X. ЭКМО-поддержка для пациентов с COVID-19
COVID-19-это новое, высокоинфекционное заболевание, нацеленное в первую очередь на легочные альвеолы, которое повреждает главным образом легкие тяжелобольных пациентов и приводит к тяжелой дыхательной недостаточности. Для применения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в лечении COVID-19 медицинским работникам необходимо уделять пристальное внимание следующим аспектам: время и способ вмешательства, антикоагулянты и кровотечения, координация с искусственной вентиляцией легких, ЭКМО в сознании и ранняя реабилитационная подготовка, стратегия лечения осложнений.
1 Время ЭКМО-вмешательства
1.1 Консервативная ЭКМО
В состоянии поддержки путем искусственной вентиляции легких такие меры, как стратегия защитной вентиляции легких и вентиляция в лежачем положении, принимаются в течение 72 часов. При наступлении одного из следующих условий необходимо рассмотреть вопрос о консервативном ЭКМО-вмешательстве.
(1) PaO2/FiO2 <80 мм рт.ст. (независимо от уровня ПДКВ);
(2) Pplat ≤ 30 мм рт.ст., РаСО2 > 55 мм рт.ст.;
(3) Начало пневмоторакса, утечка воздуха > 1/3 приливного объема, продолжительность > 48 ч;
(4) Ухудшение кровообращения, дозировка норэпинефрина > 1 мкг/(кг х мин);
(5) Сердечно-легочная реанимация, внешняя система жизнеобеспечения ECPR.
1.2 Замена ЭКМО
Если пациент не подходит для длительной искусственной вентиляции легких, т.е. пациент не в состоянии достичь ожидаемых результатов, необходимо немедленно произвести замену ЭКМО. При наступлении одного из следующих условий необходимо рассмотреть вопрос о замене ЭКМО.
|
|
|
(1) Снижение податливости дыхательной системы. После проведения маневра раскрытия альвеол податливость дыхательной системы < 10 мл/см Н2О;
(2) Стойкое обострение пневмомедиастинума или подкожной эмфиземы. И параметры искусственной вентиляции легких, согласно расчетам, невозможно снизить в течение 48 ч;
(3) PaO2/FiO2 <100 мм рт.ст. И показатели невозможно улучшить обычными методами за 72 часа.
1.3 ЭКМО в сознании на ранних стадиях
ЭКМО в сознании на ранних стадиях может применяться для пациентов, которые поддерживались на искусственной вентиляции легких с ожидаемыми высокими параметрами в течение более чем 7 дней, и которые отвечают необходимым условиям ЭКМО в сознании. Для них это может быть полезно. При этом должны выполняться следующие условия:
(1) Пациент находится в ясном состоянии сознания и полностью соблюдает режим лечения. Он или она понимает, как работает ЭКMO и соответствующие требования к обслуживанию;
(2) Пациент не имеет заболеваний нервно-мышечного аппарата;
(3) Показатель нарушения функции легких Мурри > 2,5;
|
|
|
(4) Слабая легочная секреция. Интервал времени между двумя процедурами высасывания из дыхательных путей> 4 ч;
(5) Стабильная гемодинамика. Не требуются вспомогательные сосудистые препараты
2 Методы катетеризации
Поскольку время ЭКMO поддержки для большинства пациентов с COVID-19 превышает 7 дней, для введения периферического катетера под ультразвуковым контролем в максимально возможной степени должен использоваться метод Сельдингера, что уменьшает кровотечение и риск инфекции, вызванный внутрисосудистой катетеризацией путем венозной ангиотомии, особенно у пациентов, которым ЭКМО выполняется в сознании на ранних стадиях. Внутрисосудистая катетеризация путем венозной ангиотомии может рассматриваться только для пациентов с серьезными заболеваниями кровеносных сосудов, или у пациентов, у которых катетеризация не может быть идентифицирована и отобрана с помощью ультразвука, или пациентов, у которых не сработал метод Сельдингера.
3 Выбор режима
(1) Первым выбором для пациентов с нарушениями дыхания является режим V-V. Режим V-A не должен быть первым вариантом именно из-за возможных проблем с кровообращением.
(2) Для пациентов с дыхательной недостаточностью, осложненной сердечной недостаточностью, PaO2 / FiO2 <100 мм рт. ст., следует выбирать режим V-A-V с общим потоком > 6 л / мин, а V / A = 0,5 / 0,5 поддерживается ограничением тока.
|
|
|
(3) Для пациентов с COVID-19 без тяжелой дыхательной недостаточности, но с осложнениями в виде тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к кардиогенному шоку, следует выбирать режим V-A с дополнительной помощью в виде ЭКMO. Однако, все еще необходима поддержка в виде перемежающейся вентиляции с положительным давлением (IPPV), и следует избегать раннего применения ЭКМО у пациентов в сознании.
4 Заданное значение потока и целевая подача кислорода
(1) Начальный поток > 80% сердечного выброса (СО) с коэффициентом самоциклирования <30%
(2) Следует поддерживать значение SPO2> 90% . FiO2 <0,5 поддерживают с помощью искусственной вентиляции легких или другой кислородной терапии.
(3) Для обеспечения целевого потока 22 Fr (24 Fr) у пациента с массой тела ниже (выше) 80 кг первым выбором является внутривенная канюля.
5 Параметры вентиляции
Обычное обслуживание вентиляции путем регулировки уровня отходящего газа:
(1) Начальный поток воздуха установлен на отношение поток: отходящий газ = 1: 1. Основной целью является поддержание PaCO2 <45 мм рт. Для пациентов с такими осложнениями, как ХОБЛ, PaCO2<80% от исходного уровня.
|
|
|
(2) Необходимо поддерживать спонтанную силу дыхания и частоту дыхания (RR) данного пациента, с 10 <RR <20 и без жалоб на затруднение дыхания у пациента.
(3) Настройка продувочного газа в режиме V-A должна обеспечить значение pH кровотока на выходе из оксигенаторной мембраны в 7,35 -7,45 .
6 Анти-коагуляция и профилактика кровотечений
(1) Для пациентов без активного кровотечения, без висцерального кровотечения и с количеством тромбоцитов> 50x109 / л рекомендуемая начальная дозировка гепарина составляет 50 ед / кг.
(2) Для пациентов с осложнениями в виде кровотечений или с количеством тромбоцитов <50x09 / л, рекомендуемая начальная дозировка гепарина составляет 25 ед / кг.
(3) Активированное частичное время тромбопластина (aPPT), составляющее 40–60 с, предлагается в качестве целевой поддерживающей дозы антикоагулянтов. Тенденция изменения D-димера должна рассматриваться одновременно
(4) Использование без гепарина может осуществляться при следующих обстоятельствах: ЭКМО поддержка должна продолжаться, но существует смертельное кровотечение или активное кровотечение, которое необходимо контролировать; петля, полностью покрытая гепарином и катетеризация с кровотоком > 3 л / мин. Рекомендуемое время работы <24 часа. Должны быть подготовлены запасные устройства и расходные материалы.
(5) Гепариновая устойчивость При некоторых условиях применения гепарина aPTT не может достичь стандарта, и происходит свертывание крови. В этом случае необходимо контролировать активность плазменного антитромбина III (ATIII). Если эта активность снижается, необходимо добавить свежезамороженную плазму для восстановления чувствительности к гепарину.
(6) Гепарин-индуцированная тромбопения (HIT). При возникновении HIT мы рекомендуем провести плазмообменную терапию, или заменить гепарин на аргатробан.
7 Отлучение от ЭКМО и механической вентиляции
(1) Если пациент, который получает лечение V-V ЭКMO в сочетании с искусственной вентиляцией, удовлетворяет условию использования ЭКMO в состоянии бодрствования, мы рекомендуем сначала попытаться удалить искусственные дыхательные пути, если только пациент не имеет осложнений, связанных с ЭКМО, или ожидаемое время удаления всех вспомогательных машин составляет менее 48 часов.
(2) У пациентов с избыточной секрецией дыхательных путей, которым необходимо частое искусственное очищающее отсасывание, которым, как ожидается, будет необходима долгосрочная поддерживающая механическая вентиляция, которые удовлетворяет условиям PaO2 / Fi O2> 150 мм рт.ст. и времени> 48 ч, у которых снимки легких меняется в лучшую сторону, и у которых контролировались повреждения, связанные с давлением механической вентиляции, ЭКМО поддержка может быть снята. Не рекомендуется сохранять ЭКМО интубацию.
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 124; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!