Синдром «вторичного утопления». Неотложная помощь.
Утопление можно определить как «гидравлическое удушье» вследствие заполнения водой дыхательных путей в результате первичного утопления или вторичного — после обморока.
Различают три вида утопления: первичное (истинное, или "мокрое"), асфиксическое ("сухое") и вторичное. Кроме того, при несчастных случаях может наступить смерть в воде, не вызванная утоплением (травма, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и т.д.).
Первичное утопление встречается наиболее часто (75-95% всех несчастных случаев в воде). При нем происходит аспирация жидкости в дыхательные пути и легкие, а затем поступление ее в кровь.
При утоплении в пресной воде быстро возникает выраженная гемодилюция и гиперволемия, развивается гемолиз, гиперкалимия, гипопротеинемия, гипонатриемия, снижение концентрации ионов кальция и хлора в плазме. Характерна резкая артериальная гипоксемия. После извлечения пострадавшего из воды и оказания ему первой помощи нередко развивается отек легких с выделением из дыхательных путей кровавой пены.
Рис. 50. Нарушения при утоплении в пресной и морской воде.
При утоплении в морской воде, которая гипертонична по отношению к плазме крови, развивается гиповолемия, гипернатриемия, гиперкальциемия, гиперхлоремия, возникает сгущение крови. Для истинного утопления в морской воде характерно быстрое развитие отека с выделением из дыхательных путей белой, стойкой, "пушистой" пены.
|
|
|
Асфиктическое утопление. Происходит вследствие раздражения жидкостью верхних дыхательных путей (без аспирации воды в легкие, в результате ларингоспазма) и наблюдается у 5—20% всех утонувших. В большинстве случаев, асфиктическому утоплению предшествует предварительное угнетение ЦНС, состояние алкогольного опьянения, удар о поверхность воды. Как правило, начальный период диагностировать не удается. В агонии наблюдается редкий лабильный пульс на магистральных артериях. Дыхание может иметь вид «ложнореспираторного» (при чистых дыхательных путях). Со временем наступает угнетение дыхания и кровообращения и переход в период клинической смерти, который при асфиктическом утоплении длится дольше (4-6 минут). При реанимационных мероприятиях, как правило, трудно преодолеть тризм жевательных мышц и ларингоспазм.
Синкопальное утопление. Характеризуется первичной рефлекторной остановкой сердца и дыхания, вызываемой попаданием даже незначительного количества воды в верхние дыхательные пути. При данном виде утопления первоочередным является наступление клинической смерти. Пульс и дыхание отсутствуют, зрачки расширены(на свет не реагируют). Кожные покровы бледные. Сходный механизм развития имеет, так называемый «ледяной шок», или синдром погружения, развивающийся вследствие рефлекторной остановки сердца при резком погружении в холодную воду.
|
|
|
К особым случаям утопления относятся:
· утопление в бассейне (хлорированная вода вызывает острый отек легких раздражающего типа);
· утопленный, извлеченный с большой глубины: на него, кроме всего, оказывает влияние давление и действие значительного переохлаждения;
· утопление при нырянии.
Вторичное утопление развивается в результате остановки сердца вследствие попадания пострадавшего в холодную воду ("ледяной шок","синдром погружения"), рефлекторной реакции на попадание воды в дыхательные пути или полость среднего уха при поврежденной барабанной перепонке. Для вторичного утопления характерен выраженный спазм периферических сосудов. Отек легких, как правило, не наступает.
Симптомы. Состояние извлеченных из воды пострадавших во многом определяется длительностью пребывания под водой и видом утопления, наличием психической травмы и охлаждения. В легких случаях сознание может быть сохранено, но больные возбуждены, отмечается дрожь, частая рвота. При относительно длинном истинном или асфиксическом утоплении сознание спутанно или отсутствует, резкое двигательное возбуждение, судороги. Кожные покровы цианотичны. Для вторичного утопления характерна резкая бледность кожных покровов. Зрачки, как правило, расширены. Дыхание клокочущее, учащенное или при длительном пребывании под водой редкое с участием вспомогательных мышц. При утоплении в морской воде быстро нарастает отек легких. Выраженная тахикардия, иногда экстрасистолия. При длительном и вторичном утоплении пострадавший может быть извлечен из воды без признаков дыхания и сердечной деятельности.
|
|
|
В прошлом во многих публикациях сообщалось о постиммерсионном синдроме, или "вторичном утоплении", при котором у 2—25 % пациентов наблюдалось ухудшение состояния с последующей гибелью после, казалось бы, успешной реанимации. Большинство пострадавших вследствие вторичного утопления имеют прогрессирующую легочную недостаточность. Подавляющее большинство таких пациентов имеют симптомы или признаки, которые сегодня могут быть легко выявлены при адекватном обследовании.
Неотложная помощь. Первый тип утопления - «синий» наблюдается при медленном утоплении - в этом случае происходит значительная аспирация воды в трахеобронхиальное дерево. Он отличается выраженным цианозом кожных покровов, выделением большого количества пенистых масс изо рта и носа.
|
|
|
Второй - «бледный» тип утопления наблюдается в тех случаях, когда у пострадавшего происходит почти одновременно рефлекторная остановка дыхания и кровообращения (в результате испуга, раздражения дыхательных путей небольшим количеством воды, резкого внезапного охлаждения и т.д.). В таких случаях кожные покровы пострадавших бледны.
Знание описанных механизмов развития патологии при утоплении позволяет правильно оценить состояние пострадавшего. Так, для «бледных» утонувших период клинической смерти может удлиняться до 10-12 минут (а в холодной воде иногда даже дольше), а для «синих» равняется только 3-5 минутам.
Пострадавшего извлекают из воды. При потере сознания искусственную вентиляцию легким способом изо рта в нос желательно начинать на воде, однако выполнить эти приемы может только хорошо подготовленный, физически сильный спасатель. Искусственную вентиляцию легких проводят следующим образом: спасатель проводит свою правую руку под правой рукой пострадавшего, находясь за его спиной и сбоку. Своей правой ладонью спасатель закрывает рот пострадавшего, одновременно подтягивая вверх и вперед его подбородок. Вдувание воздуха производит в носовые ходы утонувшего.
При извлечении пострадавшего на катер, спасательную лодку или берегнеобходимо продолжить искусственное дыхание, с этой целью можно использовать воздуховод или ротоносовую маску и мешок Рубена. При отсутствии пульса на сонных артериях следует немедленно начать непрямой массаж сердца. Ошибкой являются попытки удалить "всю" воду из легких.
При истинном утоплении больного быстро укладывают животом на бедро согнутой ноги спасателя и резкими толчкообразными движениями сжимают боковые поверхности грудной клетки (в течение 1015 с), после чего вновь поворачивают его на спину. Полость рта очищают пальцем, обернутым платкомили марлей. Если наступил тризм жевательных мышц, следует надавить пальцами на область углов нижней челюсти. При наличии электрического или ножного отсоса для очищения полости рта можно использовать резиновый катетер большого диаметра, но при отеке легких не следует стремиться отсасывать пену из дыхательных путей, так как это только усилит отек.
При проведении искусственной вентиляции легких способами изо рта в рот или изо рта в нос абсолютно необходимо соблюдение одного условия: голова больного должна быть в положении максимальной затылочного разгибания. Оказывающий помощь, находясь сбоку от пострадавшего, одной рукой удерживает его голову в разогнутом положении, надавливая ладонью на лоб, а другой рукой слегка приоткрывает рот за подбородок. При этом не следует выводить вперед нижнюю челюсть, так как при правильном положении головы больного корень языка и надгортанник смещается кпереди и открывает доступ воздуха в гортань. Спасатель делает глубокий вдох и, прижавшись своими губами ко рту больного, делает резкий выдох. При этом следует 1 и II пальцами руки, положенной на лоб, сжимать крылья носа для предотвращения выхода воздуха через носовые ходы. Если открыть рот больного не удается или полость рта не освобождена от содержимого, вдувать воздух можно через нос пострадавшего, закрыв его рот ладонью. Ритм искусственного дыхания 12-16 в 1 мин.
В отдельных случаях дыхательные пути утонувшего могут оказаться непроходимыми из-за наличия крупного инородного тела в гортани или стойкого ларингоспазма. В таком случае показана трахеостомия, а при отсутствии необходимых условий и инструментов - коникотомия.
После доставки больного на спасательную станцию реанимационные мероприятия необходимо продолжить. Одной из наиболее частых ошибок является преждевременное прекращение искусственного дыхания. Наличие у пострадавшего дыхательных движений, как правило, не свидетельствуют о восстановлении полноценной вентиляции легких, поэтому если у больного отсутствует сознание или развился отек легких, необходимо продолжать искусственное дыхание. Искусственное дыхание необходимо также в том случае, если у пострадавшего имеются нарушения ритма дыхания, учащение дыхания более 40 в 1 мин, резкий цианоз.
При сохраненном дыхании следует провести ингаляцию паров нашатырного спирта (10% раствор амиака).
При ознобе необходимо тщательно растереть кожные покровы, обернуть пострадавшего в теплые сухие одеяла. Применение грелок противопоказано, если сознание отсутствует или нарушено.
При нарушениях дыхания и отеке легких показаны интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции2ии легких, желательно 100% кислородом. Для осуществления интубации можно использовать внутривенное ведение миорелаксантов (листенон - 100-150 мг) с предварительным введением 0,1% раствора атропина - 0,8 мл. При резком возбуждении больного атропин и листенон можно ввести в корень языка. При наличии респиратора типа РО, "Фаза", "Лада" показано сопротивление выходу +8; +15 см вод. ст. под контролем АД.
Особо следует подчеркнуть опасность преждевременного прекращения искусственной вентиляции легких. Появление самостоятельных дыхательных движений отнюдь не означает восстановления адекватной легочной вентиляции, особенно в условиях отека легких.
После интубации трахеи и начала искусственного дыхания необходимо ввести в желудок зонд и эвакуировать скопившуюся в нем воду и застойное содержимое.
При утоплении в пресной воде пострадавшему в стационарных условиях при резком цианозе, набухании шейных вен, высоком центральном венозном давлении показано кровопускание в объеме 400-500 мл из центральной вены (подключичной или яремной). При выраженном гемолизе показано внутривенное переливание 4-8% раствора гидрокарбоната натрия в дозе 400-600 мл (под контролем за кислотно-основным состоянием). На фоне искусственно созданного метаболического алкалоза следует ввести лазикс по 40-60 мг 2-3 раза в сутки до исчезновения макрогематурии. При гипопротеинемии показано переливание концентрированного белка (20% альбумин - 100-150 мл).
При позднем развитии отека легких, если нет показаний к искусственной вентиляции легких, необходима ингаляция кислорода, пропущенного через 50% спирт или антифомсилан. Если отек легких развивается на фоне артериальной гипертонии, показано внутривенное введение ганглиоблокаторов (арфонад 5% раствор - 5 мл или пентамин 5% раствор - 0,5-1 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы капельно под строгим контролем за Ад). Необходимо применением больших доз кортикостероидов - 800-1000 мг гидрокоргизона или 150-180 мг преднизолона в сутки. Показано ранее применение антибиотиков для профилактики аспирационной пневмонии. Для борьбы с двигательным возбуждением и с целью защиты мозга (профилактика гипоксической энцефалопатии) показано внутривенное введение оксибутирата натрия - 120-150 мг/кг или нейролептанальгетиков - 0,3-0,7 мг ментанила с 12-15 мгдроперидола.
При утоплении в морской воде искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце выхода должна быть начата как можно раньше.
Показано переливание растворов белка (плазма, альбумин). Особое внимание следует обращать на ликвидацию гиповолемии и кор - рекцию реологических свойств крови. Показано внутривенное переливание реополиглюкина, ранее применение гепарина - 20000-30000 ЕД/сут. В остальном терапию проводят по описанным выше принципам.
Госпитализация. При тяжелых формах утопления пострадавшего необходимо транспортировать не в ближайшую больницу, а в хорошо оснащенное отделении реанимации. Во время транспортировки необходимо продолжить искусственную вентиляцию легких и все другие необходимые мероприятия. Бели был введен желудочный зонд, на время транспортировки его не извлекают.
Если по каким-либо причинам интуоация трахеи произведена не была, транспортировать пострадавшего надо на боку с опущенным подголовником носилок.
Во время транспортировки нужно следить за состоянием пострадавшего; положением интубационной (или трахеотомической) трубки, при необходимости - искусственное дыхание, ингаляция кислорода, аспирация жидкости из трахеи и бронхов.
Пострадавшие должны лежать на животе, опустить голову.
Госпитализация в реанимационное отделение (или палату интенсивной терапии).
После выведения из терминального состояния на всех этапах оказания помощи возможно возникновение отека легких (как, правило, у больных, утонувших в морской воде).
Билет № 18
· Особенности транспортировки больных с менингококцемией.
· Клинические проявления и неотложная помощь при ларингоспазме и бронхоспазме.
· Синдром «вторичного утопления». Неотложная помощь.
1) При отсутствии симптомов ИТШ ребенок госпитализируется в
инфекционное отделение. При наличии симптомов ИТШ и нарушении
витальных функций – госпитализация в реанимационное отделение.
Транспортировка больного осуществляется в горизонтальном
положении на спине , головной конец на 30 гр выше.
При нарушении проходимости верхних дыхательных путей – валик под
плечами, при артериальной гипотонии – ноги приподняты выше уровня
головы.
При нарушении сознания, судорогах, шоке оказание помощи
проводится по протоколу сердечно-легочной реанимации с вызовом на себя
реанимационной бригады, которая начинает реанимационные мероприятия
на дому, продолжая их при транспортировке в стационар.
Алгоритм лечебной помощи больным на догоспитальном этапе при
генерализованной форме МИ, протекающей с ИТШ.+ Менингококцемия с ИТШ
- Санация ВДП,Поддержка дыхания: подача кислорода через носовые катетеры, маску, при ИТШ III ст. – интубация трахеи, ИВЛ в режиме гипервентиляции.
- Катетеризация подключичной вены.
- Левомицетин сукцинат натрия 80-100 мг/кг.
- ГКС в расчете на преднизолон вводятся 10, 15-20 и 30 мг/кг массы, соответственно при ИТШ I, II, и III ст., в/в струйно медленно.
- Жарапонижающая литическая смесь (анальгин 50% - 10 мг/кг (2 мл/кг) ,диклофенак + антигистамин димедрол (1% раствор) взрослым — 2 мл, детям до 1 года — 0,1 мл на месяц жизни,супрастин+ спазмолитик)
- Инфузионная терапия: в/в струйно и капельно инфузаты (р-р Рингера, ацесоль,трисоль, РЕФОРТАН,СТАБИЗОЛ,ПОЛИГЛЮКИН)
- Темп инфузии 10 мл/кг/час (ИТШ I ст.), 20-30 мл/кг/час (ИТШ II ст). При шоке III степени вначале вводят 20-40 мл/мин до подъема систолического АД до 80 мм. рт. ст
- Дегидратационная терапия: маннитол,лазикс 2 мг/кг в течение недели.
- Обязательно введение свежезамороженной плазмы 10 мл/кг при ИТШ III ст
- Контроль за АД, ЧСС, ЧД, Т, диурезом. Сообщение по рации в реанимационное отделение о транспортировке больного.
2)Обструкция дыхательных путей с развитием ОДН может наблюдаться при ларингоспазме, бронхиолоспазме, астматических состояниях различной этиологии, инородных телах верхних дыхательных путей, утоплении, ТЭЛА, спонтанном пневмотораксе, ателектазе легкого, массивном эксудативном плеврите, массивной пневмонии, странгуляционной асфиксии, аспирационном пневмоните и других патологических состояниях.
Ларингоспазм Этиология. Механическое или химическое раздражение дыхательных путей. Патогенез. В основе синдрома лежит рефлекторный спазм поперечно-полосатой мускулачуры, регулирующей работу голосовой щели.
Клиника. На фоне относительного благополучия, у пострадавшего внезапно возникает стридорозное дыхание, быстро появляются признаки ОДН I ст.. в течение нескольких минут переходящие в ОДН II—III ст.; это сопровождается потерей сознания, нарушением работы сердечно-сосудистой системы и развитием коматозного состояния. Смерть наступает от асфиксии.
Неотложная помощь. При полном ларингоспазме патогенетически обоснованным методом лечения является общая кураризация больного с последующей интубацией трахеи и переводом на ИВЛ. В настоящее время, кроме миорелаксантов, нет других препаратов, способных быстро (и течение нескольких десятков секунд — 1 мин.) снять спазм поперечно-полосатой мускулатуры.
Проведение вспомогательной вентиляции при помощи любой дыхательной аппаратуры на фоне полного ларингоспазма неэффективно, однако при частичном ларингоспазме ее нужно проводить любым доступным способом. При отсутствии возможности провести немедленный перевод больного на ИВЛ с использованием миорелаксантов показано проведение экстренной коникотомии. Трахеостомия в данной ситуации из-за сложности и продолжительности оперативного вмешательства (3—5 мин.) не показана. После устранения ларингоспазма и перевода больного на ИВЛ проводится неспецифическая антиги-поксическая терапия.
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 200; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!