ХАРАКТЕРИСТИКА ФАЗ ПОЛОВОЙ ЖИЗНИ
1. Имеется ли желание половой жизни, как часто возникает, в какой степени (слабое, умеренное, сильное, неудержимое). Что чаще этому способствует
2. Частота половых актов (в сутки, в неделю, в месяц)
3. Половая предприимчивость (кто обычно является инициатором осуществления полового акта, скакой частотой за время встречи или в течение суток)
4. Напряжение полового члена (эрекция) во время полового акта (сильное, умеренное, слабое, отсутствует)
5. Бывает ли эрекция вне полового акта, как выражена, как часто
6. Примерная длительность полового акта (если бывают повторные акты - указать их длительность)
7. Наступает ли семяизвержение
8. Наступает ли чувство удовлетворения после полового акта, в какой степени выражено (ярко, умеренно, имеется болезненность)
9. Настроение после полового акта (полная удовлетворенность и душевный подьем, удовлетворенность и приятная усталость, безразличие, разочарование, крайняя подавленность, отвращение )
Что предшествовало расстройству половой функции (на Ваш взгляд)
Нарушение режима половой жизни, психотравма, постепенное беспричинное снижение, что-либо другое
ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ И ЛИЧНОСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
1. Особенности Вашего характера (общительный, замкнутый, спокойный, раздражительный)
2. Какие качества людей Вас привлекают и какие отталкивают
|
|
|
3. Склонны ли Вы подчинять других или сами подчиняетесь чужому влиянию
4. Склонны ли Вы к анализу своих переживаний и поступков
5. Всегда ли Вы довольны своими способностями и поступками
6. Свойственно ли Вам честолюбие, стараетесь ли не отставать от других, или даже выделиться, или равнодушны к почету
7. Всегда ли Вы уверены в своих способностях и возможностях или же у Вас часто возникают сомнения
8. Какие особенности Вашего характера вызывают у Вас недовольство собой, какие качества считаете своим преимуществом и достоинством
9. Свойственна ли Вам мнительность, в чем она проявляется
10. Любите ли Вы свою профессию, довольны ли Вы работой
11. Какие качества Вам присущи: оптимизм, реализм, романтизм, пессимизм и др.
12. Какими способностями Вы отличаетесь (к математике, литературе, живописи, музыке, спорту и др.)
13. Склонны ли Вы погружаться в абстрактные, отвлеченные размышления
14. Устойчиво ли Ваше внимание во время работы, мешают ли во время работы шум, посторонние раздражители или можете работать при любых условиях
|
|
|
15. Как предпочитаете работать: систематически или с перерывами, когда Вы увлечены каким-либо делом доводите ли его до конца
16. Умеете ли владеть собой, легко или с трудом удается подавить вспышки гнева при помощи сознательных усилий, как переносите необходимость ждать, в каких случаях проявляете нетерпеливость
17. Свойственна ли Вам сдержанность в выражении чувств
18. Свойственна ли Вам колебание настроения по незначительным причинам или вообще без причин, какое настроение обычно преобладает
Карта сексологического обследования № ___
Ф. И. О. ___
Возраст ___ лет (19 ___ года рождения). Дата обследования ___.
Место работы, должность ___.
Адрес ___ Телефон ___.
СФМ:
Заключительный диагноз ___.
Жалобы: ___.
Когда и при каких обстоятельствах впервые возникла мысль о половом расстройстве; динамика и проведенное ранее лечение: ___.
Либидо
Возраст пробуждения: платонического лет, сексуального лет.
Первая эякуляция в лет, при дневной (адекватной, неадекватной), ночной поллюции, мастурбации, половом акте ___
Мастурбация с ___ до ___ лет.
Тип мастурбации:
I. Периода юношеской гиперсексуальности, заместительная
II. Фрустрационная, подражательная
III. Ранняя допубертатная, персевераторно-обсессивная
|
|
|
Динамика половой жизни. Активность в браке: в первый год
УФР (2-3 раза в неделю) с ___лет
Последний год перед заболеванием
Установившаяся продолжительность половых актов ___минут, ___секунд, ___фрикций.
Сексуальность жены пробудилась через ___; % оргастичности ___.
Ласки перед сношением, продолжительность ___ минут оральные ___ мануальные ___.
Диапазон приемлемости (ласки и позы) ___.
Периоды абстиненции продолжительностью более месяца: тотальные, парциальные (мастурбация, поллюции), субъективная переносимость
Эксцессы: максимальные в ___ лет, последний ___.
Последний коитус: когда как протекал ___.
Предпоследний коитус: когда как протекал ___.
Спонтанные эрекции ___.
Поллюции
Ночные поллюции впервые в ___ лет, в настоящее время.
Дневные поллюции адекватные, неадекватные; полные, редуцированные.
Петтинг
Эротические сновидения (их характер и связь с поллюциями)
Отклонения и нереализуемые тенденции
Энурез до ___ лет.
Личностные особенности
| Тип ВИД | В досуге доминируют | Доминирующие мотивации |
| меланхолик | развитие | Обеспечение жизненных процессов |
| холерик | развлечения | Престиж |
| сангвиник | отдых | Творчество |
| флегматик | домашние обязанности | - |
Объективные данные
|
|
|
Рост___см. Высота ноги___см. Масса тела___кг.
Трохантерный индекс ___.
Оволосение лобка.
Эндокринная система.
Внутренние органы.
АД.
Нервная система.
Пульс: ___лежа, ___стоя.
Психический статус.
Гипертрихозы
Мочеполовая система.
Половой член: длина ___ см; окружность ___ см.
Состояние мошонки ___
Яички: правое ___ левое ___
Придатки яичек ___
Семенные канатики ___
Продолжение
Предстательная железа: контуры ___ поверхность ___ болезненность ___ консистенция ___ бороздка ___.
Лабораторные исследования секрета предстательной железы: лейкоциты ___ в п/зр., лецитиновые зерна ___.
Дата добавления: 2020-04-08; просмотров: 93; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!