ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 6Следующая ⇒

Наиболее часто дилятационную кардиомиопатию приходится дифференцировать с ИБС, особенно у лиц мужского пола в возрасте 40-50 лет. Отличия состоят прежде всего в:

- Характере болевого синдрома, который при ДКМП носит характер кардиалгий; боли чаще носят ноющий характер, локализуются преимущественно в левой половине грудной клетки, не иррадиируют и далеко не всегда купируются нитроглицерином. Болевой синдром возникает на фоне уже развившейся декомпенсации и кардиомегалии. При стенокардии боли приступообразные, связаны с физической нагрузкой, локализуются за грудиной, имеют типичную иррадиацию, купируются нитратами. При инфаркте миокарда выраженный болевой синдром предшествует развитию сердечной недостаточности.

- При ДКМП имеет место расширение всех границ сердца. Это подтверждается перкуссией, рентгенологическими исследованиями, ЭКГ, эхо кардиографией. На поздних стадиях развития ИБС наблюдается преимущественное расширение левой границы относительной сердечной тупости;

- ЭКГ при ИБС свидетельствует о наличии признаков хронической коронарной недостаточности или рубцовых изменениях как следствиях перенесенного инфаркта миокарда. При ДКМП - ЭКГ признаки гипертрофии и перегрузки отделов сердца. Иногда при кардиомиопатии регистрируются признаки очагово-рубцовых изменений - патологические зубцы Q и QS, связанные с очаговым фиброзом некоронарогенного происхождения. В этом случае помогает проведение ЭКГ- картирования, регистрация 35 отведений;

- При коронарографии у больных ИБС, как правило, обнаруживаются признаки атеросклеротического поражения коронарных артерия, при ДКМП артерии сердца интактны;

- ритм галопа в большей мере характерен для ДКМП.

МИОКАРДИТ

Оба заболевания проявляется кардиалгиями, нарушениями ритма и проводимости, глухостью сердечных тонов, клапанной регургитацией, расширением сердечных камер, тромбоэмболиями и сердечной недостаточностью.

- Для вирусного миокардита характерен латентный период между перенесенной инфекцией и началом клиники миокардита. Нередко наблюдается развитие выпотного перикардита, плеврита. - Следует отметить, что для миокардита характерно острое начало или рецидив сердечной недостаточности в связи с инфекцией, вакцинацией, приемом лекарств, тогда как у 80% ДКМП заболевание развивается постепенно.

- В пользу миокардита свидетельствуют проявления аллергии и сенсибилизации: полиартралгии, эозинофилии, базофилии, а также воспалительные сдвиги крови и субфибрилитет. Данные признаки практически всегда отсутствуют при ДКМП.

- Стойкое сохранение сердечной декомпенсации и дилятации полостей сердца (несмотря на адекватную противовоспалительную терапию по прошествии 6 месяцев от начала заболевания) свидетельствует в пользу ДКМП.

Следует подчеркнуть, что приведенные дифференциально-диагностические критерии могут быть полностью верифицированы при помощи эндомиокардиальной биопсии.

ПОРОКИ СЕРДЦА

При постановке диагноза ДКМП следует исключить наличие у больного порока сердца. Врожденные пороки, как правило, диагностируются в раннем детстве, однако дефект межпредсердной перегородки может вызывать определенные трудности.

Клинические проявления дефекта межпредсердной перегородки следующие: одышка при физической нагрузке, правожелудочковая недостаточность, тромбоэмболии легочной артерии, кардиомегалия. Для этих больных характерны частые пневмонии и инфекционные заболевания дыхательных путей. При аускультации характерен систолический шум во втором и третьем межреберьях слева от грудины, при больших дефектах - диастолический шум недостаточности трехстворчатого клапана и клапанов легочной артерии. При рентгеноскопии легких характерно усиление легочного рисунка (одного из признаков легочной гипертензии) и выбухание дуги легочной артерии.

Решающее значение имеет катетеризация сердца. Патогномоничным является сброс крови из левого предсердия в правое в результате большей силы сокращений левого предсердия.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ДКМП представляет большие трудности. Поскольку этиология заболевания неизвестна, оно является симптоматическим и направлено на устранение сердечной недостаточности, профилактику и купирование нарушений ритма и предупреждение тромболитических осложнений.

Для лечения сердечной недостаточности, которая при ДКМП является рефрактерной и устойчивой, применяют все основные группы лекарственных средств: сердечные гликозиды, диуретики и периферические вазодилятаторы. Однако имеются некоторые особенности. МУХАРЛЯМОВ предлагал следующую схему лечения тяжелой недостаточности кровообращения:

1. Применение активного периферического вазодилятатора.

2. После достижения клинического и гемодинамического эффекта - проведение дигитализации на фоне непрерывного лечения вазодилятатором.

3. После насыщения гликозидами - назначение поддерживающего лечения: (сердечные гликозиды и периферические вазодилятаторы внутрь + мочегонные препараты).

Несколько слов о современных вазодилятаторах. В настоящее время наиболее часто пользуются классификацией, позволяющей разделить все вазодилятаторы в зависимости от приложения их действия на 3 группы:

1. Препараты, оказывающие преимущественное действие на тонус вен (нитраты, молсидомин).

2. Препараты, действующие преимущественно на тонус артериол (фентоламин и другие a-блокаторы, апрессин).

3. Смешанные вазодилятаторы (нитропруссид натрия, празозин, тримазозин, каптоприл).

Существуют относительные показания применения вазодилятаторов различных классов при НК различного генеза:

- венозные вазодилятаторы применяют при перегрузке малого круга и сохраненной функции левого желудочка, например, при митральном стенозе. При этом руководствуются следующими параметрами: центральное венозное давление 5, ДД в легочной артерии > 15 мм рт.ст., АД>100/60 мм рт.ст., пульсовое АД > 30 мм рт.ст., СИ больше или равен 3/л (мин ґ м²);

- артериальные вазодилятаторы - при незначительной перегрузке малого круга, низком сердечном индексе и достаточном АД, например, при декомпенсированном гипертоническом сердце, недостаточности аортального или митрального клапанов (ЦВД <10, АД>110/80, СИ<3 л/(мин ґ м²));

- смешанные вазодилятаторы применяют при тяжелой декомпенсации, ДКМП, постинфарктном кардиосклерозе. ЦВД>10, АД>110/80, СИ<2,5 л/(мин ґ м²).

Как видно из приведенных данных, при ДКМП целесообразно назначать смешанные вазодилятаторы.

- Празозин относится к группе a-адреноблокаторов, выпускается в таблетках по 1 и 5мг. Несмотря на очевидную эффективность при лечении больных с рефрактерной сердечной недостаточностью, он не лишен и побочных явлений: Прежде всего это синдром первой дозы, когда после первого приема препарата возникает коллаптоидное состояние, резкое падение давления, головокружение, считается, что это следует ожидать у больных с низким уровнем калия в плазме ( диуретики) и на фоне терапии b-адреноблокаторами. Кроме того возможны сухость во рту, тошнота, раздражительность. Необходимо отметить, что празозин способствует некоторой задержке воды в организме, в связи с чем при длительном лечении необходимо комбинировать с диуретиками.

Как известно, при тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. У таких больных патогномоничным является назначение блокаторов ангиотензинпревращающего фермента, препаратов, препятствующих переходу неактивного ангиотензина-I в один из самых сильных из всех известных вазоконстрикторов - ангиотензин-II.

Сейчас эта группа включает огромное множество препаратов но на Украине распространен один из первых - КАПТОПРИЛ, представляющий собой смешанный вазодилятатор, оказывающий сбалансированное действие на артериальную и венозную части сосудистого русла. Он снижает как пред-, так и постнагрузку, увеличивая сердечный выброс на 20-30%, способствует уменьшению размеров сердца. Основные механизмы действия:

1) блокада образования ангиотензина-II;

2) блокада разрушения брадикинина;

3) активация синтеза простациклина;

4) снижение синтеза альдостерона, (потенцирует диуретики);

5) снижение выработки катехоламинов, (уменьшает ЧСС);

6) прямая вазодилятация;

Подбор дозы осуществляется индивидуально. Необходимо учитывать, что каптоприл обладает выраженным антигипертензионным эффектом.

Дигитализацию таких больных необходимо проводить на фоне лечения вазодилятаторами крайне осторожно и небольшими дозами, т.к. передозировка наступает очень быстро и повышается риск развития аритмий. Большинство авторов склонно к мысли, что лечение

гликозидами (дигоксином) нужно осуществлять без насыщающей дозы и использовать только как поддерживающие.

Диуретики занимают важное место в лечении СН при ДКМП. Их применение в зависимости от стадии нарушения кровообращения различно:

- При I стадии назначение диуретиков преждевременно.

- При II А стадии можно начать с применения неконкурентных антагонистов альдостерона, обладающих мягким действием, вызывающих натрийурез триамтерен (100-200мг/сут). Если этого недостаточно - прибегают к назначению тиазидных диуретиков гипотиазида, циклометиазида или триампура (гипотиазид-триамтерен).

- При II Б и III в качестве базисного препарата используют фуросемид или лазикс в комбинации с триамтереном или урегитом. При неэффективности прибегают к назначению осмотических диуретиков (маннитол).

- Для профилактики тромбозов и эмболий назначаются непрямые антикоагулянты.

- Если путем назначения гликозидов не удается справиться с тахикардией, то можно подключать b-адреноблокаторы - анаприлин в дозе (60 -120мг) при четырехкратном приеме. Эти препараты ингибируют синтез катехоламинов и защищают от них сердечную мышцу, благодаря уменьшению ЧСС уменьшают потребность миокарда в кислороде, улучшают диастолическое расслабление миокарда. С целью уменьшения ЧСС назначают изоптин в дозе 40-80мг 3 раза в день.

- Для борьбы с аритмиями назначаются b-блокаторы, изоптин, Этмозин (800 мг в сутки). При ДКМП хороший эффект дает назначение кордарона (200мг 2 раза в день) и аллапинина (75-100мг в сутки).

- Необходимо помнить о наличии у больных ДКМП гипотонии, в связи с чем показано назначение кардиотоничных лекарственных средств.

- Сердечные метаболиты - рибоксин, оротат калия, фолиевая кислота, ретаболил, нерабол.

Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 60; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!