Мониторинг и оценка оказания помощи больным ВИЧ.
В настоящее время Организацией объединенных наций поставлена амбициозная цель – прекращение эпидемии СПИДа к 2030 году. Лечение ВИЧ инфекции является одним из ключевых путей к достижению этой цели. Для остановки эпидемии и снижения числа новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией необходимо, что бы к 2020 году 90% больных ВИЧ-инфекцией знали о своем ВИЧ-статусе, 90% пациентов с диагнозом ВИЧ-инфекции получали антиретровирусную терапию и у 90% всех пациентов, получающих антиретровирусную терапию, была подавлена вирусная нагрузка.
Лечение больныхВИЧ-инфекцией лиц в настоящее время этиотропное, используется постоянное комбинированное применение химиопрепаратов, угнетающих размножение ВИЧ, обозначаемое как "антиретровирусная терапия" (АРТ). На современном этапе АРТ не позволяет полностью элиминировать ВИЧ, но останавливает размножение вируса, что приводит к восстановлению и иммунитета, предотвращению развития или регрессу вторичных заболеваний, сохранению или восстановлению трудоспособности пациента и предотвращению его гибели. Снижение вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированного человека, получающего АРТ терапию, уменьшает вероятность передачи от него ВИЧ и снижает опасность пациента как источника инфекции. В настоящее время влияние АРТ на эпидемический процесс ВИЧ-инфекции наглядно демонстрирует снижение уровня передачи ВИЧ от инфицированной матери ребенку; ряд исследований показывает, что чем чаще применяется АРТ в популяции ВИЧ-инфицированных, тем ниже уровень передачи вируса ВИЧ в регионе. В то же время АРТ увеличивает продолжительность существования потенциального источника ВИЧ. Перерывы в применении АРТ, ее прекращение может приводить к развитию резистентности вируса ВИЧ, то есть формированию устойчивых к препаратам штаммов вируса ВИЧ, которые приобретают возможность к распространению, несмотря на лечение. Успех лечения зависит от: формирования приверженности пациента лечению, контроля его качества и профилактики развития резистентности возбудителя к препаратам. Для оценки эффективности и безопасности АРТ в рамках диспансерного наблюдения проводятся регулярные исследования вирусной нагрузки, уровня CD4 лимфоцитов, клинические и биохимические исследования крови, инструментальные и клинические исследования. Основным критерием эффективности АРТ является снижение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня.
|
|
|
Целью диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами и их лечения является увеличение продолжительности и сохранение качества их жизни, а также снижение их эпидемиологической опасности. Основными задачами являются формирование и поддержание высокого уровня приверженности диспансерному наблюдению и лечению, своевременное выявление показаний к назначению противоретровирусной терапии, химиопрофилактике и лечению вторичных заболеваний, обеспечение оказания им своевременной медицинской помощи, в том числе психологической поддержки и лечения сопутствующих заболеваний.
|
|
|
Диагноз болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека, устанавливается врачом Центра СПИД или врачом уполномоченной специализированной медицинской организации, осуществляющей организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции на основании комплекса эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований (в том числе только на основании выявления ДНК или РНК ВИЧ). Диагноз ВИЧ-инфекции сообщается пациенту врачом (желательно врачом-инфекционистом, врачом-эпидемиологом или психологом) в ходе консультирования пациента уполномоченной специализированной медицинской организации. Пациент письменно уведомляется о выявлении ВИЧ-инфекции (приложение 3 СП 3.1.5.2826-10), и ему предоставляется информация по данной проблеме. В случае выявления ВИЧ у несовершеннолетних в возрасте до 18 лет уведомляются их родители или законные представители.
|
|
|
При диспансерном наблюдении проводят консультирование, плановые обследования до назначения антиретровирусной терапии и при ее проведении, согласно существующим стандартам, рекомендациям и протоколам. Необходимо обеспечить регулярное обследование инфицированных ВИЧ на туберкулез и оппортунистические инфекции, а также проведение профилактики туберкулеза и пневмоцистной пневмонии всем нуждающимся в соответствии с требованиями нормативных документов.
На региональном и федеральном уровне должен ежемесячно проводится мониторинг ключевых показателей для оценки оказания помощи больных ВИЧ-инфекцией: охват диспансерным наблюдением и лечением среди инфицированных ВИЧ, распределение пациентов по стадиям ВИЧ-инфекции (включая СПИД), охват пациентов необходимыми видами лабораторных исследований (как минимум ВН, CD4 и обследование на ТБ), уровень CD4 лимфоцитов у впервые выявленных пациентов и находящихся на наблюдении, уровень вирусной нагрузки у пациентов, количество пациентов с подавленной вирусной нагрузкой, в т.ч. через 12 месяцев после начала АРТ и др.
|
|
|
Необходимо ежегодно проводить анализ причин прерывания АРТ и летальных исходов с целью повышения эффективности оказания медицинской помощи инфицированным ВИЧ больным. Все ключевые показатели в субъектах Российской Федерации необходимо анализировать так же в разрезе всех МО, уполномоченных оказывать специализированную помощь инфицированным ВИЧ больным, для выявления своевременной коррекции недостатков в работе организаций.
5. Эпидемиологическое расследование проводится по каждому случаю ВИЧ-инфекции (включая выявление ВИЧ у иностранных граждан). Эпидемиологическое расследование проводится врачами эпидемиологами уполномоченных специализированных медицинских организаций (территориальных Центров СПИД).
При подозрении на инфицирование ВИЧ при оказании медицинской помощи эпидемиологическое расследование проводится специалистами органов, осуществляющих государственный эпидемиологический надзор, совместно со специалистами Центров СПИД и/или специалистами ФБУН, на базе которых функционируют федеральный и окружные центры по профилактике и борьбе со СПИД, ФКУ Республиканская клиническая инфекционная больница (г. Санкт-Петербург), с привлечением необходимых экспертов.
Регистрация случая и противоэпидемические мероприятия в отношении источника инфекции начинают осуществляться сразу после выявления лабораторных маркеров заболевания, до проведения полного клинического обследования и установления клинического диагноза ВИЧ-инфекции у выявленного ВИЧ-инфицированного лица.
Задачами эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции являются:
• выявление источника инфекции;
• выявление путей и факторов передачи ВИЧ;
• определение границ очагов ВИЧ-инфекции во времени и по территории;
• выявление контактных, их обследование и определение сроков их диспансеризации;
• выявление зараженных лиц среди контактировавших в целях их лечения и ограничения их активности в качестве источников ВИЧ;
• обучение больных ВИЧ-инфекцией и контактировавших лиц в очаге ВИЧ-инфекции противоэпидемическим и профилактическим мероприятиям с целью устранения факторов передачи и разрыва путей передачи;
• получение дополнительных данных об эпидемиологии ВИЧ-инфекции и особенностях эпидемического процесса на данной территории.
При проведении эпидрасследования целесообразно в первую очередь использовать информацию, содержащуюся в официальных документах: документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении ребенка. Например, мужья, жены и дети перечисляются в паспорте или свидетельстве о рождении. Если первично выявлен зараженный ребенок, то наибольшее количество информации можно получить от матери. Предыдущие результаты обследования на ВИЧ, пребывание в медицинских учреждениях, донорство крови, а также получение препаратов крови фиксируется в документации соответствующих медицинских учреждений. Однако, учитывая характер информации, необходимой для расследования в очаге, ведущее значение имеет непосредственный опрос зараженного лица. Важным является установление и сохранение доверительных отношений между эпидемиологом и опрашиваемым, соблюдение конфиденциальности при этом имеет решающее значение.
Основными факторами, определяющими риск заражения в очаге, являются:
- уровень вирусной нагрузки у больного ВИЧ-инфекцией;
- опыт и особенности употребления наркотиков;
- характер полового поведения (включая оказание коммерческих сексуальных услуг, гомосексуальные контакты) и использование презервативов;
- длительность рискованного поведения;
- переливание компонентов крови, парентеральные медицинские и немедицинские процедуры;
- низкий уровень знаний о путях и факторах передачи ВИЧ;
- профессиональная деятельность (медицинские работники).
При изучении всех имеющихся факторов риска формируется предположение, о том какой путь и фактор передачи ВИЧ сыграл решающую роль в инфицировании пациента, предполагаемом времени и месте заражения и что представляет наибольшую опасность в дальнейшем распространении ВИЧ. Окончательные выводы делаются после проведения серологического обследования в очаге.
Круг контактировавших лиц, подлежащих серологическому обследованию, определяется в зависимости от характера пути передачи возбудителя в очаге. Контактировавшими являются лица, имевшие контакт с больным ВИЧ-инфекцией с момента предполагаемого начала заболевания. Медицинское наблюдение за очагом обеспечивается силами учреждения здравоохранения (по месту нахождения очага инфекции) и центром по профилактике и борьбе со СПИД.
Комплекс мероприятий в отношении контактных лиц включает:
- полное выявление и учет их в специальном листе наблюдения за контактировавшим в карте эпидемиологического обследования;
- обследование на ВИЧ серологическими методами при выявлении контакта, через 3, 6, 12 мес. после контакта, далее при продолжающемся контакте 1 раз в 6 месяцев весь период контакта (с их добровольного информированного согласия). Результаты обследования вносятся в лист наблюдения за контактировавшим;
- снятие с диспансерного учета лиц, у которых в течение 1 года после контакта не выявлены антитела к ВИЧ и отсутствует дальнейший контакт с больным ВИЧ-инфекцией (за исключением детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами) дальнейшему обследованию не подлежат;
- беседу/консультирование о мерах профилактики ВИЧ-инфекции.
В случае сообщения контактировавшим лицам о наличии у них риска заражения ВИЧ-инфекцией, имя источника инфекции не разглашается. Жен или мужей, имеющих риск заражения от инфицированных ВИЧ супругов, целесообразно предупредить о возможном наличии риска инфицирования ВИЧ половым путем, не называя имя источника инфекции и обязательно провести их обучение профилактике ВИЧ-инфекции.
При проведении эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции заполняется карта эпидрасследования (Приложение 2).
Эпидемиологическое расследование по каждому случаю заражения ВИЧ в медицинских организациях или подозрения на него позволяет своевременно выявить, локализовать и предупредить возможные случаи инфицирования связанные с оказанием медицинской помощи.
Для каждого лица, в отношении которого можно предполагать инфицирование при оказании медицинской помощи, необходимо выяснить:
· какую медицинскую помощь в МО, включая парентеральные манипуляции, в какие сроки получал пациент;
· определить круг контактных лиц, включающий пациентов и медперсонал отделений, находившихся в МО в те же сроки, и изучить имеющиеся результаты тестирования на ВИЧ этих лиц. Составить списки контактных лиц с указанием персональных данных (как минимум ФИО и даты рождения);
· провести поиск в персонифицированной базе данных больных с ВИЧ-инфекцией зараженных ВИЧ пациентов среди контактных, получавших медицинскую помощь в МО одновременно с пациентом/ми, и медицинского персонала учреждения;
· при выявлении инфицированных ВИЧ лиц среди контактных целесообразно использовать возможности генотипирования ВИЧ и филогенетического анализа для определения наличия или отсутствия эпидемиологической связи между пациентами и выявлении вероятного источника ВИЧ-инфекции;
· провести обследование на ВИЧ контактных лиц, включая пациентов и медперсонал, находившихся в МО в те же сроки, а так же провести обследование на ВИЧ контактных со всеми выявленными инфицированными ВИЧ из вышеперечисленных контингентов;
· выяснить, были ли ранее обнаружены нарушения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в ходе плановых или внеплановых проверок МО, где предположительно могло произойти инфицирование ВИЧ при оказании медицинской помощи;
· выяснить, соответствовали ли объемы израсходованного одноразового и стерильного медицинского инструментария врачебным назначениям в отделениях МО, где предположительно могло произойти инфицирование ВИЧ при оказании медицинской помощи. Каким образом проводилась стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения в данных МО.
Внеочередное донесение о каждом случае заражения ВИЧ в медицинских организациях или подозрения на него представляется в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор и Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД.
После завершения эпидрасследования Акт (Приложение 3) и карта эпидемиологического расследования направляется в Роспотребнадзора и Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД.
Дата добавления: 2020-04-08; просмотров: 133; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!