V. Использование цифровых технологий для поддержки профилактики и контроля эпидемии
1 Снижение риска перекрёстной инфекции, когда пациенты обращаются за медицинской помощью
(1) Рекомендуйте населению обращаться за медицинской помощью в неэкстренных случаях (например, по вопросам лечения хронических заболеваний) в онлайн-режиме, чтобы уменьшить количество посетителей в медицинских учреждениях. Это минимизирует риск перекрёстной инфекции.
(2) Пациенты, которым необходимо посетить медицинские учреждения, должны записываться на приём с помощью других средств, включая интернет-порталы, которые предоставляют необходимые указания в отношении транспорта, парковки, времени прибытия, защитных мер, информации о сортировке, навигации в помещении и т.д. Заблаговременно собирайте исчерпывающую информацию о пациентах в онлайн-режиме, чтобы повысить эффективность диагностики и лечения и ограничить длительность визита пациента.
(3) Рекомендуйте пациентам в полной мере пользоваться цифровыми устройствами самообслуживания, чтобы избежать контакта с другими людьми и снизить риск перекрёстных инфекций.
2 Снижение интенсивности труда и риска заражения медицинского персонала
(1) Соберите общеизвестные знания и опыт экспертов с помощью дистанционной консультации и при участии многопрофильной группы (МПГ), чтобы предложить оптимальную терапию в сложных и запутанных случаях.
(2) Используйте мобильную связь и средства дистанционной коммуникации, чтобы снизить ненужные риски контакта и интенсивность работы медицинского персонала, а также сохранить защитные средства
|
|
|
(3) Заблаговременно используйте доступ к последним данным о состоянии здоровья пациентов в электронном виде через специальные QR-коды (примечание: для перемещения по городу каждый должен получить ЗЕЛЁНЫЙ QR-код в QR-системе здравоохранения) и онлайн-эпидемиологические анкеты, чтобы разработать порядок сортировки пациентов, в особенности пациентов с лихорадкой или предполагаемой инфекцией, а также эффективно предотвратить риск инфекции.
(4) Электронные медицинские карты пациентов в клиниках, где проводят лечение пациентов с лихорадкой, и система КТ Al для COVID-19 могут помочь снизить интенсивность работы, быстро выявить вероятные случаи и избежать ошибочных диагнозов.
3 Быстрое реагирование на срочную необходимость в сдерживании COVID-19
(1) Основные цифровые ресурсы, необходимые облачной больничной системе, позволяют немедленно использовать информационные системы, необходимые для быстрого реагирования на эпидемию, такие как цифровые системы, оборудованные для вновь созданных клиник, где проводят лечение пациентов с лихорадкой, а также палат наблюдения за пациентами с лихорадкой и изоляторов.
|
|
|
(2) Используйте информационную систему больницы на основе интернет-инфраструктуры для проведения онлайн-обучения медицинских работников и использования системы развертывания одним нажатием, а также для облегчения работы и поддержки инженеров в выполнении удаленного технического обслуживания и обновления новых функций медицинского обслуживания.
[ Модель медицинской помощи онлайн FAHZU Internet+ Hospital ]
С началом вспышки COVID-19 модель FAHZU Internet+ Hospital была быстро преобразована для использования с целью получения медицинской помощи в онлайн-режиме через медицинскую онлайн-платформу Чжэцзян с 24-часовой бесплатной онлайн-консультацией, а также предоставления услуг телемедицины пациентам в Китае и даже по всему миру. Пациентам предоставляется доступ к высококачественным медицинским услугам FAHZU на дому, что снижает вероятность передачи инфекции и перекрестного заражения в результате посещения больницы. По состоянию на 14 марта более 10 000 человек воспользовались онлайн-сервисом FAHZU Internet+ Hospital.
• Инструкция по использованию медицинской онлайн-платформы Чжэцзян:
j Скачайте приложение Alipay;
k Откройте систему Alipay (китайская версия) и найдите «Медицинскую онлайн-платформу провинции Чжэцзян»;
|
|
|
l Выберите больницу (Первая аффилированная больница, Медицинский факультет университета Чжэцзян);
m Напишите свой вопрос и дождитесь ответа врача;
n Когда врач ответит, появится уведомление. Затем откройте Alipay и нажмите кнопку «Друзья» (Friends);
o Нажмите «Медицинская онлайн-платформа Чжэцзян», чтобы увидеть более подробную информацию и начать консультацию.
[Создание международной коммуникационной платформы медицинских экспертов Первой аффилированной больницы Медицинского факультета университета Чжэцзян]
В связи с распространением эпидемии COVID-19 Первая аффилированная больница Медицинского факультета университета Чжэцзян (FAHZU) и Alibaba совместно создали международную медицинскую экспертную коммуникационную платформу FAHZU с целью повышения качества медицинской помощи и лечения, а также содействия обмену глобальным информационным ресурсом. Платформа позволяет медицинским экспертам всего мира присоединиться и поделиться своим бесценным опытом в борьбе с COVID-19 посредством обмена мгновенными сообщениями с переводом в режиме реального времени, удаленной видеоконференцсвязи и т.д.
• Инструкции по использованию международной коммуникационной платформы медицинских экспертов Первой аффилированной больницы Медицинского факультета университета Чжэцзян
|
|
|
j Перейдите на www.dingtalk.com/ento, чтобы загрузить приложение DingTalk.
k Зарегистрируйтесь, для этого введите свою личную информацию (имя и номер телефона). Войдите в систему.
l Подайте заявку на участие в международной коммуникационной платформе медицинских экспертов FAHZU:
Способ 1: Присоединиться по коду команды. Выберите «Контакты» > «Присоединиться к команде» > «Присоединиться по коду команды», затем введите входной идентификатор: YQDKI170.
Способ 2: Присоединитесь, просканировав QR-код международной коммуникационной платформы медицинских экспертов FAHZU.
m Чтобы присоединиться, введите информацию о себе. Введите свое имя, страну и медицинское учреждение.
n Присоединяйтесь к групповому чату FAHZU после одобрения администратором.
o Присоединившись к групповому чату, медицинский персонал может отправлять мгновенные сообщения с использованием функции перевода, а также получать удаленные видео-рекомендации и воспользоваться доступом к рекомендациям по лечению.
| Часть вторая. Диагностика и лечение |
I. Индивидуальное, совместное и междисциплинарное руководство
FAHZU — это специализированная больница для пациентов с COVID-19, особенно в тяжелом и критическом состоянии, которое быстро меняется; у них нередко инфицированы несколько органов, и им требуется помощь междисциплинарной группы (МГ). С момента вспышки вируса в FAHZU была сформирована экспертная группа в составе докторов отделений инфекционных болезней, респираторной медицины, реанимации и интенсивной терапии, лабораторной медицины, радиологии, ультразвуковой диагностики, фармацевтики, традиционной китайской медицины, психологии, респираторной терапии, реабилитации, диетологии, сестринского дела и пр. Был создан комплексный междисциплинарный механизм диагностики и лечения, в рамках которого доктора, находящиеся в изоляторах и за их стенами, могут ежедневно обсуждать состояние пациентов в формате видеоконференции. Это позволяет им определять научные, комплексные и индивидуальные стратегии лечения для каждого пациента в тяжелом и критическом состоянии.
Принятие взвешенных решений — главное в обсуждениях в МГ. Во время обсуждения специалисты из разных отделений делают акцент на вопросах, относящихся к их области специализации, а также на вопросах, принципиально важных для диагностики и лечения. Окончательное решение о лечении принимается опытными специалистами по итогам различных обсуждений разных мнений и советов.
Систематический анализ лежит в основе обсуждений в МГ. Пожилые пациенты, изначально имеющие проблемы со здоровьем, предрасположены к развитию критического состояния. Во время тщательного контроля за течением COVID-19 базовый статус, осложнения и результаты ежедневного осмотра пациента должны подвергаться всестороннему анализу, чтобы иметь представление о том, как прогрессирует заболевание. Необходимо вмешаться заранее и не допустить ухудшения состояния больного, принять упреждающие меры, например назначить противовирусные препараты, кислородную терапию и нутритивную поддержку.
Цель обсуждений в МГ — добиться индивидуального подхода к лечению. План лечения каждого человека должен корректироваться с учетом различий между людьми, течения заболевания и типа пациента.
Исходя из нашего опыта, сотрудничество в МГ может значительно повысить эффективность диагностики и лечения C0VID-19.
II. Этиология и индикаторы воспаления
1 Обнаружение нуклеиновой кислоты SARS-CoV-2
1.1 Сбор образцов
Для повышения чувствительности обнаружения важна «правильность» образцов, а также способов и сроков их сбора. Можно выделить следующие виды образцов: образцы из верхних дыхательных путей (мазки из зева, мазки из носа, носоглоточные секреты), образцы из нижних дыхательных путей (мокрота, секреты дыхательных путей, жидкость бронхоальвеолярного лаважа), кровь, кал, моча и конъюнктивальные секреты. Мокрота и другие образцы из нижних дыхательных путей имеют высокий коэффициент позитивности нуклеиновых кислот, их сбор является предпочтительным. SARS-CoV-2 разрастается преимущественно в альвеолярных клетках Il типа (AT2), а пик вирусовыделения наступает через 3—5 дней после начала болезни. Таким образом, если тест на нуклеиновую кислоту вначале отрицательный, следует продолжить сбор проб и протестировать их в последующие дни.
1.2 Обнаружение нуклеиновой кислоты
Анализ на нуклеиновые кислоты — предпочтительный метод диагностики инфекции SARS-CoV-2. Процедура тестирования согласно приведенным в наборе инструкциям выглядит следующим образом: Образцы подвергаются предварительной обработке, и вирус подвергается лизису для вычленения нуклеиновых кислот. Три специфических гена SARS-CoV-2, а именно: открытая рамка считывания 1a/b (ORF1a/b), гены нуклеокапсидного белка (N) и белка оболочки (E) — затем амплифицируются по методике количественной ПЦР в реальном времени. Амплифицированные гены обнаруживаются интенсивности флуоресценции. Назовем критерии положительных результатов анализа на нуклеиновые кислоты: Положительный тест на ген ORF1a/b и (или) ген N (ген E).
Одновременное обнаружение нуклеиновых кислот в нескольких видах образцов может повысить точность диагностирования. Примерно у 30—40 % пациентов с подтвержденным положительным анализом на нуклеиновую кислоту в дыхательных путях обнаружена вирусная нуклеиновая кислота в крови, а примерно у 50— 60 % пациентов с подтвержденным положительным анализом на нуклеиновую кислоту в дыхательных путях обнаружена вирусная нуклеиновая кислота в кале. Однако коэффициент позитивности тестирования на нуклеиновые кислоты в образцах мочи не очень высок. Комплексное тестирование образцов из дыхательных путей, кала, крови и других видов образцов помогает повысить диагностическую чувствительность в случае подозрения на болезнь, улучшить контроль за эффективностью лечения и руководство изоляционными мероприятиями после выписки.
2 Выделение и культивирование вируса
Культивирование вируса должно осуществляться в лаборатории с подтвержденным 3-м уровнем биологической безопасности (BSL-3). Вкратце процедуру можно описать следующим образом: У пациента берутся свежие образцы мокроты, кала и другие пробы, после чего они инокулируются в клетках Vero-E6 для культивирования вируса. Цитопатический эффект (ЦЭ) наблюдается через 96 часов. Обнаружение вирусной нуклеиновой кислоты в культуральной среде свидетельствует об успешном культивировании. Определение титра вируса: После последовательного растворения вирусного посевного материала в 10 раз TCID50 определяется микроцитопатическим методом. В противном случае жизнеспособность вируса определяется бляшкообразующей единицей (БОЕ).
3 Обнаружение сывороточного антитела
После заражения SARS-CoV-2 образуются специфические антитела. К методам определения сывороточных антител относятся иммунохроматография с использованием коллоидного золота, твёрдофазный иммуноферментный анализ, иммунохемилюминесценция и др. Положительный результат анализа на антигенспецифичный сывороточный титр класса IgM — или если титр специфических антител класса IgG в фазе выздоровления в ≥4 раза выше по сравнению с острой фазой — можно использовать в качестве диагностических критериев у пациентов с подозрением на COVID-19 и отрицательным результатом обнаружения нуклеиновых кислот. Во время диспансерного наблюдения IgM обнаруживается через 10 дней после появления симптомов, IgG — через 12. Вирусная нагрузка постепенно уменьшается по мере увеличения уровня сывороточных антител.
4 Выявление индикаторов воспалительной реакции
Рекомендуется сдавать анализы на C-реактивный белок, прокальцитонин, ферритин, D-димер, общее содержание и субпопуляции лимфоцитов, интерлейкинs IL-4, IL-6, IL-10, TNF-α, INF-у и другие индикаторы воспаления и иммунного статуса, которые могут помочь оценить клиническое течение болезни, оповещать о тяжелых и критических состояниях, а также служить основой для формирования стратегий лечения.
У большинства пациентов с COVID-19 нормальный уровень прокальцитонина и существенно повышенный уровень C-реактивного белка. Быстрое и существенное повышение уровня C-реактивного белка указывает на возможность вторичной инфекции. В тяжелых случаях уровень D-димера существенно возрастает, что потенциально служит фактором риска для неблагоприятного прогноза. У пациентов с общим низким количеством лимфоцитов в начале болезни обычно неблагоприятный прогноз. У пациентов в тяжелом состоянии неуклонно уменьшается количество лимфоцитов периферической крови. Уровень экспрессии IL-6 и IL-10 у пациентов в тяжелом состоянии значительно повышается. Контроль уровня IL-6 и IL-10 помогает оценить риск развития тяжелого состояния.
5 Обнаружение вторичных бактериальных или грибковых инфекций
Пациенты в тяжелом или критическом состоянии подвержены риску развития вторичных бактериальных или грибковых инфекций. Следует квалифицированно собирать образцы в очаге инфекции для бактериологического или грибкового посева. При подозрении на вторичную легочную инфекцию следует брать образцы мокроты, выделяемой из глубины лёгких, трахейных аспиратов, бронхоальвеолярного лаважа и щёточные образцы для культивирования. У пациентов с высокой температурой следует своевременно брать посев крови. У пациентов с подозрением на сепсис, которым был установлен постоянный катетер, следует брать посевы крови из периферических внутривенных катетеров. Рекомендуется брать у них анализ крови класса G и GM не реже двух раз в неделю, помимо посева на грибы.
6 Безопасность в лаборатории
Меры по обеспечению биологической безопасности должны определяться исходя из разных уровней риска, связанного с экспериментальным процессом. Индивидуальная защита должна соответствовать требованиям к защите в лабораториях BSL-3 применительно к взятию образцов из дыхательных путей, обнаружению нуклеиновой кислоты и работам по культивированию вируса. Индивидуальная защита в соответствии с требованиями к защите в лабораториях BSL-2 обязательна при взятии биохимических, иммунологических и других стандартных лабораторных анализов. Образцы должны транспортироваться в специальных контейнерах и боксах, отвечающих требованиям к биобезопасности. Все лабораторные отходы должны строго стерилизоваться в автоклаве.
III. Результаты томографии пациентов с COVID-19
Торакальная томография чревычайно важна в диагностике COVID-19, контроле терапевтической эффективности и оценки готовности пациента к выписке. Настоятельно рекомендуется КТ в высоком разрешении. Портативная рентгенография грудной клетки подходит обездвиженным пациентам в критическом состоянии. КТ для начального обследования пациентов с COVID-19 обычно выполняется в день госпитализации, а в случае недостижения идеальной терапевтической эффективности может быть повторена через 2—3 дня. Если после лечения симптомы не изменились или стали менее выраженными, КТ грудной клетки может быть повторена через 5—7 дней. Пациентам в критическом состоянии рекомендуется ежедневно выполнять портативную рентгенографию грудной клетки в плановом порядке.
На ранних стадиях COVID-19 часто обнаруживаются многоочаговые тени или субплевральные фокусы уплотнения по типу «матового стекла», расположенные на периферии лёгких, в субплевральной зоне и обеих нижних долях на снимках КТ грудной клетки. Длинная ось поражённого участка по большей части параллельна плевре. В некоторых случаях субплевральных фокусов уплотнения по типу «матового стекла» наблюдаются междольковые септальные утолщения и внутридольковые интерстициальные утолщения, которые выглядят как субплевральный сетчатый узор, а именно: рисунок «булыжной мостовой». В небольшом числе случаев могут наблюдаться одиночные, локальные поражения или узелковое (очаговое) поражение, распределенное в соответствии с бронхом, с периферийными изменениями в виде субплевральных фокусов уплотнения по типу «матового стекла». Прогрессирование заболевания наблюдается по большей части в течение 7—10 дней, при этом нарастает и увеличивается плотность поражённых участков по сравнению с предыдущими снимками, а также наблюдаются уплотнённые поражённые участки с признаком воздушной бронхограммы. В критических случаях может наблюдаться дальнейшее разрастание уплотнения, когда плотность всего лёгкого в целом демонстрирует повышенную замутнённость, иногда это называется «белое лёгкое». После того, как состояние пациента улучшится, субплевральные фокусы уплотнения по типу «матового стекла» могут полностью рассосаться, а некоторые уплотнённые поражённые участки оставят после себя фиброзные полоски или субплевральный сетчатый узор. Пациенты с несколькими дольковыми поражениями, особенно с обширными поражёнными участками, должны оставаться под наблюдением на предмет обострения заболевания. Пациенты с характерными лёгочными проявлениями заболевания на снимках КТ должны быть изолированы и постоянно сдавать анализы на нуклеиновую кислоту, даже если анализ на нуклеиновую кислоту SAR-CoV-2 показал отрицательный результат.
Характерные признаки COVID-19 на снимках КТ:
Рис. 1, Рис. 2: очаговые субплевральные фокусы уплотнения по типу «матового стекла»;
Рис. 3: узлы и очаговая экссудация;
Рис. 4, Рис. 5: многоочаговые уплотнения на пораженных участках;
Рис. 6: диффузные уплотнения, «белое лёгкое».
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 131; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!