Глава 4. В борьбе с усталостью 2 страница
У Паркера, как часто бывает при аутизме, нарушилось пищеварение, в том числе развилась хроническая диарея. Виктория отвела его на прием к Кэроли Хорват, гастроэнтерологу из Университета Мериленда. По рекомендации Хорвата Паркера подвергли обычному диагностическому исследованию – эндоскопии, в ходе которой в кишечник вводится гибкая трубка с камерой на конце. Само исследование не выявило ничего особенного, но Паркер начал стремительно выздоравливать чуть ли не тем же вечером. Работа кишечника улучшилась, сон стал крепким. И он снова начал общаться: улыбался, поддерживал зрительный контакт и, будучи раньше почти немым, вдруг начал называть картинки на карточках и впервые за год произнес «мама-папа».
За ярлыком аутизма скрывается широкий круг расстройств с нарушением речи и социального взаимодействия, в Соединенных Штатах им страдают около полумиллиона детей. Развитие одних нарушено с рождения; другие, как Паркер, кажутся здоровыми, но потом регрессируют. Огромную роль может сыграть образовательная и поведенческая терапия (для детей и родителей), но эффективного средства нет. Внезапное преображение Паркера показалось Виктории чудом.
Она убедила стационар описать проведенную эндоскопию во всех подробностях, вплоть до дозы анестетика. Методом исключения она пришла к выводу, что на симптомы сына подействовал желудочно-кишечный гормон секретин. Он заставляет поджелудочную железу вырабатывать пищеварительные соки, а Паркеру его дали в структуре исследования, чтобы железа работала заведомо хорошо. Виктория усмотрела связь между нарушенным пищеварением и аутизмом и сделала вывод, что толчком к резкому улучшению здоровья Паркера послужил гормон.
|
|
|
Отчаянно желая достать очередную дозу секретина, Виктория звонила и писала врачам Университета Мериленда, излагая свою теорию, но те не заинтересовались. Она связалась со многими американскими специалистами по аутизму, разослав им домашние видео, запечатлевшие улучшение состояния Паркера. Наконец в ноябре 1996 года ее история дошла до Кеннета Сокольски, доцента фармакологии в Калифорнийском университете в Ирвине, сын которого, Аарон, страдал аутизмом. Сокольски уговорил местного гастроэнтеролога назначить Аарону аналогичное исследование. В результате его сын тоже установил зрительный контакт и начал повторять слова.
Этого хватило, чтобы Хорват из Университета Мериленда ввел секретин третьему мальчику и добился той же реакции. Кроме того, Хорват ввел вторую дозу Паркеру, и Виктория отметила новый рывок в выздоровлении сына. В 1998 году Хорват опубликовал в медицинском журнале отчет о лечении секретином трех мальчиков, заявив о «разительном улучшении поведения, выразившемся в укреплении контакта глаз, концентрации внимания и развитии экспрессивной речи»[5].
|
|
|
Хорват отказал Паркеру в новых дозах, выразив озабоченность тем, что секретин не лицензирован в качестве лекарственного препарата. Однако Виктория нашла другого врача, готового лечить Паркера, и 7 октября 1998 года ее историю услышали миллионы зрителей программы Эн-би-си «Дейтлайн» («Dateline»). Была показана видеохроника того, как Паркер становится веселым, общительным малышом, вкупе со свидетельствами других родителей, которые услышали о прогрессе Паркера и тоже применили гормон.
«После этого секретина никакой диареи, к горшку приучился, смотрит в глаза, болтает, говорит: „Гляди, какая хорошая погода!“» – ликовала одна мама. «Он смотрел мне в лицо, прямо в глаза, как будто хотел сказать: „Мам, я год тебя не видел“», – доложила другая[6]. В передаче объявили об улучшении состояния половины детей с аутизмом из тех двухсот, что получали гормон.
Компания «Ферринг фармасетикалз» («Ferring Pharmaceuticals») – единственная в США, которая имела лицензию на производство секретина, – распродала запасы за две недели. В Интернете он продавался по несколько тысяч долларов за дозу. Рассказывали о семьях, которые закладывали ради этого дома́ или приобретали на черном рынке мексиканские и японские аналоги. В последующие месяцы секретин получили свыше 2500 детей, и сообщения о прогрессе множились.
|
|
|
«Поднялся невиданный бум, – вспоминает педиатр Адриан Сандлер из Центра детского развития „Олсен Хафф“, что в Эшвиле, штат Северная Каролина. – Наши телефоны раскалились докрасна – родители детей с аутизмом, которых мы наблюдали, настаивали на лечении секретином»[7]. Но медики озаботились риском критической ситуации в здравоохранении. Из-за отсутствия убедительных данных о безопасности неоднократного введения секретина, не говоря уже о его эффективности, в медицинских центрах по всей стране было срочно проведено больше десятка клинических испытаний. Первое проконтролированное испытание с участием 60 больных аутизмом детей, результаты которого были опубликованы, выполнялось под руководством Сандлера.
В соответствии с золотым стандартом подобных исследований, участников произвольно разделили на две группы. Одна получала гормон, вторая – фиктивное лекарство, или плацебо (в данном случае – инъекции солевого раствора). Для признания секретина эффективным средством было нужно, чтобы он оказался действеннее плацебо. Симптомы детей до и после инъекций оценивались клиницистами, родителями и педагогами, которые не знали, какой был введен препарат.
|
|
|
В декабре 1999 года отчет Сандлера появился в престижном «Медицинском журнале Новой Англии» («New England Journal of Medicine»), и опубликованные результаты были удивительны в той же мере, в какой и убийственны[8]. Значительной разницы между двумя группами не было. Результаты других испытаний аналогичны: секретин совершенно ничем не отличался от плацебо. В качестве лекарства от аутизма он оказался бесполезен. Перспективность секретина была явной иллюзией, которую создали родители, настолько жаждавшие улучшения, что буквально вообразили его. Тема секретина была закрыта.
Или нет? Вывод Сандлера умещается в одну строку: «Однократное введение синтетического человеческого секретина не является эффективным лечением аутизма». Но он не написал в той статье о потрясении, которое испытал при виде улучшений в обеих группах. «Меня удивило, что детям из обеих групп стало лучше, – говорит он мне. – Реакция на лечение оказалась яркой и в группе, получавшей секретин, и в той, что получала солевой раствор».
Счастливое совпадение? Симптомы аутизма могут со временем изменяться, как и при многих хронических заболеваниях. Одной из причин, по которой так важно апробировать новые препараты в сочетании с плацебо, является то, что любое наглядное изменение симптоматики после приема лекарства может быть случайностью. Но Сандлер был удивлен степенью улучшения.
Детей, участвовавших в его испытаниях, оценивали по официальной шкале под названием «Вопросник по аутичному поведению», которая охватывает широкий круг симптомов: от реакции на порезы и ушибы до ответных объятий. Шкала градуирована баллами от 0 до 158: чем выше число, тем тяжелее симптомы. В той группе, что получала плацебо, начальный средний показатель равнялся 63. Через месяц после введения фиктивного гормона (солевого раствора) он снизился до 45[9]. За несколько недель состояние испытуемых улучшилось почти на 30 % – чудо для многих родителей аутичных детей. Другой особенностью стало неравномерное распределение эффекта. Состояние некоторых не изменилось, зато другие отреагировали бурно.
Этот паттерн навел Сандлера на мысль, что Беки и другие родители, убежденные в пользе лечения, ничего не выдумали и симптоматика действительно уменьшилась. Но секретин был ни при чем.
Бонни Андерсон не замечала лужи на кухонном полу, пока не стало поздно. Летним вечером 2005 года 75-летняя женщина смотрела телевизор и заснула на своем дэвенпортовском диване[10]. Она не помнит, какая шла передача – может быть, о ремонте или старый фильм (ей не нравятся современные – со сквернословием и кровавыми сценами). Проснувшись уже затемно и не потрудившись зажечь свет, она босиком пошла в кухню за стаканом воды. Но в очистителе была течь, и Бонни, поскользнувшись на влажном кафеле, упала на спину.
Не в силах пошевелиться, женщина почувствовала жесточайшую боль в позвоночнике. «Было страшно, – говорит она. – Боже мой, я сломала хребет!» Супруг Бонни Дон перетащил ее в коридор и накрыл одеялом, а через пару часов она сумела перебраться на диван. К счастью, ее не парализовало, но позвоночник был сломан – обычная травма у пожилых людей с хрупкими от остеопороза костями.
Бонни живет с Доном в маленьком белом бунгало в Остине, штат Миннесота. Она сорок лет проработала телефонным диспетчером на градообразующем предприятии «Хормел фудс» («Hormel Foods»), производящем ветчину «Спам», а выйдя на пенсию, продолжила вести активный образ жизни. Она пользуется оранжевой косметикой, у нее пышная шапка белых волос, она постоянно при деле и больше всего любит гольф на 18 лунок – играла в него всю жизнь. Но несчастный случай вывел ее из строя. Она страдала от непрекращающихся болей и не могла даже простоять достаточно долго, чтобы приготовить еду. «Я не могла спать, – говорит она. – Не могла играть в гольф и знай сидела в своей келье с грелкой».
Через несколько месяцев Бонни приняла участие в испытании многообещающей хирургической процедуры под названием «вертебропластика», в ходе которой сломанную кость укрепляют введением медицинского цемента. Холодным октябрьским утром, едва рассвело, Дон привез Бонни в больницу – клинику «Майо», что в Рочестере, штат Миннесота. После процедуры она вышла, мгновенно почувствовав себя лучше. «Замечательно! – отчитывается она. – Боль и правда уменьшилась. Я снова играю в гольф и делаю все, что хочу!»
Прошло десять лет, а Бонни по-прежнему в восторге от результата. «Просто чудо, как все обернулось», – говорит она. Сейчас у нее появилась одышка, и она не так активна, как прежде, но спина ее больше не беспокоит. «Мне скоро восемьдесят четыре, – посмеивается она, – но летом я еще поиграю в гольф».
Вертебропластика явно помогла преодолеть последствия перелома позвоночника. Одно только «но», о котором Бонни не знала: она не попала в группу вертебропластики. Процедура была имитационной.
В 2005 году, когда Бонни поскользнулась на мокром полу, популярность вертебропластики стремительно росла. «Ее выполняли ортопеды. Ею занимались физиотерапевты, реабилитологи, занимались анестезиологи, – говорит Джерри Джарвик, рентгенолог из Вашингтонского университета в Сиэтле. – Была масса разрозненных хвалебных отзывов. Укладываешь человека на процедурный стол, вводишь цемент – и вот он уже спрыгивает, совершенно здоровый»[11].
Дэвид Каллмес, врач Бонни в клинике «Майо», сообщает, что тоже наблюдал «положительные» последствия этой процедуры и выраженное улучшение было отмечено у 80 % его пациентов[12]. Тем не менее у него зародились сомнения. Похоже, что объем введенного цемента не играл большой роли. Каллмес знал несколько случаев, когда цемент нечаянно вводили вообще не туда, а улучшение наступало. «Сложилось впечатление, что дело далеко не в одном цементе», – признает он.
Решив разобраться, Каллмес объединился с Джарвиком, чтобы совершить нечто революционное – по крайней мере, в области хирургии. Они хотели проверить эффективность вертебропластики на группе пациентов, которые, не зная о том, подвергнутся операции мнимой. Такие испытания с плацебо-контролем обычно проводились в отношении новых лекарственных препаратов вроде секретина, однако для новых хирургических процедур не предусматривались – отчасти потому, что мнимые операции часто считаются неэтичными. Однако Каллмес утверждает, что непроверенные методы хирургического лечения опасны для миллионов людей не меньше, чем сомнительные лекарства. «В поддельных операциях и плацебо нет ничего неэтичного, – говорит он. – Отказ от испытаний – вот это да, не этично».
Каллмес и Джарвик привлекли в медицинские центры по всему миру 113 пациентов с переломами позвоночника, включая Бонни. Половина подверглась вертебропластике, половина – имитационной процедуре. Пациенты знали, что их шанс получить цемент составляет всего 50 %, но Каллмес постарался сделать поддельные операции как можно более правдоподобными, чтобы участники не догадались, в какой они группе. Всех пациентов брали в операционную, где им вводили в позвоночник местный анестетик короткого действия. И только после этого хирург вскрывал конверт и узнавал, подлинной или мнимой будет вертебропластика. Так или иначе, хирургическая бригада действовала по одному сценарию, произносила одни и те же слова, распечатывала пробирку с цементом, чтобы распространить характерный запах лака для ногтей, и надавливала на спину пациента, симулируя введение игл. Единственное различие заключалось в фактическом введении или не введении цемента.
В дальнейшем пациентов наблюдали на протяжении месяца, предлагая вопросники для оценки боли и недееспособности. Результаты исследования были опубликованы в 2009 году[13]. Каллмес испытывал некоторые сомнения в отношении процедуры, но результаты его потрясли. Несмотря на очевидную пользу вертебропластики, она мало чем отличалась от фальшивой операции.
Однако в обеих группах наступило серьезное улучшение. Боль в среднем уменьшилась почти наполовину – с 7/10 до всего 4/10. Оценка дееспособности опиралась, в частности, на вопросы типа: можете ли вы пройти квартал или подняться по лестнице, не держась за перила? В начале испытаний пациенты ответили отрицательно в среднем на 17 вопросов из 23, что расценивалось как «тяжелая инвалидизация». Через месяц после операции средний показатель составил всего 11. Некоторые продолжали испытывать боль, но другие, как Бонни, практически выздоровели. Одновременно были опубликованы данные о втором испытании вертебропластики, проведенном в Австралии, с очень похожими результатами.
Вероятно, улучшение объяснялось несколькими факторами. Болевые симптомы могут со временем изменяться, а позвонки – срастаться. Но Каллмес и Джарвик считают, что для такого резкого улучшения этого мало и что-то происходит еще и в сознании пациентов. Сложилось впечатление, что в данной ситуации, как в случае с секретином, для облегчения, а иногда и полного исчезновения симптомов хватило простой веры в то, что было получено сильнодействующее средство.
Феномен выздоровления после мнимого лечения хорошо известен в медицине и называется эффектом плацебо. Клинические испытания выявляют его при многих заболеваниях – от астмы, артериальной гипертензии и желудочно-кишечных расстройств до утренней тошноты и эректильной дисфункции. Однако в целом ученые и врачи считают его иллюзией или трюком – статистической аномалией, при которой люди чувствуют себя лучше вне зависимости от подлинности средства в сочетании с морально сомнительным феноменом, когда отчаявшихся или доверчивых людей обманывают, внушая им, что их состояние улучшилось, хотя в действительности это не так.
Если оглянуться назад, то в статье, опубликованной в медицинском журнале «The Lancet» в 1954 году, утверждалось, что эффектом плацебо утешается эго невежественных или неадекватных пациентов[14]. Современные врачи формулируют это не столь откровенно, но взгляды медиков не сильно изменились с тех пор. Введенные примерно тогда же испытания с плацебо-контролем явились одной из важнейших для медицины разработок, позволив научно устанавливать эффективность лекарственных препаратов, спасая при этом множество жизней. Они по праву считаются фундаментом современной практической медицины. Но в этих рамках эффект плацебо интересен лишь как настораживающий феномен. Если перспективное лечение оказывается не лучше плацебо, то его отвергают.
Результаты испытаний показывают, что ни секретин, ни вертебропластика не обладают активными лечебными свойствами. Поэтому с точки зрения правил доказательной медицины то улучшение, что испытали на себе Паркер и Бонни, никчемно.
Тем не менее когда Сандлер сообщил участвовавшим в испытаниях секретина родителям, что гормон ничем не лучше плацебо, 69 % не отказались от намерения приобрести его для своих детей[15]. Таким же образом и рентгенологи не отреклись от веры в вертебропластику. После публикации отчета Каллмеса и Джарвика оба они подверглись не только нападкам в редакционной и личной почте, но и брани на встрече. «Людей чрезвычайно задело то, что мы отнимаем нечто важное, полезное для их пациентов», – говорит Джарвик. В Соединенных Штатах данная процедура еще оплачивается многими страховыми компаниями, и даже Каллмес продолжает заниматься вертебропластикой вопреки результатам исследования, заявляя, что у многих пациентов нет другого выхода. «Я вижу улучшения, – говорит он. – Значит, продолжу выполнять процедуру. Когда необходимость вынуждает, деваться некуда».
Мы наблюдаем похожие случаи снова и снова. В 2012 году была показана малая эффективность популярных снотворных препаратов группы Z по сравнению с плацебо[16]. В том же году состоялось проведенное двойным слепым методом испытание седативного препарата кетамин на предмет его эффективности при онкологических болях. В предыдущих исследованиях его действие описывалось как «всеохватное», «поразительное» и «превосходное», однако он тоже оказался не лучше плацебо[17]. В 2014 году специалисты проанализировали 53 испытания с плацебо-контролем, в ходе которых изучались многообещающие хирургические процедуры при самых разных заболеваниях – от стенокардии до артрита коленных суставов, и оказалось, что фиктивные вмешательства были ничем не хуже в половине случаев[18].
Возможно, во всех этих случаях врачи и пациенты были обмануты сочетанием удачи и стремления выдать желаемое за действительное. Но по мере того, как опыт столь многих людей сбрасывается со счетов, я не могу отделаться от чувства, что мы отвергаем и нечто по-настоящему полезное. Вдруг эффект плацебо не иллюзия, заслуживающая критики, а нечто клинически ценное, и если так, то можно ли применять его, не подвергая пациентов потенциально опасным воздействиям?
Или, выражаясь иначе, обладает ли целительной силой простая вера в то, что нам станет лучше?
Розанна Консонни склоняется над столом, вцепившись в край левой рукой. Перед нею – серая прямоугольная сенсорная панель, и Розанна неуверенно ставит правый указательный палец на зеленый кружок в ее центре. Через несколько секунд на периферии то там, то тут начинает светиться другой кружок, красный. Тогда Розанна спешит переместить палец с зеленого на красное.
Для большинства людей это просто. Но 74-летняя женщина сосредоточенно морщит лоб и похожа на ребенка, который учится писа́ть. Она хочет пошевелить кистью, но палец движется медленно, как чужой. «Дышите», – подсказывает Элиза Фризальди, молодой невролог в белом халате. Всякий раз, когда Розанна успешно добирается до красного кружка, на экране компьютера Фризальди высвечивается синяя полоска, означающая время.
Это неврологическое отделение больницы «Молинетти» в итальянском городе Турине. Сейчас раннее утро, светит весеннее солнце. На расстоянии броска камня по бечевнику у широкой сверкающей реки По проходят джоггеры и собачники. Осыпаются цветочные лепестки, в траве снуют ящерицы. Но мы заперты на цокольном этаже, в кабинете без окон, где стоит синяя кушетка и полно компьютеров и лабораторного оборудования.
Фризальди работает в бригаде, которую возглавляет один из пионеров изучения плацебо – невролог Фабрицио Бенедетти. Проблема клинических испытаний вроде тех, в которых исследовались вертебропластика и секретин, состоит в том, что они призваны не измерять эффект плацебо, а только его исключать. Любые изменения в группе плацебо могут быть вызваны целым рядом причин, включая чистую случайность, а потому невозможно сказать, в какой степени улучшение вызвано собственно плацебо – если оно вообще с ним связано. Но Бенедетти и Фризальди проводят тщательно контролируемые лабораторные опыты с целью точно установить, когда и как убеждения облегчают симптомы.
Сегодняшнему волонтеру Розанне было пятьдесят, когда она впервые заметила, что у нее дрожит правая рука. После двух лет отрицания и неопределенности ей наконец поставили диагноз: болезнь Паркинсона. Этим заболеванием страдает 1 человек из 500 – больше полумиллиона только в Соединенных Штатах. Это дегенеративный процесс, при котором постепенно отмирают те клетки головного мозга, которые вырабатывают медиатор допамин. Когда уровень мозгового допамина снижается, у больных развиваются и неуклонно нарастают такие симптомы, как ригидность мышц, замедленность движений и тремор.
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 45; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!