IV. Область коленного сустава

B. Границы. Верхняя граница – циркулярная линия на два попе­речных пальца выше надколенника, нижняя — циркулярная линия на уровне бугристости большеберцовой кости.

Рис. 24. Внешние ориентиры (контуры) области колена: 1 — медиаль­ная широкая мышца бедра; 2 — контур сухожилия четырёхглавой мышцы бедра; 3 — основание надколенника; 4 — медиальный мыще­лок бедренной кости; 5, 14 — крыловидные складки; 6 — связка надко­ленника; 7 — сухожилие икроножной и нежной мышц; 8 — бугрис­тость большеберцовой кости; 9 — икроножная мышца; 10 — передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель пальцев; 11 — малоберцовые мышцы; 12 — головка малоберцовой кости; 13 — сухожилие двуглавой мышцы бедра; 15 — латеральная широкая мышца бедра.

Выделяют переднюю и заднюю область колена. Границы между ними образуют две вертикальные, линии, проходящие через задние края обоих мыщелков бедренной кости.

Передняя область колена

A. Наружные ориентиры. В центре (рис. 24) определяется надколенник (patella) и дистальнее от него бугристость большеберцовой кости (tuberositas tibiae). Кнаружи можно пропальпировать головку малобер­цовой кости (caput fibulae). С боков и несколько кверху от бугристости можно прощупать наружный и внутренний мыщелки большеберцовой кости ( condylus medialis et lateralis tibiae).

В проксимальном отделе области с боков определяются медиальный и латеральный мыщелки бедренной кости (condylus medialis и lateralis femoris). На мыщелках прощупываются надмыщелковые возвышения, причем медиальный надмыщелок бедра (epicondylus medialis) часто обозначается как приводящий бугорок (tuberculum adductorium) — место прикрепления сухожилия большой приводящей мышцы бедра. Cвязка надколен­ника (lig. patellae) идёт от верхушки надколенника к бугристости большеберцовой кости.

B. Послойная топография.

1. Кожа. Кожа в пределах коленного сустава спереди плотная.

2. Подкожная клетчатка, поверхностная фасция. Подкожная клетчатка развита слабо.

a) Кожные нервы. На передней поверхности коленного сустава в подкожной клетчатке области проходят медиально – подколенниковая ветвь подкожного нерва (ramus infrapatellaris n. saphenus); латерально – ветви латерального кожного нерва икры (n. cutaneus surae lateralis).

b) Синовиальные сумки. На передней поверхности между лист­ками поверхностной фасции располагаются подкожная преднадколенниковая сумка (b. subcutanea prepatellaris), подкожная сумка бугристости большеберцовой кости (b. subcutanea tuberositas tibiae).

Рис. 25. Связки коленного сустава вид спереди. 1 —- m. articularis genus; 2 — tendo m. recti femoris; 3 — m. vastus medialis; 4 — patella; 5 — bursa praepatellaris subcutanea; 6 — retinaculum patellae mediale; 7 — plica alaris; 8 — lig. collaterale tibiale; 9 — lig. patellae; 10 — tendo m. gracilis; 11— tendo m. sartorius; 12 — tendo m. semitendinosus; 13 — bursa anserina; 14 — bursa tuberositatis tibiae sub­cutanea; 15 — tuberositas tibiae; 16 — membrana interossea cruris; 17 — fibula; 18 — lig. capituli fibulae; 19 — bursa infrapatellaris profunda; 20 — m. biceps femoris; 21 — retinaculum patellae laterale; 22 — lig. collateralis fibulare; 23 — m. vastus lateralis; 24 — bursa suprapatellaris; 26 — femur.		Рис. 26.Артериальная сеть коленного сустава. 1-a.genus inferior medialis; 2-lig collaterale tibiale; 3-a. genus superior medialis; 4 - r.saphenus a.genus descendens; 5 - r.articularis a.genus desdendens; 6-a.genus descendens; 7-a.reccurens tibialis anterior; 8-a.genus superior lateralis; 9-lig collaterale fibiale; 10-a. genus inferior lateralis; 11 - r.circumflexus fibulae a.tiblalis posterior; 12-a.recurens tibialis anterior; 13 – a. tibialis anterior.

3. Собственная фасция прикрепляется к мыщелкам бедренной и большеберцовой костей, а также к головке малоберцовой и бугристости большеберцовой кости. Между фасцией и су­хожилием четырёхглавой мышцы лежит подфасциальная преднадколенниковая сумка (b. subfascialis prepatellaris).

4. Мышечные, сухожильные и сосудистые образования располагаются под собственной фасцией. Спереди находится конечный отдел мышечной части четырёхглавого раз­гибателя бедра (m. quadriceps femoris) и его сухожилие. Снутри располагаются сухожилия портняжной, тонкой, полусухожильной и полуперепончатой мышца; снаружи — сухожилие двуглавой мышцы бедра (рис. 25).

Сухожилие четырёхглавой мышцы бедра окружает надколенник и срастается с его краями. С боков сухожилие четырёхглавой мышцы образует медиальную и латеральную поддерживающие связки надколенника (retinaculum patellae laterale et mediale).

Над синовиальной оболочкой коленного сустава между надколенником и большеберцовой костью располагается скопление жировой ткани – поднадколенниковое жировое тело (corpus adiposum infrapatellare).

a) Артерии образуют rete articulare genu, часть которого, лежащая на надколеннике, выражена особенно отчётливо и называется надколенниковая сеть, rete patellae. Артериальное сплетение образовано преимущественно ветвями подколен­ной артерии, с которыми анастомозируют ветви бедренной артерии, глу­бокой артерии бедра и передней большеберцовой артерии (рис. 26).

 

Задняя область колена

A. Наружные ориентиры. Сухожилия мышц ограничивают подколенную ямку (fossa poplitea). Снаружи отчётливо прощупывается сухожилие двуглавой мышцы бедра, снутри — сухожилие полусухожильной мышцы, глубже которого опреде­ляется сухожилие полуперепончатой мышцы.

B. Послойная топография.

1. Кожа на задней поверхности более тонкая и подвижная.

2. Подкожная клетчатка, поверхностная фасция. Подкожная клетчатка и поверхно­стная фасция легко отделя­ются от собственной фасции, так как слой жировой клетчатки отграничивается от собственной фасции пластинкой поверх­ностной фасции.

a) Кожные нервы. В подкожной клетчатке проходят конечные ветви заднего кож­ного нерва бедра (n. cutaneus femoris posterior) и подкожного нерва (n. saphenus), а также начальные отделы латерального и медиаль­ного кожных нервов голени (nn. cutanei surae lateralis et medialis)

(1) Задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) выходит из-под широкой фасции в проме­жутке между двуглавой и полуперепончатой мышцами. Ветви его доходят до суставной щели коленного сустава.

(2) Латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis) – ветвь общего малоберцового нерва (n. peroneus communis) – идёт под собственной фасцией по наружной головке икроножной мыш­цы.

(3) Медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis) отходит от большеберцового нерва (n. tibialis) вблизи верхнего края головок икроножной мышцы, идёт в клетчатке впереди малой подкожной вены, между головками икроножной мышцы.

b) Поверхностные вены. Малая подкожная вена ноги (v. saphena parva) в нижнем отделе области лежит вместе с медиальным кожным нервом икры в расщеплении собственной фасции между головками икроножной мышцы (фасциальный канал Пирогова). По направлению кверху она углубляется, прободает собственную фасцию и на уровне начала икроножной мышцы впадает в под­коленную вену (v. poplitea).

3. Подколенная фас­ция (fascia poplitea) — плотная, с хорошо выраженными сухожильными волокнами, идущими в разных направлениях. От её внутренней поверхности отходят по направлению к бедренной кости перегородки, прикрепляющиеся к наружной и внутренней губам шероховатой линии. Таким образом, возникают влагалища для сухожильной части двуглавой мышцы бедра (снаружи) и полусухожильной и полуперепончатой мышц (кнутри). За счёт этой же фасции образуется влагалище для подколенных сосудов и нервов. В отдельных участках фасции имеются от­верстия, через которые проходят сосуды.

NB! Плотность фасции препятствует определению пульса на подколенной артерии при разогнутом положении конечности. Пульсацию определяют в глубине посередине подколенной ямки при согнутой в колене конечности.

4. Мышцы располагаются субфасциально (глубже подколенной фасции) и ограничивают ромбовидной формы подколенную ямку — fossa poplitea — с её содержимым, состоящим из клетчатки, сосудов, нервов и лимфатических узлов.

C. Топография подколенной ямки.

1. Границы (рис. 36 ): сверху и снаружи — сухожилие двуглавой мышцы бедра; сверху и кнутри — сухожилии полуперепончатой мышцы и лежащей более поверхностно и кнаружи полусухожильной; снизу и снаружи — наружная головка икроножной мышцы с располагающейся под ней подошвенной; снизу и снутри — внутренняя головка икроножной мышцы. Обе головки последней берут начало на зад­ней поверхности мыщелков бедра.

2. Дно подколенной ямки в верхней её части выше мыщелков бедренной кости образуется подколенной поверхностью бедренной кости, facies poplitea (рис.35). Это треугольная площадка на бедренной кости, ограниченная расходящимися по направлению к мыщелкам губами шероховатой линии и межмыщелковой линией, отграниченная от межмыщелковой ямки. Далее книзу на уровне мыщелков бедра дно ямки составляют капсула коленного сустава, косая и дугообразная подколенные связки (ligg. popliteum obliquum et arcuatum) и задние поверхности передней и задней крестообразных связок (ligg. cruciatum anterius et posterius), не покрытые синовиальной оболочкой. Ниже мыщелков дно подколенной ямки образовано подколенной мышцей (m. popliteus), проксимальным межберцовым синдесмозом (syndesmosis tibiofibularis) и верхне-внут­ренним участком большеберцовой кости.

3. Содержимое. В подколенной ямке лежат подколенные артерия и вена (a. et v. popliteae), большеберцовый нерв (n. tibialis), составляющий вместе с сосудами подколенный сосудисто-нервный пучок, и отдельно от него и кнаружи лежит общий малоберцовый нерв (n. peroneus com­ munis) (рис. 36).

D. Топография подколенного сосудисто-нервного пучка. Наиболее поверхностно, по сре­динной линии, проходит n. tibialis, глубже и кнутри от него лежит v. poplitea, а еще глубже и кнутри, ближе всего к кости (facies poplitea), a. poplitea. Таким образом, идя с поверхности в глубину и снаружи внутрь, встречаем такое расположение элементов сосудисто-нервного пучка: нерв, вена, артерия (запоминаем НеВА).

NB! Подколенные артерия и вена имеют общее влагалище, в котором они плотно прилежат друг к другу, что является причиной об­разования артериовенозных аневризм при огнестрельных ранениях. При этом подколенная артерия занимает в подколенной ямке самое глубокое и медиальное положение. В верхнем отделе подколенной ямки артерия отделена от бедренной кости (facies poplitea) слоем жировой клетчатки толщиной в I—1,5 см; на уровне мы­щелков большеберцовой кости она непосредственно прилегает к задней стенке суставной капсулы коленного сустава, медиально от средней линии.

1. Подколенная артерия (a. poplitea) даёт пять ветвей, питающих коленный сустав и участвующих в образовании его артериальной сети: две верхние (медиальная и латеральная), средняя и две нижние (ме­диальная и латеральная) коленные артерии (aa. genus superior medialis et lateralis, a. genus media и aa. genus inferior medialis et lateralis) (рис.34). Все эти сосуды участвуют в восстановлении окольного кровообращения при перевязке подколенной артерии, наряду с ветвями бедренной артерии — нисходящая коленная ар­терия ( a. genus descendens) и передней большеберцовой артерии — передняя большеберцовая возвратная артерия (a. reccurrens tibialis anterior).

NB! По данным современной ангиохирургии при перевязке подколенной артерии коллатеральная сеть коленного сустава не может обеспечить полноценное восстановление кровотока в голени, возникает критическая ишемия и некроз голени в 90-100% клинических наблюдений. Повреждённую конечность может спасти только восстановительная операция на сосудах.

2. Большеберцовый нерв (n. tibialis) образуется при делении се­далищного нерва в верхнем углу подколенной ямки на два своих основных ствола — большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Большеберцовый нерв располагается наиболее поверхностно, фактически непосредственно под собственной фас­цией и латеральнее подколенных сосудов. В верхней части подколенной ямки нерв отделен от под­коленных сосудов слоем жировой клетчатки толщиной 1—1,5 см. На уровне головок икроножной мышцы он приближается к задней стенке подколенной вены и отделяется oт нее лишь тонким фас­циальным листком. Вместе с сосудами нерв уходит сначала в промежуток между подколенной и подошвенной мышцами и далее под камбаловидную мышцу (m. soleus). В пределах подколенной ямки нерв отдает кожную ветвь — медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis), идущий в промежутке между головками икроножной мышцы кпереди от малой подкожной вены.

3. Общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis) является вто­рой конечной ветвью седалищного нерва и идёт от верхнего угла подколенной ямки косо вниз и латерально соответственно ходу двуглавой мышцы бедра. Обогнув снаружи головку малоберцовой кости, он проникает под начало длинной малоберцовой мышцы (m. peroneus longus) и выходит на переднюю поверхность голени, где делится на свои конечные ветви — глубокий и поверхностный малоберцовые нервы (n. peroneus profundus et n. peroneus superficialis). С практической точки зрения, для обнаружения в под­коленной ямке общего малоберцового нерва удобно использовать в качестве анатомического ориентира внутренний край двуглавой мышцы бедра.

E. Жоберова ямка. Bнyтренний отдел подколенной ямки переходит вуглубление, называемое жоберовой ямкой (рис. 27), которая определяется при согнутом колене благодаря тому, что полусухожильная и полуперепончатая мышцы об­разуют угол с сухожилием большой приводящей. Ямку ограничивают следующие обра­зовании: спереди — сухожилие большой приводящей мышцы, сзади — сухожилия полусухожильной, полуперепончатой и тонкой мышц, сверху — край портняжной мышцы, снизу — внутренняя головка икронож­ной мышцы и внутренний мы­щелок бедренной кости. Оття­гивая кпереди сухожилие при­водящей, а кзади сухожилия указанных трех мышц, мы по­падаем в слой рыхлой клетчат­ки, ведущей в подколенную ямку. Через жоберову ямку можно выполнить окольный доступ к подколенной артерии.

F. Клетчатка подколенной ямки. Практическое значение имеют знания связей хорошо раз­витой глубокой жировой клетчатки подколенной ямки с клет­чаткой пограничных областей. Сверху она сообщается с клет­чаткой, окружающей седалищный нерв, а по ходу сосудов — с клетчаткой приводящего канала. Внизу связана с межфасциальными щелями голени. Спереди непосредственно контак­тирует с задними заворотами коленного сустава и синовиаль­ными сумками. Гной из подколенной ямки распространяется следующими путями:

Рис. 27. Канал приводящих мышц и внутренний отдел подколенной. 1 — m. vastus medialis; 2 — lamina vastoadductoria; 3— внутренняя межмышечная перегородка; 4 — m. biceps femoris; 5 — n. saphenus; 6 — клетчатка подколенной ямки; 7 — а. и v. poplitea; 8 — n. tibialis; 9 — n. peroneus communis; 10 — добавочная ветвь бедренного нерва, выходящая из канала приводящих мышц; 11 — m. semimembranosus; 12 — n. ischiadicus; 13 — m. sartorius..

a) вверх, по клетчатке, сопровождающей седалищный нерв,— в область сгибателей голени заднего ложа бедра;

b) вверх, по ходу бедренных сосудов — в приводящий канал бедра;

c) вверх, из-под сухожилия двуглавой мышцы бедра на наруж­ную сторону коленного сустава и нижнюю поверхность бедра;

d) вниз, по ходу подколенной мышцы — в пространство между икроножной и камбаловидной мышцами задней области голени;

e) вниз, по ходу задней большеберцовой артерии и большебер­цового нерва — в глубокое фасциальное ложе голени;

f) вниз, в пространство между глубокой фасцией голени и кам­баловидной мышцей задней области голени;

g) вниз, по ходу передней большеберцовой артерии — в пере­днее ложе голени – разгибателей стопы;

h) вниз, на заднюю поверхность голени под поверхностный ли­сток собственной фасции.

 

V. Коленный сустав

A. Общая характеристика. Функционально коленный сустав относится к вращательно-блоковидным (trochoginglymus). Блоковидный бедренно-менисковый сустав обеспечивает сгибательно-разгибательные движения вокруг фронтальной оси, а вращательный большеберцово-менисковый обеспечивает ротацию голени по отношению к бедру вокруг продольной оси.

B. Суставные поверхности. Коленный сустав образован дистальным концом бедра, проксимальным концом большеберцовой кости и надколенником.

1. Со стороны бедра в нем участвуют медиальный и латеральный мыщелки бедра (condylus medialis et lateralis), разделённые сагиттально расположенной межмыщелковой ямкой (fossa intercondylaris). Внутренний мыщелок несколько больше наружного. Передние поверхности мыщелков бедра, переходя одна в другую, образуют слегка вогнутую суставную поверхность для надколенника, надколенниковая поверхность (fa cies patellaris),

2. Надколенник, являясь самой крупной сесамовидной костью, заложен в сухожилии четырёхглавой мышцы (m. quadriceps femoris). Задняя поверхность надколенника покрыта хрящом, и сагиттально идущий суставной гребень (crista glenoidalis) делит ее на 2 неравные части: наружную — большую и внутреннюю — меньшую. При движениях надколенник смещается только по отношению бедра, причём при сгибании он занимает межмыщелковый промежуток, а при разгибании прилежит к надколенниковой поверхности, а его гребень находится в его выемке (рис.28).

3. Со стороны голени в образовании коленного сустава принимает участие верхняя суставная поверхность большеберцовой кости (facies articularis superior tibiae) (рис. 29) своими медиальным и латеральным мыщелками. Суставная поверхность внутреннего мыщелка несколько вогнута, а наружного — более плоская и длиннее. Между мыщелками расположено межмыщелковое возвышение (eminentia intercondylaris), переднее и заднее межмыщелковое поле (area intercondylaris anterior et posterior).

4. Конгруэнтность суставных поверхностей бедра и большеберцовой кости в значительной мере обеспечивается межсуставными хрящами, латеральным и медиальным мениском (m enisc us medialis et lateralis), которые располагаются на соответствующих мыщелках большеберцовой кости (рис.38) и своими передними и задними концами прикрепляются к межмыщелковому возвышению. Впереди мениски соединены поперечной связкой колена (lig. transversum genus). Они имеют серповидную форму, наружный край которых утолщен и сращен с капсулой сустава, а внутренний, обращенный в полость сустава, несколько заострен и более свободен.

Рис. 28. Внутрисуставные анатомические образования коленного сустава спереди (А) и сзади (Б): 1— condylus medialis femoris;2 — condylus lateralis femoris;3 — fossa intercondylaris; 4 — facies patellaris; 5 — patella;  6 — tendo m. guadricipitis femoris; 7 — lig. patellae; 8 — condylus medialis tibiae; 9 — condylus lateralis tibiae; 10 — lig. cruciatum anterius; 11 — lig. cruciatum posterius; 12 — meniscus lateralis; 13 — meniscus medialis; 14—lig. collaterale tibiale; 15 —lig. collaterale fibulare..
Рис. 29. Проксимальная внутрисуставная поверхность большеберцовой кости: 1 — meniscus medialis; 2 — lig. cruciatum anterius; 3 — lig. transversum genus; 4 — meniscus lateralis; 5 — lig. cruciatum posterius..	Рис . 30. Завороты коленного сустава . 1 — сухожилие m .quadriceps; 2 — bursa suprapatellaris; 3 — передний верхний и боковой завороты; 4 — patella; 5 — meniscus lateralis; 6 — lig. patellae proprium; 7 — передний нижний заворот; 8 — fibula; 9 — tibia; 10 — задний нижний заворот; 11 — lig. collaterale fibulare; 12 — задний верхний заворот; 13 — сухожилие m. popliteus; 14 — femur.

Нижняя поверхность менисков плоская; верхняя — несколько вогнута. Благодаря этому коленный сустав фактически разделён на 2 сообщающихся между собой сустава: верхний — более обширный — мениско-бедренный и нижний — щелевидный — мениско-большеберцовый. Вследствие своей эластичности и относительной подвижности, меняя свою толщину и форму соответственно кривизне мыщелков бедра, мениски приспосабливаются к различным положениям коленного сустава, что имеет большое значение в его биомеханике.

C. Внутрисуставные связки. Отличительной особенностью коленного сустава являются внутрисуставные (рис.38,39) крестообразные связки, которые, перекрещиваясь друг с другом, прочно соединяют бедро с большеберцовой костью. Передняя крестообразная связка (lig. cruciatum anterius) идёт от внутренней поверхности наружного мыщелка бедра косо вниз и медиально к внутреннему межмыщелковому бугорку, а задняя крестообразная связка (lig. cruciatum posterius) — от наружной поверхности медиального мыщелка бедра идёт косо вниз и латерально к латеральному межмыщелковому бугорку. Указанные связки вместе с менисками, выполняя роль амортизаторов, представляют собой сложную буферную и тормозную систему, что имеет немаловажное значение в функции коленного сустава.

D. Суставные сумки. Полость сустава увеличивается за счёт того, что синовиаль­ная оболочка образует ряд (рис. 40)  выпячиваний — так называемых заворотов, из которых пять располага­ются в переднем отделе су­ставной полости, четыре — и заднем. Самый большой на­ходится спереди — верхний заворот — recessus superior, который образуется при переходе синовиальной обо­лочки с задней поверхности сухожилия четырехглавой мышцы на бедренную кость. Он сообщается со слизистой сумкой четырехглавой мыш­цы — bursa mucosa suprapatellaris, иногда сливаясь с ней. Кроме пе­реднего верхнего, имеются следующие завороты: перед­ние боковые (медиальный и латеральный), передние ниж­ние (медиальный и латераль­ный) и задние верхние и нижние (медиальные и лате­ральные) (рис.40).

NB! При гнойном гоните гной выходит из полости сустава через имеющиеся сообще­ния с синовиальными сумками (образуются параартикулярные флегмоны), реже — через слабые участки суставной кап­сулы как в переднюю, так и в заднюю области коленного сус­тава (в подколенную ямку).

VI. Область голени

B. Границы. Верхней границей голени (crus) является циркулярная линия, проходящая через бугристость большеберцовой кости - tuberositas tibiae, нижней — циркулярная линия, проведённая через осно­вание медиальной и латеральной лодыжек - malleolus medialis et lateralis. Область голени подразделяется на передний и задний отделы, которые отграничены друг от друга: медиально — по внутреннему краю tibiae, латерально — по борозде, разделяющей малоберцовые мышцы и m. soleus.

 

Передняя область голени

A. Наружные ориентиры. Отличительной особенностью голени является хорошо выра­женный костный рельеф на передней поверхности в проксимальных и дистальных ее отделах.

1. На передней поверхности голени сильно выступающим костным образованием является передний край большеберцовой кости (margo anterior tibiae), имеющий слегка изогнутую форму. Кнутри от него сразу под кожей лежит медиальная поверхность большеберцовой кости (facies medialis tibiae), которая не прикрыта мышцами.

NB! При травмах голени этот отдел оказывается наиболее ранимым и ушибы легко ослож­няются воспалением надкостницы или образованием поднадкостничных гематом.

Рис.31.Проекция передней большеберцовой артерии.	Рис.32. Поверхностные сосудистые и нервные образования голени. 1 - v.saphena magna; 2 - n.saphenous;  3- r.infrapatellarum n. saphenus.

2. В проксимальном отделе под кожей выступает бугристость большеберцовой кости (tuberositas tibiae), а также медиальный и ла­теральный мыщелки большеберцовой кости (condylus medialis et lateralis tibiae). Кнаружи от латерального мыщелка контурирует головка малоберцовой кости (caput fibulae).

3. Костные образования дистального отдела голени являются частью  голеностопного сустава. К ним относятся медиальная и латеральная лодыжки (malleolus medialis et lateralis), рельефно выступающие под кожей.

B. Проекционная анатомия. Проекция a. tibialis anterior определяется линией, соединяющей середину расстояния между tuberositas tibiae и capitulum fibulae с серединой расстояния между обеими лодыжками (рис.31).

C. Послойная топография.

1. Кожа сравни­тельно тонкая, по направлению книзу и кнутри ещё более истончается.

2. Подкожная клетчатка, поверхностная фасция. Под­кожная клетчатка развита слабо, однослойная. Глубокую ее по­верхность покрывает тонкая поверхностная фасция.

a) Поверхностные вены. Проходящие в под­кожной клетчатке поверхностные вены вливаются с медиальной стороны в большую подкожную вену ноги (v. saphena magna), с латеральной — в малую подкожную вену ноги (v. saphena parva).

b) Кожные нервы. Поверхностные нервы, медиально расположенные, являются ветвями подкожного нерва, n. saphenus (ветвь бедренного нерва), латерально — латерального кожного нерва икры, n. cutaneus surae lateralis (ветвь общего малоберцового нерва) и в дистальной части средней трети или в нижней трети голени поверхностного малоберцового нерва, n. peroneus superficialis (конечная ветвь общего малоберцового нерва) (рис.32).

3. Собственная фасция (fascia cruris) передней области голени обладает значительной плотностью и сверху (проксимально) прочно срастается с мышцами, которые частично от неё начинаются. Также здесь она прикрепляется к caput fibulae и tuberositas tibiae и обеим лодыжкам.

Рис.33.Фасциальные вместилища го­лени (схема). 1 — большеберцовый нерв; 2 — влагалище икроножной мышцы; 3 —влага­лище камбаловидной мышцы; 4 —вла­галище задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев; 5 — влагалище мышц передней группы; 6 — влагалище малоберцовых мышц; 7 — поверхностный малоберцовый нерв; 8 — ход глубокого малоберцо­вого нерва.	Рис.34.Мышцы передней поверхности голени. 1- m.extensor hallucis longus; 2 - m.tibialis anterior; 3- m.extensor digitorum longus; 4- m.peroneus longus; 5 - m.peroneus brevis.

a) Внижнем отделе голени собственная фасция образует верхний удерживатель сухожилий разгибателей (r etinaculum musculorum extensorum superius), идущий спереди от одной лодыжки к другой, известный также как поперечная связка голени, lig. transversum cruris.

b) На голени различают три фасциальных ложа: переднее (разгибателей), латеральное (малоберцовых мышц) и заднее (сгибателей). Спереди собственная фасция прочно сращена с надкостницей переднего края большеберцовой кости, а с латеральной стороны голени отдает две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к переднему и заднему краям малоберцовой кости передняя и задняя межмышечные перегородки голени (septum intermusculare cruris anterius et posterius). В образовании фасциальных лож участвуют также межкостная мембрана (membrana interossea), отделяющая переднее фасциальное ложе от заднего. Передняя межмышечная перегородка разделяет мышцы переднего и наружного фасциальных лож, задняя — мышцы наружного и заднего лож.

4. Мышцы. На передней поверхности голени располагаются две группы мышц: передняя – разгибатели и латеральная – пронаторы стопы (рис. 34).

a) В переднюю, или разгибательную, группу входят три мышцы, находящиеся в переднем фасциальном ложе: I) передняя боль­шеберцовая (m. tibialis anterior), лежащая медиально; 2) длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitorum longus), расположенный латерально;  3) длинный разгибатель большого пальца (m. extensor hallucis longus), лежащий между первыми двумя мышцами и при­крытый ими только на протяжении нижних двух третей голени. Иннервируется глубоким малоберцовым нервом (n.peroneus profundus).

b) Латеральное ложе содержит длинную и короткую малоберцовые мышцы (mm. peronei longus et brevis), отводящие и пронирующие стопу. Сухожилия названных мышц проходят позади латеральной лодыжки, причем m. peroneus longus направляется на подошвенную часть стопы, a brevis — к наружному краю её Иннервируются поверхностным малоберцовым нервом ( n. peroneus brevis).

D. Фасциальные каналы голени. На голени выделяют 1) фасциальный канал Пирогова, 2) верхний мышечно-малоберцовый канал, 3) нижний мышечно-малоберцовый канал, 4) голенно-подколенный канал (Грубера).

1. Фасциальный канал Пирогова. (см. заднюю область голени)

2. Верхний мышечно-малоберцовый канал. Расположен в передней области голени, в верхней её трети, (рис.35) в латеральном фасциальном ложе. Образован малоберцовой костью и двумя головками длинной малоберцовой мышцы. Канал состоит из двух частей: костно-мышечной и мышечно-апоневротической.

a)  В костно-мышечной части, которая отграничена кнутри и сзади – основанием головки малоберцовой кости, спереди и снаружи – началом m. peroneus longus, общий малоберцовый нерв делится на 2 ветви: поверхностный малоберцовый нерв (n. peroneus superficialis) и глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus). Из этой части канала глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus) проходит через переднюю межмышечную перегородку в переднее мышечное ложе, где он образует передний сосудисто-нервный пучок голени вместе с передней большеберцовой артерией.

b) Мышечно-апоневротическая часть канала образована головками длинной малоберцовой мышцы в верхней трети голени. В ней проходит поверхностный малоберцовый нерв (n. peroneus superficialis). В средней трети голени он выходит из канала и лежит субфасциально между короткой и длинной малоберцовыми мышцами.

---

Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 1637; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!