Осложнения портальной гипертензии
- Профузное кровотечение из пищевода, желудка (70% летальность): массивные, непредсказуемы по времени возникновения.
- Печеночная энцефалопатия: дезориентация, сонливость, спутанность сознания, кома. -
Спонтанный первичный перитонит.
- Острая печёночная недостаточность (100% летальность). -
Нарушения коагуляции.
- ОПН.
- Нарушения СС и дыхательной систем.
Синдром Бадда-Киари – гепатомегалия, портальная гипертензия, асцит, гипертермия, боли в эпигастрии и правом подреберье. Диагностика – нижняя каваграфия: стеноз нижней полой вены на уровне печёночных вен, нормальный диаметр полой вены выше диафрагмы и её расширение ниже печёночных вен.
Диагностика:
1. Лабораторная: В12-дефицитная анемия, тромбоцитопения; ↑АсАТ, АлАТ, Bi, ↓ протромбина, альбуминов при внутрипечёночной ПГ.
2. Инструментальная: 1) R-графия пищевода и желудка: утолщение слизистой, извитость, фестончатость. 2) ЭФГДС – золотой стандарт: - малый варикоз – узлы до 5 мм; - большой варикоз – узлы более 5 мм. 3) Целиакография по Сельдингеру – определяет уровень препятствия для оттока крови, контраст ч/з вены бедра. 4) Спленопортография: иглу вводят в ткань селезенки, измеряют давление аппаратом Вальдмана, затем вводят контраст и проводят R-графию: - расширение воротной вены и её притоков; - бедность внутрипечёночного сосудистого рисунка при внутрипеченочной форме; - участок тромботической окклюзии воротной или селезёночной вены при внепеченочной форме. 5) Трансумбиликальная портогепатография. 6) Трансумбиликальная портоманометрия. 7) Селективная артериография.
|
|
|
Лечение: Хирургическое: 1) Показания к экстренной операции: - профузное кровотечение, угрожающее печёночной недостаточностью; - неэффективность консервативного лечения в течение 24-36 ч. 2) Показания к плановой операции: - хронический гепатит с желтухой 6 месяцев; - синдром портальной гипертензии; - спленомегалия с гиперспленизмом; - цирроз с асцитом. Операции:
1. Лапароцентез, анастомоз с п/к веной бедра.
2. Уменьшение притока крови в портальную систему – оментопексия, органопексия, порто-кавальные анастомозы, спленэктомия, перевязка селезёночной артерии.
3. Прекращение связи вен желудка и пищевода с венами портальной системы – резекция проксимального отдела желудка и пищевода, операция Таннера, перевязка вен желудка и пищевода.
4. Создание путей оттока: - Прямой порто-кавальный анастомоз: нельзя выполнять при внепечёночном блоке, при низком гемоглобине – риск энцефалопатии, рецидива кровотечения, высокая летальность. - Парциальные анастомозы – диаметр соустья 8-10 мм.
- Сплено-ренальный анастомоз: можно как при вне-, так и при внутрипеченочном блоке. М.б. «панкреатический сифон» - коллатерали между селезеночной и портальной венами → сброс крови → энцефалопатия → надо пересекать сосуды между селезенкой и ПЖ. Противопоказания: асцит, спленэктомия в анамнезе, нефрэктомия, тромбоз воротной вены. 5. Усиление регенерации печени и внутрипеченочного кровообращения – краевая резекция печени.
|
|
|
Кровотечение из вен пищевода: Клиника: - Повторная кровавая рвота «фонтаном» (потери: 500-2500 мл крови). - Признаки внутреннего кровотечения: слабость, бледность кожи, холодный липкий пот, головокружение, мелена и др. Диагностика: ЭФГДС пищевода, желудка и ДПК, ОАК (анемия). Лечение: 1. Восполнение ОЦК – инфузионно-трансфузионная терапия: кристаллы и коллоидны. 2. Увеличение кислородной емкости крови: перфторан, флюозол. 3. Понижение портального давления: в/в вазопрессин 100 МЕ в 250 мл 5% р-ра глюкозы или Глипрессин 1-2 мг в глюкозе, питуитрин 20 ЕД в/в в течение 20 минут. 4. Золотой стандарт – эндоскопическая склерозирующая терапия: этаноловый спирт, варикоцид, 1% полидоканол, 5% этаноламина олеат – вводят интравазально или вокруг вены (экстравазально), повторение ч/з 1-3 недели; при неэффективности – тампонада варикозных вен баллонным зондом: зонд Блейкмора или зонд Миннесота (при пищеводных кровотечениях). Зонд устанавливают на 6-12 часов, далее по показаниям (до 24 часов). Нет эффекта – операция. 5. Деваскуляризация пищевода и желудка – операция Сиджиура: мобилизация и деваскуляризация абдоминального отдела пищевода выше кардиального жома не менее 5 см, пересечение пищевода и сшивание его с последующей деваскуляризацией верхних 2/3 желудка. 6. Резекция дистального отдела пищевода и желудка. 7. Прошивание и перевязка вен пищевода со вскрытием просвета (операция Берема), или без вскрытия (Рапанта). 8. Прошивание и перевязка вен желудка с гастротомией – операция Таннера-Крайля.
|
|
|
Печеночная энцефалопатия – обратимое нарушение функций головного мозга, возникающие в результате острой печёночной недостаточности, хронических заболеваний печени и портосистемного шунтирования. Стадии: 1 стадия: возбуждение, беспокойство, эйфория, легкий «хлопающий тремор» (астериксис), нарушение координации; летальность менее 30%. 2 стадия: сонливость, дезориентация, неадекватное поведение, дизартрия, примитивные рефлексы (сосательный, хоботковый), атаксия; летальность 30%. 3 стадия: сопор, выраженная дезориентация, нечёткая речь, гиперрефлексия, патологические рефлексы, миоклонии, гипервентиляция; летальность 50%. 4 стадия: кома, децеребрационная ригидность (разгибание рук и ног), арефлексия, летальность более 80%. При острой печёночной недостаточности: - все стадии проходят быстро и переходят в печёночную кому; - выраженная коагулопатия; - прогрессирующая желтуха; - ЖКК; - сепсис; - ОПН;
|
|
|
- нарушения электролитного баланса. Диагностика: - БхАК: ↓ уровня альбуминов, ↑ трансаминаз и ↓ в 3-4 раза протромбина. - Значительное ↑ аммиака в крови и цереброспинальной жидкости. Лечение: - мониторинг ВЧД; - дезинтоксикационная терапия (гемодез, полидез, желатиноль); - коррекция электролитных нарушений и КЩС; - парентеральное питание; - очищение кишечника: высокие очистительные клизмы, АБ для подавления микрофлоры кишечника (ванкомицин, колистин); - при геморрагическом синдроме: в/в 100 мл 5% аминокапроновой кислоты 2-3 р/д; этамзилат 12,5% р-р 4-6 мл в сутки; - ГКС – для профилактики и лечения отека мозга: 30-60 мг преднизолона в/в 1-2 раза в сутки; - дегидратация: в/в маннитол, лазикс; - профилактика инфекционных осложнений – в/в цефалоспорины 3-4 поколения; - лактулоза 30 мл 3-5 р/д до легкого послабляющего эффекта (стул 2-3 раза в день); - обезвреживание аммиака – глютаминовая кислота, эссенциале-Н 10-20 мл 2-3 р/д; орнитин-аспартат 7 в/в вливаний по 20 г в сутки в 500 мл р-р глюкозы, затем перорально гепа-мерц 6 г 3 р/д в течение 14 дней; - бензодиазепины.
2 вопрос: стресс-язвы: Причины: шок, тяжелая травма или операция (длительная, травматичная), психические перенапряжения, травма головного мозга или интракраниальные операции (язва Кушинга), ожоги (язва Керлинга), сепсис. : 1.Клиника: Перфоративная язва желудка и ДПК: - При прободении: острая боль в верхней половине живота («кинжальная боль»), доскообразный живот, исчезновение печёночной тупости, скопления газа в брюшной полости (рентгенологическое подтверждение). - Затруднения диагностики ч/з несколько часов после прободения из-за прикрытия язвенного дефекта (уменьшение боли) и стикания содержимого желудка в нижние этажи брюшины. Оперативное лечение: - При развившемся перитоните – экстренная операция – ушивание. - Если с момента перфорации прошло не более 6 часов: резекция желудка или ушивание.
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 48; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!