Глава 4. В борьбе с усталостью 3 страница
Основной препарат для лечения этого заболевания – леводопа, химический кирпичик, который организм превращает в допамин. Однако Розанна не принимала лекарства со вчерашнего вечера, чтобы паркинсонизм полностью проявился во время опыта Фризальди. Она приходит, вцепившись в руку мужа; у нее шаткая шаркающая походка. Даже сидя она находится в постоянном движении. Говоря, она раскачивается и размахивает руками, ее серебряные сережки так и мотаются. Подбородок и горло подрагивают, как при жевании. Она часто падает и носит под серыми брюками специальные наколенники.
Но ее дух не соответствует хрупкой наружности. Она крайне независима и шутливо называет своего мужа Доменико «badente» – нянькой. Розанна говорит мне, что после установления диагноза она не захотела ничего знать о своей болезни. Таблетки принимала, но в остальном: «Я не читала о ней. Я не желала знать будущее»[19]. Эта стратегия действовала двадцать лет. «Я водила машину. Была хорошей матерью. Моя жизнь не особенно изменилась». Она с удовольствием ездила на велосипеде и ныряла на версильских пляжах, что милях в ста пятидесяти южнее Турина.
Но в 2008 году ей стало хуже. Тело одеревенело, конечности не слушались. Однажды, вопреки совету врача, она одна пошла на рынок, где ее сильно толкнули в очереди и ей не удалось сохранить равновесие. Она упала и сломала руку. «Я испугалась, – признается она. – Я почувствовала, что в моей жизни что-то меняется».
|
|
|
Врач порекомендовал Розанне хирургическое лечение, и теперь она ходит с черным наплечным ремнем, к которому пристегнута сумочка, похожая на футляр для маленького фотоаппарата. Внутри помещен портативный инфузионный насос, через который в организм постоянно поступает препарат, нагнетаемый в пластиковую трубку, а та прободает брюшную стенку и открывается в тонкую кишку. Розанна ненавидит имплантат и твердит, что чувствует себя инвалидом, но он позволяет ей сохранить известную самостоятельность.
Сейчас насос выключен, и Фризальди дает Розанне задания с целью оценить выраженность ее симптоматики без лекарств. Кроме пробы с кружка́ми, ей нужно вращать руками, ходить по прямой и дотрагиваться до кончика носа. Когда стандартное обследование заканчивается, наступает время открыть сумочку и включить насос: начинается обыденное введение препарата. Прибор жужжит и пикает. Розанна ждала этой минуты. «С лекарством я двигаюсь лучше, – говорит она. – Руки расслабляются, скованность в ногах исчезает». Через 45 минут я вижу, о чем шла речь. Женщина сидит прямее, подбородок почти не дрожит, движения становятся увереннее, а проба с кружками выполняется вдвое быстрее.
|
|
|
Но в какой мере это преображение обусловлено действием самого препарата и в какой – ожиданием Розанны неизбежного облегчения? Именно на этот вопрос и не дает ответа большинство клинических испытаний, однако Фризальди надеется его узнать. Сегодня Розанна получает полную дозу лекарства, но в другие дни ей и другим волонтерам дают дозы разные, и иногда они знают какие, а иногда – нет (по этическим соображениям Фризальди запрещено полностью отменять препарат).
Меня поражает то, что столь тяжелые, как у Розанны, симптомы, вызванные дегенеративным нервным заболеванием, можно ослабить простым внушением. Но именно это было неоднократно показано при изучении болезни Паркинсона. Джон Стессл, невролог из Университета Британской Колумбии в канадском городе Ванкувере продемонстрировал выраженный эффект плацебо у пациентов-паркинсоников, которым давали фиктивные таблетки[20]. Одним из них был заядлый горный велосипедист Пол Паттисон. Он исправно принимал капсулы и ждал, когда его накроет. «Бум! – поделился он с документалистами Би-би-си, снимавшими фильм об эффекте плацебо[21]. – Тело выпрямляется, плечи расправляются!» Узнав, что на самом деле он принимал плацебо, Паттисон заявил: «У меня был шок. Когда я принимаю лекарства, во мне происходят физические изменения, но как же могут возникать точно такие же ощущения после приема пустышки?»
|
|
|
Опыты Стессла ответили на этот вопрос. Прибегнув к сканированию головного мозга, он показал, что после приема плацебо тот наполняется допамином, как от настоящего препарата. И просто мысль о том, что препарат настоящий, производила немалый эффект: уровень допамина утраивался, соответствуя дозе амфетамина в организме здорового человека.
Здесь, в Турине, его открытие развил Бенедетти. Он выполнял пациентам с болезнью Паркинсона хирургическое вмешательство для лечения методом глубинной стимуляции головного мозга. Электроды имплантируют глубоко в мозг – в область, которая называется субталамическим ядром и участвует в контроле движений. Активность нейронов этой зоны обычно тормозится допамином, но при болезни Паркинсона эти клетки становятся неуправляемыми и провоцируют застывание и тремор. Имплантированные электроды стимулируют эти участки и успокаивают нейроны.
Процедура проводится без наркоза, и Бенедетти усмотрел отличную возможность понаблюдать за эффектом плацебо в действии. Электрод позволяет следить за глубинной мозговой активностью после приема плацебо, что, как правило, невозможно при работе с волонтерами. И вот он провел серию испытаний: погрузив электрод, вводил пациентам солевой раствор и говорил, что это сильнодействующее противопаркинсоническое средство апоморфин.
|
|
|
Пока мы ждем, когда подействует лекарство Розанны, Фризальди выводит на дисплей слайды. Сначала она показывает мне мозговую активность, отмеченную Бенедетти до введения солевого раствора. Это черно-белый график, демонстрирующий поведение одного-единственного нейрона субталамического ядра у испытуемого. При каждом возбуждении нейрона прямая линия сменяется острым пиком. В целом график напоминает штриховой код: почти сплошь черный лес спайков – нейрон неуправляем и сыплет разрядами. Затем врач показывает мне активность того же нейрона после введения плацебо. Наступает почти полная тишина; белое поле нарушено лишь случайным одиночным спайком.
«Невероятно, – говорит Фризальди. – По-моему, это одно из самых впечатляющих исследований Бенедетти». Бенедетти проследил за верой до отдельной клетки, продемонстрировав, что после введения плацебо при болезни Паркинсона мотонейроны возбуждаются медленнее – в точности так же, как на фоне приема настоящего препарата[22]. Стессл и Бенедетти показали нечто замечательное. Хотя у паркинсоников отмечены эффекты плацебо, никто и не думал, что плацебо может фактически имитировать биологический эффект лечения. Но в данном случае было предъявлено доказательство того, что пациенты не воображают свои реакции и не компенсируют симптоматику каким-то иным способом. Эффект был измерим. Реален. И физиологически идентичен таковому после приема настоящего лекарства.
Примерно через час действие препарата заканчивается, и эксперимент прекращается. Розанна говорит мне, что летом по-прежнему собирается поплавать в Версилии, пусть даже с имплантатом, и не будет понапрасну тревожиться из-за возможного утяжеления болезни. «Я всегда живу настоящим и не хочу заглядывать в будущее, – заявляет она. – Такая уж я уродилась, и болезнь этого не изменила». Она достает телефон и гордо показывает снимок: 70 килограммов лимонов, выращенных в ее саду. Встав, чтобы уйти, она кажется крошечной, ее продолжает пошатывать; она похожа на хрупкий стебелек на ветру.
Ознакомившись с этими исследованиями, я впечатлена эффектом плацебо, но вопросов стало еще больше. Если вера не хуже лекарств, то зачем лекарства? Помогает ли плацебо при всех заболеваниях или только при некоторых? Как получается, что простое внушение порождает биологический эффект? Желая разобраться, я решаю нанести визит самому Бенедетти. Но хотя это его лаборатория, сам он не здесь. Мне придется проехать 75 миль на север от Турина и подняться почти на 12 тысяч футов.
Я стою на краю скальной площадки и смотрю на альпийских ворон, которые пикируют на ослепительно-белый снег. Скомканное одеяло горных вершин простирается до горизонта. Позади огромная глыба льда – ледник плато Роза. В разреженном воздухе приглушены звуки, и десятиградусный мороз кажется лютым. Я поднялась на 3500 метров выше уровня моря, на границу между тем, что ученые называют высотой «большой» и «очень большой». Выше в Альпах почти и не забраться. На километр больше лишь знаменитый пик Маттерхорн, кривой треугольник на фоне лазурного неба.
Раннее утро, плато пустынно. Затем прибывает огромный вагон фуникулера, из которого выгружаются броско одетые лыжники. Они текут строем мимо меня, направляясь к пологому склону ледника и едва замечая на горном скате нечто металлическое, похожее на ангар. Строение наполовину зарыто в снег и обставлено лесами.
Внутри находится Бенедетти. Он высок, гостеприимен, одет в черные лыжные брюки и флис. А здание – его высокогорная лаборатория, набитая оборудованием и выложенная сосновой филенкой, как сауна. Он устраивает мне экскурсию, показывая протекающую крышу (летом кошмар, по его словам) и разрешая заглянуть в трехметровый инфракрасный телескоп, с которым делит апартаменты.
Если не считать телескоп, то Бенедетти самостоятельно оборудовал это место, а все необходимое доставил вертолет. Есть основное жилое помещение и кухня, а также две спальни с койками, приборы для мониторинга сна и захватывающий вид. Прямо через хижину проходит государственная граница, и мы перемещаемся из жилой зоны, Италии, в лабораторию – Швейцарию.
Лаборатория представляет собой две смежные комнаты, заставленные приборами и мониторами, она полна мигающих лампочек и тумблеров, шкафы забиты папками. По потолку тянутся провода, а вдоль стены выстроены большие зеленые газовые канистры. Я ошарашена шумом: гудение и жужжание, разночастотное пощелкивание, периодическое шипение. И шлепающие звуки, доносящиеся с тренажер-ступенек. Это трудится сегодняшняя «морская свинка» Бенедетти – крепкий молодой инженер по имени Давиде.
Бенедетти обосновался здесь из-за разреженной атмосферы, которая идеальна для изучения эффекта плацебо при другом нарушении – высотной болезни. Вместо того чтобы работать с больными, он может вызвать симптомы у здоровых волонтеров, просто пригласив их сюда. Затем он играет с их верованиями и ожиданиями и регистрирует физиологические эффекты.
Высотная болезнь обусловлена недостатком кислорода. По мере того как мы поднимаемся над уровнем моря, процентное содержание кислорода в воздухе не меняется, но сам воздух становится более жидким, и каждый вдох поставляет меньше кислорода в легкие. Здесь, на высоте 3500 метров, плотность кислорода составляет всего две трети от той, что отмечается на уровне моря. Это может вызвать головокружение, тошноту и головную боль. Лыжникам, отправляющимся на плато Роза, рекомендуют приезжать вечером, чтобы акклиматизироваться за ночь. Однако Давиде проделал весь путь из Турина за три часа, дабы довести до максимума высотные эффекты, необходимые для опыта Бенедетти.
Сосредоточенный, с лыжными палками в руках, Давиде похож на исследователя-первопроходца. На нем черная неопреновая шапочка с беспроводными электродами для наблюдения за мозговой активностью. Тем временем всевозможные датчики, прикрепленные к нагрудному ремню, измеряют активность нервной системы, температуру тела и кожи, сердечную деятельность и насыщенность крови кислородом. Данные поступают без проводов с черного записывающего устройства размером с секундомер. По словам Бенедетти, это то же устройство за 15 тысяч евро, которым пользовался во время своего небывалого прыжка из космоса парашютист Феликс Баумгартнер[23]. «Разница только в том, что мы находимся на высоте четырех, а не сорока километров».
Давиде трудится, а Бенедетти читает данные, поступающие на его айпад. Сердцебиение инженера преобразуется в зеленые линии, бегущие по черному экрану, а цифровой дисплей показывает насыщенность крови кислородом – на уровне моря она бы составила в норме около 97–98 %, но сейчас снизилась до 80 %. На мониторе соседнего компьютера вращающаяся голова пульсирует желтыми, красными и синими волнами – активность мозга Давиде.
Он шагает 15 минут, затем надевает кислородную маску, прикрепленную на груди к маленькой белой коробке, и Бенедетти объясняет, что это облегчит выполнение оставшейся части теста. Однако не говорит ему (как и мне), что маска не подсоединена, а контейнер пуст. Давиде дышит фиктивным кислородом.
Я познакомилась с Бенедетти накануне за пивом и пиццей на соседнем горнолыжном курорте Брёй-Червиния. Одетый в свитер с зигзагами, он чувствует себя в Альпах как рыба в воде. Говорит, что, хотя и родился на побережье Италии, его утомляют пляжи. Он любит горы.
Бенедетти усматривает эффекты плацебо во всех аспектах жизни – от музыки до секса. Он утверждает, что если нальет мне вина и похвалит его, то это повлияет на вкус. А если выделить мне больничную палату с красивым видом из окна, то я быстрее поправлюсь. «Мы символические животные, – говорит он. – Во всем важна психологическая составляющая»[24].
Его интерес к влиянию психологических факторов на организм возник в 1970-х, когда он начал работать неврологом в Туринском университете. Он уже заметил при клинических испытаниях, что пациенты из групп, получавших плацебо, часто чувствовали себя не хуже, а то и лучше, чем те, кому давали активно действующие препараты. Потом он прочел статью, которая изменила его жизнь, не говоря о всеобщем отношении к эффекту плацебо.
Недавно ученые открыли разновидность молекул, которые вырабатываются головным мозгом и являются естественными обезболивающими средствами. Они называются эндорфинами. Это опиаты, то есть относятся к той же группе веществ, что героин и морфин. Воздействие этих сильных наркотиков на организм хорошо известно, но то, что мы умеем вырабатывать похожие молекулы сами, явилось откровением. Способность мозга производить собственные лекарственные вещества была открыта впервые.
Невролог Джон Левин из Калифорнийского университета в Сан-Франциско задался вопросом, не этим ли объясняется обезболивающее действие плацебо. Большинство ученых придерживалось мнения, что доверчивые пациенты склонны каким-то образом обманываться и думать, что боль не настолько сильна, как есть на самом деле. Но что, если плацебо способствует выделению этих естественных анальгетиков? Тогда боль отступает по-настоящему. Левин проверил свою догадку на послеоперационных пациентах отделения челюстно-лицевой хирургии. После внутривенного введения плацебо, якобы мощного анальгетика, но в действительности солевого раствора, больше трети из них отметили значительное уменьшение боли. Затем, не ставя их в известность, Левин назначил им налоксон – препарат, блокирующий действие эндорфинов. Боли возобновились с прежней силой[25].
Бенедетти говорит, что именно тогда «родилась биология плацебо». Это было первым доказательством биохимической основы эффекта плацебо. Иначе говоря, если кто-нибудь принимает плацебо и чувствует уменьшение боли, то это не выдумки, не мошенничество и не стремление принять желаемое за действительное. Это физический механизм, реальный не меньше, чем действие лекарственных препаратов. Бенедетти задумался, не объясняется ли этим успех его пациентов, получавших плацебо во время клинических испытаний. «Я решил выяснить, что происходит у них в мозгу».
Он посвятил свою деятельность изучению эффекта плацебо, начав с обезболивания. В ходе испытаний он выявил новые естественные мозговые вещества, которые, будучи активированы нашей верой, способны усилить или ослабить реакцию на боль. Он обнаружил, что при замене опиоидных препаратов плацебо не только снижается боль, но и, как при введении опиатов, замедляется сердцебиение и урежается дыхание. И также открыл, что некоторые препараты, считавшиеся сильными анальгетиками, вообще не оказывают прямого эффекта на боль.
Считается, что анальгетики опиоидного ряда связываются с мозговыми эндорфиновыми рецепторами. Наша осведомленность в приеме конкретного препарата не влияет на этот механизм. Бенедетти показал, что эти же препараты действуют и в качестве плацебо: они запускают ожидание облегчения, а это в свою очередь приводит к выделению естественных мозговых эндорфинов. Вот этот второй механизм уже зависит от нашего знания: мы приняли лекарство и ждем от него положительного эффекта. Невероятно, но факт: Бенедетти открыл, что некоторые препараты, считавшиеся раньше сильными анальгетиками, действуют только вторым путем. Если не знать об их приеме, они бесполезны.
Но это всего один механизм плацебо. Бенедетти выявил обезболивающие эффекты плацебо, которые не опосредованы эндорфинами и не устраняются налоксоном. Тогда он перешел к изучению эффектов плацебо при болезни Паркинсона – исследованию, о котором я узнала от Фризальди, и механизм здесь другой, он основан на выделении допамина. До сих пор эффекты плацебо изучались только в нескольких системах, но есть, вероятно, и много других. Бенедетти подчеркивает, что эффект плацебо – не отдельный феномен, а «тигель» реакций, и в каждом случае используются разные ингредиенты из природной аптеки мозга.
Здесь же, в Альпах, Бенедетти только-только приступил к изучению влияния плацебо на высотную болезнь. Когда мы находимся в горах, снижение уровня кислорода в крови побуждает мозг вырабатывать особые химические мессенджеры – простагландины. Эти нейромедиаторы вызывают разнообразные физические изменения – например, расширяют кровеносные сосуды, чтобы насытить организм кислородом. Считается также, что при высотной болезни они провоцируют головную боль, тошноту и головокружение. Способен ли фиктивный кислород разорвать эту цепь и ослабить симптомы?
Давиде вырабатывает получасовую норму нагрузки. Высота на него явно подействовала: он выглядит сонным и чуть пошатывается, когда Бенедетти усаживает его на стул. Но он неплохо показал себя на тренажере для человека, который считаные часы назад находился на уровне моря. В дальнейшем, проанализировав результаты Давиде и других волонтеров, Бенедетти сообщает мне, что фиктивный кислород действительно оказал на их мозг биологическое воздействие, сопоставимое с таковым в контрольной группе, не получавшей плацебо. Несмотря на то что содержание кислорода в крови не изменилось, уровень простагландинов упал, а вазодилатация уменьшилась. Когда волонтеры испытывают эффект плацебо (что отмечается не у всех), их мозг ведет себя так, будто они дышат настоящим кислородом; симптомы ослабевают, и они лучше переносят нагрузку.
Эти результаты иллюстрируют два важных соображения насчет ограничений, присущих эффекту плацебо. Во-первых, любые эффекты, порожденные верой в лечение, ограничены теми природными инструментами, которыми располагает организм. Вдыхание фиктивного кислорода может заставить мозг отреагировать так же, как он ответил бы на большую концентрацию кислорода в воздухе, но оно не может повысить его исходный уровень в крови. Этот принцип применим и к заболеваниям. Плацебо облегчит дыхание больному муковисцидозом, но не восполнит нехватку необходимого легким белка, как невозможно отрастить новую ногу на месте ампутированной. При диабете I типа плацебо не может возместить недостающий инсулин.
Во-вторых, после ряда исследований плацебо становится ясно, что те эффекты, которые проистекают из ожидания, ограничены симптоматикой – тем, что мы осознаем как боль, зуд, приступы диареи, а также когнитивные функции – сон и действие таких веществ, как кофеин и алкоголь. Похоже, что эффекты плацебо проявляются особенно сильно при некоторых психических расстройствах – депрессии, тревоге и аддикции.
По сути, именно так могут действовать многие психотропные препараты. Ирвинг Кирш, психолог и заместитель директора программы исследования плацебо при Гарвардском университете, воспользовался законом о свободе информации, чтобы заставить Управление по контролю за пищевыми продуктами и медикаментами США (FDA) поделиться теми данными клинических испытаний, которые оно направляет в фармацевтические фирмы. Вскрылось то, что́ эти фирмы утаивали: такие антидепрессанты, как прозак, в большинстве случаев (за исключением тяжелых) немногим отличаются от плацебо[26]. Тем временем Бенедетти открыл, что валиум, широко назначаемый при тревожных расстройствах, не действует, если пациенты не знают о его приеме[27]. «Чем больше мы узнаем о плацебо, – говорит он, – тем яснее становится, что этим эффектом объясняются положительные результаты многих клинических испытаний».
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 36; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!