Частые причины желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК):
Билет 13.
3. Заболевания, протекающие с клинической картиной «острого живота». Роль УЗИ, компьютерной томографии и лапароскопии в ранней диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.
1. Заболевания органов дыхания:
1) Пневмония (чаще правосторонняя нижнедолевая):
- М.б. боль в животе, болезненность при пальпации, т.к. есть общая иннервация плевры, диафрагмы, брюшной стенки и париетальной брюшины (6 нижних межреберных нерва). - Диф. д-ка: озноб, одышка, кашель, острое начало с высокой температурой и лихорадочный румянец на щеках, хрипы.
2) Плеврит: аускультативно шум трения плевры, боль поверхностная, R-графия.
3) Спонтанный пневмоторакс: может начинаться с сильных болей в животе, интенсивность болей в животе постепенно снижается, в клинике начинают преобладать одышка, дискомфорт и боли в
Груди; R-графия: наличие воздуха в плевральной полости, коллапс легкого.
2. Заболевания ССС:
1) Острый инфаркт миокарда: - Абдоминальная форма: сильные боли в верхних отделах живота, выраженное напряжение брюшных мышц, схожесть с перфорацией. - При ИМ: сердечные заболевание (ГБ, стенокардия), неприятные ощущения за грудиной, в области сердца, иррадиация в левое плечо и лопатку; цианоз губ, одышка; объективно: Щ-Б нет; на ЭКГ –признаки ИМ; лабораторно: кардиоселективные ферменты (тропонин Т); большая схожесть с панкреатитом (тщательная диф. д-ка).
|
|
|
2) Застойная (правожелудочковая) СН: - Возникает венозный застой и накопление жидкости, в печени приводит к возникновению болей в правом верхнем квадранте живота – симуляция острого холецистита, панкреатита или гепатита. - Боли не иррадиируют, не сопровождаются тошнотой и рвотой, напряжением мышц передней брюшной стенки и с-мами раздражения брюшины. - Характерно набухание яремных вен, при аускультации ритм галопа.
3): - М.б. лихорадка, боли в эпигастрии и тошнота. - Ревматический перикардит обычно сочетается с другими поражениями (миокардит, полиартрит). - При аускультации шум трения перикарда у края грудины в 3-4-м межреберье; ЭКГ: повышение сегмента ST во всех грудных отведениях.
4) Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты: - Интенсивные боли, начинаются в верхних отделах грудной клетки и в области спины, быстро направляются вниз, к полости живота. - Чаще больные пожилого и старческого возраста с длительным анамнезом ГБ. - При аускультации над аортой выслушивается шум. - На R-графии: расширенное средостение.
5) Узелковый полиартериит: - Поражает мелкие и средние артерии ЦНС и периферической НС, глаз, сердца, кишечника, почек. - Диагноз подтверждается (90%) при селективной ангиографии: выявляют веретенообразные утолщения по ходу вовлеченных артерий мелкого и среднего калибра.
|
|
|
6) Системная красная волчанка (СКВ): - М.б. боли в животе различной локализации из-за специфического энтерита, поражающего тощую и подвздошную кишку. - Болезненность при пальпации диффузная, иногда симптомы раздражения брюшины, м.б. тошнота и рвота. - На щеках эритема в виде бабочки. - Диагноз: антинуклеарные АТ.
6) Геморрагический васкулит: - Резкие приступообразные боли в животе с рвотой и повышением температуры до 37,5°С, иногда жидкий стул с примесью крови. - При пальпации живот мягкий, разлитая болезненность по всему животу. - Диагноз: сыпь в области суставов на разгибательных поверхностях предплечий и голеней, в области ягодиц.
3. Заболевания органов мочеполовой системы:
1) Правосторонняя почечная колика: - Начинается с острых болей в правой поясничной или правой подвздошной области. - Больной беспокоен, часто меняет положение, принимает различные позы для облегчения боли. - Боли иррадиируют в поясничную область и подреберье; на высоте болей м.б. тошнота и рвота. - Может осложниться нарастающим парезом кишечника. - Пальпация: живот мягкий; с-м Пастернацкого. - Моча: после колики обнаруживаются свежие неизмененные эритроциты. - УЗИ.
|
|
|
2) Пиелонефрит правосторонний: - Начинается с озноба, температура до 39°С, ч/з 1-3 дня появляются боли в пояснице и верхних отделах живота.
- Учащенное мочеиспускание. - Положительный с-м Пастернацкого. - ОАМ: бактериурия 105 и более в 1 мл мочи, лейкоцитурия спустя 3-4 дня от начала заболевания.
- УЗИ.
3) Острая задержка мочи: иногда выраженные боли в нижних отделах живота, перерастянутый мочевой пузырь может достигать уровня пупка и легко пальпироваться.
4. Заболевания органов желудочно-кишечного тракта:
1) ПТИ: характерен короткий инкубационный период, острое начало и бурное развитие заболевания, выраженная интоксикация.
2) Мезентериальный лимфаденит: - Повышение температуры до 39оС, боли в животе чаще в правом нижнем квадранте, болезненность при глубокой пальпации, м.б. напряжение мышц живота. - При операции обнаруживают серозный выпот и резко увеличенные, иногда спаянные лимфатические узлы брыжейки подвздошной кишки и других отделов тонкой кишки.
3) Псевдомембранозный энтероколит: - Происходит отторжение слизистой кишки в результате избыточного роста Гр+ бактерий Clostridium difficile, выделяющих токсин. - Проявляется схваткообразными болями в животе диффузного характера, диареей с примесью крови, вздутием живота; сопровождается интоксикацией и дегидротацией. - Колоскопия: фибринозные пленки или бляшки, возвышающиеся над поверхностью слизистой. Окончательный диагноз при обнаружении в кале токсина Clostridium difficile.
|
|
|
5. Заболевания опорно-двигательного аппарата и нейромышечные расстройства:
1) Грыжа межпозвоночного диска: - Может вызвать сильные боли в животе с иррадиацией в нижние конечности. - Преобладают боли без четкой локализации, нет напряжения мышц передней брюшной стенки. - Для подтверждения диагноза КТ или МРТ позвоночника.
2) Синдром ущемления нервов: - Возникает после выполненных ранее операций на органах брюшной полости, при которых ущемили нервы: подвздошно-паховый (n.ilioinguinalis), подвздошно-подчревный (n. iliohypogastricus), бедренно-половой (n.genitofemoralis) нервы. - Возникают сильно выраженные боли в области, иннервируемой этим нервом.
3) Кровоизлияния в мышцы передней брюшной стенки: - При травмах – анамнез. - При самопроизвольном разрыве сосудов брюшной стенки беспричинно появляются острые боли в животе.
6. Метаболические и эндокринные нарушения:
1) Диабетический кетоацитоз: - Боли в животе диффузные, напряжение мышц. - В анамнезе СД. - ОАМ: глюкоза и кетоновые тела.
2) Надпочечниковая недостаточность:
- М.б. интенсивные боли в животе, сопровождаются лихорадкой, тошнотой, рвотой, иногда диарея; м.б. шок. - При пальпации живота нет локализованной болезненности, нет напряжения. - БхАК: количество натрия уменьшается, калия – увеличивается, соотношение Na/K менее 30; снижается содержание 17 -оксикортикостероидов. - После введения ГКС улучшение.
3) Острая порфирия: - Интенсивные схваткообразные боли в животе, склонны к рецидивированию, частая рвота и вздутие живота – схожесть с ОКН. Приступы длятся от нескольких часов до нескольких дней. - Пальпация: м.б. напряжение мышц передней брюшной стенки и с-мы раздражения брюшины. - Кожные покровы желтушные. - ОАМ: темно-красного цвета, м.б. нормального цвета, но постояв на воздухе, приобретает темно-красную окраску. - Приступы купируются применением ГКС, больших доз витамина В12.
4) Тиреотоксикоз: - Может проявляеться болями в животе, тошнотой и рвотой, повышением температуры, тахикардией, ознобом. - Потеря массы тела, у женщин – аменорея.
7. Инфекционные и паразитарные болезни:
1) Опоясывющий лишай: - Проявляется поражением кожи и неврологическими нарушениями. - Болевой синдром в соответствующей зоне иннервации до появления высыпаний (до 7 дней), затем визикулярные высыпания сегментарной локализации, наличие парестезии и сегментарных расстройств чувствительности в зоне высыпаний.
2) Аскаридоз: - Чаще у детей. - Клиника: тошнота, анорексия и диарея, м.б. с-мы кишечной непроходимости, боли схваткообразного характера без чёткой локализации, нет напряжения мышц живота. - В крови эозинофилия. - При развитии ОКН характерная клиника.
3) Амебиаз: - Обильная водянистая, м.б. кровавая диарея; боли в животе различной локализации, при глубокой пальпации болезненность по ходу толстого кишечника, нет с-мов раздражения брюшины. - При осложнении амебного колита м.б. перфорация толстой кишки, перитонит.
2. Гнойно-септические осложнения острого панкреонекроза.
Осложнения: Ранние осложнения:
1. Локализованные:
1) Оментобурсит – воспаление брюшины сальниковой сумки.
Диагностика:
- выбухание брюшной стенки в эпигастрии;
- пальпация: тугоэластические округлые образования с феноменом зыбления.
Лечение:
- Консервативное (возможно рассасывание).
- Экстренная операция при прорыве экссудата в брюшную полость. - При сальниковой кисте – чрескожное дренирование.
- Гнойный оментобурсит – вскрытие ч/з желудочно-ободочную связку с дренажём.
2) Оментит, лигаментит, эпиплоит – поражение большого сальника, связок брюшины, жировых привесок толстой кишки.
- При оментите в верхних отделах брюшной полости – инфильтрат, болезненный при пальпации.
- Чаще повреждается круглая связка печени и гепатодуоденальная.
- Лигаментит и эпиплоит обнаруживаются только при операции (лапароскопия или лапаротомия).
3) Панкреатогенные абсцессы:
а) Абсцессы ПЖ: - Формируются ч/з 2-3 недели, чаще в головке ПЖ.
- Клиника: резкая боль, высокая Т, ознобы, лейкоцитоз; непроходимость ДПК (рвота, тошнота, вздутие); механическая желтуха.
Диагностика: рентген, УЗИ, КТ.
Лечение: вскрытие и дренирование.
Осложнения абсцессов ПЖ: тромбоз воротной вены и пилефлебит.
б) Абсцессы печени:
- Клиника: высокая Т, ознобы, желтуха, лейкоцитоз, гепатомегалия, боль в печени, + с-м Ортнера.
- Диагностика: УЗИ, КТ.
- Лечение: АБ ч/з притоки воротной вены, вскрытие крупных абсцессов и их дренирование (лапаротомия).
в) Абсцессы селезенки.
4) Парапанкретит:
- Начинается ч/з 2-3 недели в забрюшинной клетчатке.
- Клиника: пальпируется инфильтрат, высокая Т тела, ознобы, лихорадка.
- Диагностика: при операции исследуют область ПЖ, определяют флюктуацию, делают пункцию клетчатки.
- Лечение: консервативное.
- Гнойно-некротический парапанкреатит – вскрывают сальниковую сумку, производят некро- и секвестрэктомию с удалением гноя.
5) Панкреатогенный паранефрит.
6) Аррозивные кровотечения:
- При гнойно-некротическом поражении ПЖ и забрюшинной клетчатки.
- Источники кровотечений: чревная и верхняя брыжеечная артерии, воротная вена и ее притоки.
- Диагностика: часто наружное кровотечение, ангиография.
- Лечение: гемостатическая терапия – переливание плазмы с викасолом (3-4 мл на 500 мл), возмещение ОЦК; хирургический гемостаз.
7) Механическая желтуха.
2. Распространенные гнойно-воспалительные осложнения:
1) Первичный панкреатогенный перитонит (ПГП): - Клиника: проявление разлитого перитонита.
- Лечение: ликвидация причины, санация брюшной полости, интубация тонкой кишки, активная детоксикация, АБ-терапия.
2) Панкреатогенный сепсис:
- Лечение: АБ-терапия, иммунокоррекция и иммуномодуляция, нормализация пластического и энергетического обмена, детоксикация; хирургическое: декомпрессия, некрсеквестрэктомия, санация, дренирование.
Поздние осложнения.
1) Кисты:
- Ложные кисты (стенки из фиброзной ткани, нет эпителия в отличие от истинных).
- Образуются на месте обширных и глубоких очагов некроза.
- Клиника и диагностика: эпигастральные боли; наличие опухолевидного образования округлой формы в эпигастрии; УЗИ, КТ, МРТ, рентген.
- Лечение: внутреннее и наружное дренирование, левосторонняя резекция ПЖ с удалением кистозно-измененного отдела органа.
2) Свищи поджелудочной железы – патологическое сообщение протоков с внешней средой или внутренними полыми органами.
Различают:
- наружные свищи (открытая травма, операции на ПЖ)
- внутренние свищи (при переходящей деструкции с ПЖ на соседние органы).
Клиника и диагностика:
- наружные: выделение панкреатического сока наружу; мацерация кожи; выраженные нарушения белкового, жирового и углеводного обмена, потери воды, электролитов и расстройства КОС.
- При внутренних – нет.
- Для уточнения диагноза – фистулография.
Лечение:
- Антисекреторная терапия, парентеральное питание. - Местно: уход за кожей, предупреждение мацерации, дренирование свища, промывание р-рами антисептиков. - При полных свищах – хирургическое лечение.
1. Наиболее частые причины желудочно-кишечных кровотечений. Ранняя диагностика источника кровотечения. Показания к консервативному и оперативному лечению при различных локализациях источника кровотечения.
Частые причины желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК):
- пептическая язва желудка, ДПК и тощей кишки (до 75%);
- геморрагический эрозивный гастрит (17%);
- синдром Маллори-Вейсса (11%);
- варикозное расширение вен пищевода и желудка;
- пептическая язва пищевода.
Классификация ЖКК: 1. По этиологии: 1) Язвенные кровотечения. 2) Неязвенные кровотечения: - при ВРВ пищевода и желудка при портальной гипертензии; - при ущемленной грыже пищеводного отверстия диафрагмы; - при синдроме Маллори-Вейсса; - при эрозивном геморрагическом гастрите; - при опухолях желудка и кишечника; - при дивертикулах пищеварительного тракта; - при других редких заболеваниях (болезнь Крона, аневризма аорты). 2. По локализации источника: пищеводные, желудочные, дуоденальные, тонкокишечные, толстокишечные. 3. По клиническому течению: профузные, торпидные, продолжающиеся, остановившиеся. 4. По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая кровопотеря.
Клиника, диагностика: 1. Кровавая рвота «кофейной гущей». 2. Дёгтеобразный стул. 3. Картина острой анемии: ↓ Hb, слабость, головокружение, бледность кожи и слизистых, тахикардия и гипотония. 4. Гиповолемический шок – при профузных кровотечениях. 5. Стихание болей в животе при начале кровотечения. 6. Повышение температуры – после начала кровотечения до 37,5-38оС. 7. ЭФГДС.
Лечение: 1. Обязательные мероприятия: - покой, голод, холод на живот, оксигенотерапия, 10% хлористый кальций 10 мл в/в, 5% аминокапроновая к-та 100 мл в/в; - инфузионно-трансфузионная терапия: коллоидные (свежезамороженная плазма, инфукол, рефортан) и кристаллоидные р-ры; - местный гемостаз: ч/з назогастральный зонд – 4 мл норадреналина в 150 мл физ. р-ра, зонд перекрывается на 1 час, если повторяется кровотечение – повторить в половинной дозе.
3. Основной метод лечения – эндоскопический гемостаз: - диатермокоагуляция, - лазерная или аргоноплазменная коагуляция, - наложение клипс. 4. Экстренная операция: 1) Показания: - массивное кровотечение с декомпенсированным шоком; - неэффективность эндоскопического гемостаза; - рецидив кровотечения на фоне лечения. 2) Сроки операций: - срочные – в первые 12-24 ч при Hb менее 80 г/л, Ht менее 25%, отрицательной динамики язвы по данным эндоскопии; - плановые – ч/з 2-3 недели планового лечения. 3) Виды операций: - язва на передней стенки желудка или ДПК – иссечение язвы; - язва на задней стенке – прошивание кровоточащего сосуда у основания язвы; источник кровотечения – a. gastroduodenalis: продольная дуоденотомия над кратером язвы, прошивание и перевязка артерии в верхнем, нижнем углах и медиальном крае язвенного кратера (петлевой U-образный шов); - крайняя мера – резекция желудка с выключением ДПК. После остановки кровотечения – продолжают инфузионную терапию. 5. Консервативное лечение: - Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин 40 мг 2 р/д) или ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг 2 р/д) в течение 3-5 дней в/в, затем перорально. - Антихеликобактерные препараты, средства ускоряющие регенерацию.
ЖКК неязвенной и неясной этиологии. Синдром Меллори-Вейсса – кровотечения из линейных разрывов слизистой пищевода в области пищеводно-желудочного перехода. Этиология – резкое повышение внутрибрюшного давления: - сильная и/или многократная рвота, - тупая травма живота,
- пароксизмы кашля, - натуживание (роды, запоры). Патогенез: резкое повышение внутрибрюшного давления → формирование значительного градиента давления между давлением внутри желудка и внутригрудным давлением на уровне пищеводно-желудочного перехода → форсированный подъём пищеводно-желудочного перехода над диафрагмой → растягивание слизистой с разрывами в этой области. Диагностика: - Рвота с кровью. - Анамнез (причины). - Классическая клиника: на фоне приёма алкоголя возникает рвота, в которой появляется кровь. - ЭГДС (линейные разрывы). Лечение: - Почти всегда кровотечение останавливается самостоятельно (90%), заживление разрывов в течение 2-3 дней. - При продолжающемся кровотечении – эндоскопическая терапия: инъекционная терапия (эпинефрин или склерозанты – этанол), электрокоагуляция, лигирование резиновыми кольцами, клиппирование. - Можно применять зонд Блейкмора. - Хирургическое лечение: высокая продольная гастротомия с ушиванием разрыва узловыми швами –при неэффективности предыдущих методов.
Стресс-язвы и стресс-гастрит. Диагностика: возникают в первые 48 ч после воздействия стресс-фактора (обширные травмы, тяжёлые заболевания). Лечение: - Ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, антациды, АБ (антихеликобактерная терапия). -
Эндоскопические методы. - Хирургические методы: гастротомия, прошивание источника кровотечения, перевязка питающих сосудов и стволовая ваготомия. Опухоли, осложнённые кровотечением. Кровотечение при ишемическом некрозе опухоли и изъязвлении её слизистой. Лечение: эндоскопические методы, при резектабельности опухоли – иссечение в соответствии с принципами онкологии.
Синдром Дьелафуа – врождённая артериовенозная мальформация – крупная извитая артерия в подслизистой желудка, часто расположена по малой кривизне в проксимальной части. Клиника: сильное кровотечение (струйное), возникает из внешне здоровой слизистой. Лечение: эндоскопические методы, хирургическое лечение. ЖКК неясной этиологии:
- Эрозии Камерона – при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. - ВРВ дна желудка. - Пептические язвы. - Ангиэктазия. - Болезнь Дьелафуа. - Расширение сосудов антрального отдела желудка.
Билет 12
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 50; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!