента на момент осмотра:_______________________________________________
_________________________________________________________________________________
4.История болезни: (когда, при каких условиях впервые заболел (а), с чем связывает свое заболевание, как началось, как протекало; проводимые исследования, лечение, его эффективность)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.История жизни: (место рождения, условия в которых рос и развивался)__________________
_________________________________________________________________________________
Трудовой анамнез: условия труда, профвредности _____________________________________
_________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания, травмы, операции (в хронологической последовательности, в виде перечисления) ____________________________________________________________________
|
|
|
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания:
болезнь Боткина – нет ›, да ›, в_____ году;
туберкулез – нет ›, да › - в _____году;
венерические заболевания – нет ›, да - ›, в ________году.
Жилищно-бытовые условия:_________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Характер питания: (питается дома или в столовой, регулярность, частота приемов пищи, что предпочитает) ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Курит ли больной: нет ›, да › - с какого возраста: с ______лет, количество папирос (сигарет) в день ________________________________________________.___________________________
Отношение к алкоголю: не употребляет ›, употребляет умеренно ›, избыточно ›________________
Употребление наркотических средств: да ›, нет ›.
Гинекологический анамнез (для женщин): начало менструаций с_______лет, их характер __________________, продолжительность менструального цикла _______дней, количество: беременностей _______, абортов _____, выкидышей ______, сколько детей в настоящее время _______________, менопауза (с какого возраста) _______________________________________.
|
|
|
Служба в армии (для мужчин): да ›, нет › - (по какой причине)___________________________
_________________________________________________________________________________
Наследственность: не отягощена ›, отягощена ›;
наличие у ближайших родственников следующих заболеваний: сахарный диабет ›, злокачественные новообразования ›, сердечно-сосудистые заболевания ›, психические заболевания ›, инсульт ›, ожирение ›, туберкулез ›.
Аллергологический анамнез:
непереносимость пищевых продуктов – нет ›, да › - каких, чем проявляется:______________________________________________________________________
непереносимость лекарственных препаратов – нет ›, да › - каких, чем проявляется:_________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
непереносимость препаратов бытовой химии – нет ›, да › - какая, чем проявляется:_________
_________________________________________________________________________________
Переливалась ли ранее кровь или кровезаменители: нет ›, да ›,
была ли реакция на переливание: нет ›, да › - чем проявлялась: __________________________
_________________________________________________________________________________
2. Объективное обследование:
1.Общее состояние:
удовлетворительное ›, средней тяжести›, тяжелое ›, крайне тяжелое ›.
|
|
|
2.Положение пациента: активное ›, пассивное›, вынужденное›.
3.Сознание: ясное ›, спутанное ›, отсутствует›.
4.Телосложение: правильное ›, неправильное ›.
5.Конституция: нормостеник ›, астеник ›, гиперстеник ›.
6.Вес______кг.
7.Рост_____см.
8.Температура тела________°С.
9.Состояние кожи и слизистых:
цвет: телесный ›, бледный ›, цианотичный ›, гиперемия ›, желтушность ›
степень влажности: нормальная ›, повышенная ›, сухость кожи ›
тургор кожи: нормальный ›, пониженный ›
дефекты (пролежни): нет ›, да ›, - их локализация, стадия__________________________
____________________________________________________________________________
отеки: нет ›, да ›, - их локализация, выраженность ________________________________
сыпь: нет ›, да ›, - характер, локализация________________________________________
____________________________________________________________________________
педикулез: нет ›, да ›. Дата обработки___________________________________________
10.Лимфатические узлы: (увеличены) нет ›, да ›,
11.Костно-мышечная система:
деформация скелета - нет ›, да ›,
деформация суставов - нет ›, да ›,
атрофия мышц - нет ›, да ›.
12.Дыхательная система:
число дыханий в 1 минуту _______,
дыхание: глубокое ›, поверхностное ›; ритмичное – да ›, нет ›;
|
|
|
одышка: нет ›, да ›,
характер одышки – экспираторная ›, инспираторная ›, смешанная ›
кашель: нет ›, да › - сухой ›, влажный ›
мокрота: нет ›, да ›, - ее характер _______________________________________________
13.Сердечно-сосудистая система:
пульс – частота _____ в 1минуту, удовлетворительного: наполнения – да ›, нет ›, напряжения – да ›, нет ›; симметричный – да ›, нет ›
число сердечных сокращений_______ в 1 минуту,
дефицит пульса – нет ›, да ›,
АД на двух руках: левая _____________мм рт. ст.; правая _____________мм рт. ст.;
отеки: нет ›, да ›, - их локализация, выраженность ________________________________
14.Желудочно-кишечный тракт:
аппетит - изменен: нет ›, да ›, - снижен: ›, отсутствует: ›, повышен: ›;
акт глотания нарушен: нет›, да ›,
съемные зубные протезы: нет ›, да ›
язык: обложен – нет ›, да›
рвота: нет ›, да ›, характер рвотных масс _______________________________________
стул: оформлен - да›, нет›,
запор – нет ›, да ›,___________________________________________________________
понос - нет›, да ›,___________________________________________________________
недержание
наличие патологических примесей: слизь›, кровь›, гной›
живот: обычной формы - да›, нет›
увеличен в объеме: метеоризм – нет ›, да ›, асцит – нет ›, да ›
15. Система мочеотделения:
мочеиспускание: свободное – да ›, нет›,
болезненное – нет ›, да ›, учащенное – нет ›, да ›;
16.Эндокринная система:
видимое увеличение щитовидной железы – нет ›, да ›;
распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской ›, женский ›;
ожирение – нет ›, да ›; характер ожирения: ______________________________________
17. Нервная система:
сон – нормальный ›, бессонница ›, беспокойный ›, длительность __________,
требуются снотворные – нет ›, да ›,
тремор – нет ›, да ›
нарушение походки – нет ›, да›
парезы, параличи – нет ›, да ›
Лабораторные и инструментальные методы исследования:
План ухода за пациентом
Режим
Диета
Проблемы пациента
3.4. Сестринские вмешательства (описание действий медсестры по уходу за конкретным пациентом)
| Сестринские вмешательства
 Мы поможем в написании ваших работ! | |||