Топография передней области бедра

Стр 1 из 6Следующая ⇒

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

Ярославский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

А.Ф.Кочергин

Топографическая анатомия нижней конечности

Учебное пособие для студентов

(под редакцией профессора В.И.Филимонова)

Специальность – «Лечебное дело», «Педиатрия»

Дисциплина – «Топографическая анатомия и оперативная хирургия»

Ярославль - 2019

УДК 611.98

ББК 54.54

Автор-составитель:

Андрей Фёдорович Кочергин – доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ЯГМУ, канд., мед. наук

Под редакцией заведующего кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ЯГМУ, докт. мед. наук, профессора Владимира Ивановича Филимонова

Рецензент:

Андрей Борисович Ларичев – зав.кафедрой общей хирургии ЯГМУ, докт. мед. наук, профессор

А.Ф.Кочергин Топографическая анатомия нижней конечности: учебное пособие для студентов / под ред. проф. В.И.Филимонова. – Ярославль, 2019. - 76 с.

Учебное пособие посвящено вопросам клинической анатомии нижней конечности, недостаточно отражённым в типовых учебниках по топографической анатомии и оперативной хирургии.

Предназначено для студентов обучающихся по специальности «Лечебное дело» и «Педиатрия» по дисциплине «Топографическая анатомия и оперативная хирургия». Может быть полезно для начинающих врачей и хирургов.

Утверждено в печать УМУ 23 декабря 2019 г.

©Ярославский государственный медицинский университет, 2019

©Кочергин А.Ф., Филимонов В.И., 2019

Введение

Знание клинической анатомии нижней конечности крайне важно для глубокого понимания вопросов, связанных с диагностикой патологических состояний и выполнением различных видов оперативных вмешательств. Учитывая недостаточно полное освещение этих вопросов в типовых учебниках, авторы разработали учебное пособие по топографической анатомии нижней конечности в свете прикладного значения для практической медицины.

В пособии, прежде всего, изложены вопросы топографической анатомии сосудистых и нервных образований нижней конечности, имеющие клиническое значение. Систематизированы данные о топографии важнейших сосудисто-нервных пучков, рассмотрены анатомические взаимосвязи клетчаточных пространств, выделены коллатерали при перевязке магистральных сосудов, даны понятия о симптомах поражения периферических нервов.

Пособие иллюстрировано рисунками, позволяющими наглядно разобраться в наиболее сложных вопросах. Учебное пособие предназначено для студентов специальности «Лечебное дело и «Педиатрия», изучающих топографическую анатомию и оперативную хирургию.

XIV. Ягодичная область

B. Границы. Ягодичная область имеет следующие границы:

1. Верхняя – проходит по основанию крестца (basis sacri) и подвздошному гребню (crista iliaca).

2. Латеральная – по линии, проведённой между верхней передней подвздошной остью (spina iliaca anterior superior) и большим вертелом (trochanter major) бедренной кости.

3. Нижняя – по ягодичной складке (sulcus glutealis)

4. Медиальная – вдоль срединной линии крестца и копчика, что соответствует анальной (межъягодичной ) щели (crena analis, crena interglutealis).

C. Наружные ориентиры.

1. Подвздошный гребень (crista iliaca) подвздошной кости пальпируется в верхнем отделе ягодичной области. Кпереди переходит в верхнюю переднюю подвздошную ость (spina iliaca anterior superior), кзади – в верхнюю заднюю подвздошную ость (spina iliaca posterior superior).

2. Седалищный бугор (tuber ischiadicum) седалищной кости определяется в нижне-медиальном отделе под ягодичной складкой.

3. Большой вертел (trochanter major) бедренной кости при сгибании бедра под углом 135⁰ находится в латеральной части ягодичной области на линии между верхней передней подвздошной остью и седалищным бугром (линия Розер-Нелатона) (рис.1).

NB! Положение большого вертела может изменяться при вывихах в тазобедренном суставе и переломах шейки бедра. В этих случаях для определения смещения бедренной кости пользуются треугольником Брайана (рис. 2), который имеет следующие границы: спереди – линия между верхней передней подвздошной остью и верхушкой большого вертела, сзади – вертикальная линия от большого вертела к подвздошному гребню, сверху – горизонтальная линия между верхней передней подвздошной остью и вертикалью от большого вертела. При смещении бедренной кости вверх размеры задней границы треугольника уменьшаются по сравнению со здоровой стороной.


Рис. 1. Линия Розер- Нелатона

Рис.2. Треугольник Брайана

4. Ягодичная складка (sulcus glutealis) – складка между ягодицей и задней поверхностью бедра. Сглаживается при согнутом положении бедра.

NB! Ягодичная складка сглаживается при гематомах и флегмонах ягодичной области. При атрофии большой ягодичной мышцы вследствие туберкулёзного коксита ягодичная складка уплощается и исчезает, что является одним из ранних симптомов заболевания.

5. Межъягодичная щель (crena analis) – щель, разделяющая ягодицы. При сгибании бедра в тазобедренном суставе ягодицы раздвигаются, раскрывая заднепроходное отверстие (anus) и анальный треугольник промежности. Проксимально щель переходит в поясничный ромб Михаэлиса, дистально – в бедренно-промежностную складку, разграничивающую бедро и мочеполовой треугольник промежности.

D. Проекционная анатомия. Основой для построения проекций в ягодичной области являются три костных образования: верхняя задняя подвздошная ость, большой вертел, седалищный бугор, лежащих в вершинах условного треугольника, на сторонах которого находятся проекции надгрушевидного отверстия, подгрушевидного отверстия и седалищного нерва (рис. 3).

1. Надгрушевидное отверстие (верхняя ягодичная артерия, вены и нерв) - соответствует точке между верхней и средней третью на линии, проведённой между верхней задней подвздошной остью и большим вертелом.

2. Подгрушевидное отверстие (нижняя ягодичная артерия) – располагается в точке между средней и нижней третью линии, проведённой между верхней задней подвздошной остью и седалищным бугром.

3. Седалищный нерв проходит вертикально через точку между внутренней и средней третью линии, проведённой между седалищным бугром и большим вертелом.

Рис.3. Проекции основных сосудистых и нервных образований ягодичной области

NB! Наиболее безопасной зоной при выполнении внутримышечных инъекций является верхне-латеральный квадрант ягодичной области, образованный при проведении двух линий: горизонтальной – через верхушку большого вертела и вертикальной – через середину расстояния между большим вертелом и седалищным бугром. Инъекции выполняются в толщу средней и малой ягодичной мышцы. Нарушение правил чревато развитием неврита седалищного нерва (при интра- и параневральном введении), эшары – глубокой гангрены мягких тканей ягодиц (при внутриартериальном введении), эмболии (при интравенозном введении).

E. Послойная топография

1. Кожа. Кожа плотная, подвижность ограничена, много сальных и потовых желёз. Иннервация кожи осуществляется 3-мя группами кожных нервов:

a) Верхние нервы ягодиц (nn. clunii superiores) – производные задних ветвей поясничных спинномозговых нервов, направляются вниз от середины гребня подвздошной кости.

b) Средние нервы ягодиц (nn. clunii medii) – производные задних ветвей крестцовых спинномозговых нервов, иннервируют средний отдел ягодичной области, направляясь кнаружи от латерального края крестца.

c) Нижние нервы ягодиц (nn. clunii inferiores) – ветви заднего кожного нерва бедра, выходят из-под нижнего края большой ягодичной мышцы и направляются вверх.

2. Подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо и пронизана фиброзными тяжами, что делает её консистенцию достаточно плотной.

NB! Гнойные процессы (карбункулы, фурункулы) в этом слое носят ограниченный характер и вызывают значительное сдавление тканей и сильную болезненность.

В верхнелатеральном отделе ягодичной области между поверхностной фасцией и собственной фасцией средней ягодичной мышцы лежит глубокий слой подкожной жировой клетчатки, переходящий в пределы поясничной области. Данный слой носит название пояснично-ягодичной жировой подушки (massa adiposa lumboglutealis).

3. Собственная фасция. Имеет вид тонкой пластины в пределах внутренней половины области над большой ягодичной мышцей. В верхнелатеральном отделе над средней ягодичной мышцей фасция хорошо выражена, имеет вид апоневроза.

NB! От собственной фасции в толщу мышечного слоя отходит множество соединительнотканных перегородок, что придаёт постиньекционным инфильтратам отграниченный характер.

4. Мышцы1 слоя (рис.4.) – большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus). Берёт начало от крестца и заднего отдела подвздошной кости, проходит сверху вниз и снутри кнаружи над большим вертелом с вертельной сумкой (bursa trochanterica musculi glutei maximi) и сливается с сухожилием напрягателя широкой фасции (m. tensor fasciae latae) на наружной поверхности бедра, прикрепляется к ягодичной бугристости бедренной кости.

NB! При бурсите вертельная сумка большой ягодичной мышцы может принимать значительные размеры и выходить за нижний край мышцы.

5. Глубокий листок собственной фасции.

6. Слой глубокой клетчатки, соприкасающийся с мышцами 2-го слоя и многочисленными сосудистыми и нервными образованиями, выходящими из надгрушевидного и подгрушевидного отверстия.

7. Мышцы 2-го слоя. Располагаются сверху вниз в следующем порядке:

a) средняя ягодичная мышца (m. gluteus medius);

b) грушевидная мышца (m. piriformis), идущая от передней поверхности крестца через большое седалищное отверстие к большому вертелу;

c) квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris), связывает седалищный бугор с межвертельным гребнем бедренной кости.

d) внутренняя запирательная мышца (m. obturatorius internus) с верхней и нижней близнецовыми мышцами (mm. gemelli superior et inferior) проходят от внутренней поверхности запирательного отверстия с запирательной мембраной через малое седалищное отверстие к большому вертелу.

Рис. 4. Топография сосудистых и нервных образований ягодичной области. rr.perineale n.cutaneus femoris posterior; 2- m.semitendinosus; 3- tuber ischiadicum; 4 - nn.clunii inferiores; 5 - m. biceps femoris; 6 - m. gluteus maximus; 7 - n.cutaneus femoris posterior; 8 - n.ischiadicus; 9 - a.circumflexa femoris medialis; 10 - m. quadratus femoris; 11,12 - rr. n. obturatorius; 13 - m. gemellus superior; 14 - m. piriformis; 15 - m. gluteus medius; 16 - m. tensor fasciae latae; 17 - m.gluteus minimus; 18 -nn.clunii superiores ; 19 - a. et n. gluteus superior; 20 - n.gluteus inferior; 21 - a. glutea inferior; 22, 23 - n.pudendus; 24 - n.cutaneus femoris posterior; 25 - m.obturatorius internus;26 - m.gemellus inferior; 27 - lig. sacrotuberale; 28 - n.rectalis inferior; 29 - n.dorsalis penis; 30,31 - rr. n. pudendus.

II.

8. Мышцы 3-го слоя:

a) малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus), связывающая подвздошную кость с большим вертелом;

b) наружная запирательная мышца (m. obturatorius externus), лежащая под квадратной мышцей, соединяющая наружную поверхность membrana obturatoria и foramen obturatorium с вертельной ямкой бедренной кости.

E. Костно-связочная основа ягодичной области. Верхнелатеральная часть костной основы ягодичной области (рис.5) представлена задней поверхностью крыла и тела подвздошной кости, медиальная часть – поверхностью крестца, копчика и седалищной костью с седалищным бугром. Нижнелатеральный отдел представлен задней поверхностью бедренной кости с большим и малым вертелами. Одними из наиболее крупных связочных образований являются крестцово-остистая (lig. sacrospinale) и крестцово-бугорная (lig.sacrotuberale) связки, которые вместе с большой и малой седалищными вырезками образуют большое и малое седалищное отверстие.

1. Большое седалищное отверстие ( foramen ischiadicum majus) образовано большой седалищной вырезкой тазовой кости и крестцово-остистой связкой. Значительная часть большого седалищного отверстия заполняется грушевидной мышцей, но у верхнего и нижнего краёв этой мышцы остаются щелевидные промежутки, называемые надгрушевидным (foramen suprapiriformis) и подгрушевидным отверстиями (foramen infrapiriformis).

2. Малое седалищное отверстие ( foramen ischiadicum minus) образуется снаружи малой седалищной вырезкой седалищной кости и замыкается, сверху и спереди lig. sacrospinale, снизу и сзади – lig. sacrotuberale.

F. Топография надгрушевидного отверстия.

1. Границы. Надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriformis) ограничено сверху краем большой седалищной вырезки с нижним краем средней ягодичной мышцы, снизу – верхним краем грушевидной мышцы.

2. Содержимое. Данное отверстие (рис. 4) содержит элементы верхнего сосудисто-нервного пучка ягодичной области. Верхняя ягодичная артерия (a. glutea superior) располагается более медиально и кзади, ее сопровождают одноименные парные вены. Артерия имеет короткий ствол, который при выходе из отверстия разделяется на поверхностную и глубокую ветви. Верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior) находится латерально и кпереди, иннервирует среднюю, малую ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасции.

NB! При повреждении верней ягодичной артерии центральный конец сокращается и уходит в полость малого таза, что делает невозможным её нахождение в пределах ягодичной области. В этой ситуации осуществляется приём остановки кровотечения путём лигирования сосуда на протяжении, для чего приходится перевязывать внутреннюю подвздошную артерию в полости малого таза. Повреждение верхнего ягодичного нерва вызывает нарушение функции средней и малой ягодичных мышц и m . tensor fasciae latae. Двустороннее повреждение нерва приводит к появлению переваливающейся (утиной) походки.

G. Топография подгрушевидного отверстия

1. Границы. Подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriformis) ограничено сверху нижним краем грушевидной мышцы, снизу – крестцово-остистой связкой.

2. Содержимое. Через подгрушевидное (рис. 4) отверстие снаружи кнутри выходят следующие сосудистые и нервные образования:

a) Седалищный нерв (n. ischiadicus) пересекает поверхности внутренней запирательной, близнецовых, квадратной мышц и направляется в заднее мышечное ложе бедра.

NB! В подгрушевидном отверстии могут наблюдаться случаи сдавления седалищного нерва между грушевидной мышцей и lig . sacrospinale (синдром грушевидной мышцы). Это явление связано с гипертонусом грушевидной мышцы при пояснично-крестцовом остеохондрозе. Появляются жгучие боли и парастезии в области голени и стопы. Полное повреждение седалищного нерва в ягодичной области сопровождается выпадением функции задней группы мышц бедра, что делает невозможным сгибание голени. На голени и стопе наблюдается симптоматика, характерная при поражении большеберцового и малоберцового нервов (см. ниже).

b) Нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior) иннервирует большую ягодичную мышцу.

NB! При повреждении этого нерва становится невозможным разгибание бедра. В вертикальном положении больные не могут разгибать туловище, бегать и ходить по лестнице.

c) Нижняя ягодичная артерия (a. glutea inferior) снабжает ветвями, преимущественно, большую ягодичную мышцу. Отдельная её ветвь направляется к седалищному нерву (a. comitans nervi ischiadici).

d) Задний кожный нерв бедра (n.cutaneus femoris posterior). Отдаёт кожные нижние нервы ягодиц и промежностные ветви. Следует на бедро и иннервирует кожу задней поверхности бедра вплоть до подколенной складки.

e) Внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) и половой нерв (n. pudendus) огибают седалищную ость с lig. sacrospinale и направляются через малое седалищное отверстие в седалищно-прямокишечную ямку промежности, где располагается в расщеплении фасции внутренней запирательной мышцы (канал Алькока). Ветви полового нерва (нижние заднепроходные нервы) обеспечивают функцию поперечнополосатых сфинктеров прямой кишки. Продолжение полового нерва – промежностные нервы (задние губные ветви у женщин и задние мошоночные ветви у мужчин, мышечные ветви, дорсальный нерв клитора у женщин и дорсальный нерв полового члена у мужчин) связаны с вегетативными образованиями, регулирующими функцию гладких мышц половых органов.

NB! На своём пути n . pudendus проходит через промежуток между двумя связками – lig . sacrospinale et lig . sacrotuberale, которые, отходя от крестца, образуют между собой острый угол. В этом промежутке возможна компрессия нерва, часто, из-за повышенного тонуса грушевидной мышцы. Данная патология сопровождается болями в промежности и лёгкими сфинктерными нарушениями.

H. Пути распространения гнойной инфекции.При поражении гнойной инфекцией глубокой клетчатки ягодичной области, располагающейся под большой ягодичной мышцей, возможны следующие направления для затёков:

1. на заднюю поверхность бедра и в подколенную ямку по ходу параневральной клетчатки вокруг седалищного нерва,

2. в полость малого таза через подгрушевидное отверстие по ходу клетчатки вокруг сосудистых и нервных образований,

3. в седалищно–прямокишечную ямку промежности по ходу a. pudenda interna et n. pudendus.

4. на переднюю поверхность бедра по ходу восходящей ветви a. circumflexa femoris lateralis через щелевидный промежуток под сухожилиями m. gluteus maximus et m. tensor fasciae latae.

5. к капсуле тазобедренного сустава в случае проникновения гнойной инфекции в промежуток между m. quadratus femoris et m. obturatorius;

6. в ложе приводящих мышц бедра по ходу запирательного сосудисто-нервного пучка.

II. Тазобедренный сустав (art. coxae)

A. Тазобедренный сустав относится к шаровидным (чашеобразный сустав). По сравнению с плечевым суставом он обладает меньшим объёмом движений, но отличается большей прочностью.

B. Суставные поверхности (рис.6). Сустав образован полулунной поверхностью вертлужной впадины тазовой кости и суставной поверхностью головки бедренной кости.

Рис.5. Костно-связочная основа ягодичной области.

1- f. ischiadicum majus; 2- lig. sacrospinale; 3- capsula articularis; 4 – spina iliaca posterior superior; 5- zona orbicularis; 6 - f. ischiadicum minus; 7 - lig. sacrotuberale; 8 – f. obturatorium; 9 – tuber ischiadicum.

Рис .6. Анатомия тазобедренного сустава .

1 — os ischii;2 — lig. transversum acetabuli; 3—fossa acetabuli заполнена жировой клетчаткой;4 — facies lunata; 5 —labrum acetabulare; 6 — os ilium; 7 — m. rectus femoris; 8 — capsula articularis;9 — os pubis; 10 — caput femoris;11 — lig. capitis femoris.

1. Поверхность вертлужной впадины представлена двумя частями: краевой и центральной.

a) Краевая часть – полулунная поверхность (facies lunata), покрыта волокнисто-хрящевидным образованием – вертлужной губой (labrum acetabulae), которая увеличивает размеры суставной поверхности и её глубину. В нижнем отделе в месте вертлужной вырезки (incisura acetabuli) хрящевое образование переходит в прочную связку – поперечную связку вертлужной впадины (lig. transversum acetabuli).

b) Центральная часть – ямка вертлужной впадины (fossa acetabuli) заполнена жировой тканью и основанием связки головки бедренной кости (lig. capitis femoris), покрытой синовиальной оболочкой.

2. Головка бедренной кости ( caput femoris) имеет шаровидную форму и приближается к форме вертлужной впадины и составляет около 2/3 шара. Радиус её в среднем равняется у мужчин - 2,6 см, у женщин - 2,4 см. Вся головка покрыта гиалиновым хрящом, кроме, ямки головки (fovea capitis femoris), где фиксируется связка головки бедренной кости. Головка бедренной кости в наружно-нижнем направлении переходит в шейку (collum femoris), которая имеет цилиндрическую форму длиной около 50 мм. Шеечно-диафизарный угол, или угол наклонения, или инклинации, образуется пересечением продольной оси шейки и продольной оси бедренной кости и составляет 127° (варианты - 110-140°).

NB! Чем меньше шеечно-диафизарный угол, тем большая нагрузка приходится на шейку бедра и тем легче возникают ее переломы. Уменьшение шеечно-диафизарного угла у пожилых людей является одним из условий, предрасполагающих к перелому шейки бедра.
NB! Нижне-внутренняя поверхность шейки имеет более выраженный кортикальный слой и обладает повышенной прочностью (дуга Адамса). Этот участок используется в качестве опоры для гвоздя при остеосинтезе шейки бедра в случае её перелома.

C. Связочно-фиксирующий аппарат представлен суставной капсулой, внутрисуставными и суставными связками, мышцами.

1. Капсула сустава состоит из соединительнотканных волокон, идущих в продольном и поперечном направлениях. Капсула сустава, начинаясь по окружности костного края вертлужной впадины, направляется к проксимальному концу бедра и прикрепляется спереди к межвертельной линии (linea intertrochanterica), а сзади — несколько проксимальнее межвертельного гребня (crista intertrochanterica). В силу этого передняя поверхность шейки бедра полностью находится в полости сустава, а задняя — только на 2/3 своей поверхности.

NB! Этим фактом объясняется, что переломы шейки бедра на протяжении медиальной и средней третей (т. е. субкапитальные и шеечные) являются всегда внутрисуставными.

a) Круговая зона (zona orbicularis) характеризуется круговыми волокнами, располагающимися в толще суставной капсулы, которые кольцом охватывают середину шейки бедренной кости. Круговая зона составляет основу фиброзной мембраны суставной капсулы.

2. Суставные связки представляют отдельные значительно уплотнённые участки капсулы (рис. 7, 8):

a) Подвздошно-бедренная связка (lig. iliofemorale) находится на передненаружной поверхности капсулы и соединяет между собой верхнюю переднюю подвздошную ость с межвертельным гребнем бедренной кости. Это самый прочный участок капсулы, который препятствует разгибанию бедра в тазобедренном суставе.

Рис.7. Связочный аппарат тазобедренного сустава спереди: 1 — capsula articularis; 2— lig. iliofemorale; 3 —lig. pubofemorale.

Рис.8. Связочный аппарат тазобедренного сустава сзади:

1 — lig. ischiofemorale;

2 — lig. iliofemorale;

3 — capsula articularis.

b) Седалищно-бедренная связка (lig. ischiofemorale) является задней частью суставной сумки и направляется от седалищного бугра к вертельной ямке.

c) Лобково-бедренная связка (lig. pubofemorale) располагается на передневнутренней части капсулы и соединяет верхнюю ветвь лобковой кости с малым вертелом.

3. Тазобедренный сустав со всех сторон защищён мощными мышцами (рис. 9,10), которые непосредственно прилегают к капсуле сустава.

a) Передненаружную поверхность сустава прикрывает прямая мышца бедра (m. rectus femoris), пояснично-подвздошная (m. il iopsoas) и гребешковая мышцы (m. pectineus). Более поверхностно располагается напрягатель широкой фасции (m. tensor fasciae latae), и портняжная мышца (m. sartorius).

b) Заднюю и отчасти нижнюю часть сустава прикрывают мышцы (рис. 10), идущие поперечно. Все они являются сравнительно короткими и прикрепляются в области большого вертела. К верхнему краю капсулы прилежит малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus), несколько ниже располагается грушевидная мышца (m. pyriformis), которая почти полностью перекрывает капсулу сустава. Средний слой составляют внутренняя запирательная мышца (m. obturatorius internus), близнецовые (mm. gemelli), квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris) и средняя ягодичная мышца (m. gluteus medius), а поверхностный — большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus). Указанные мышцы прижимают бедро к вертлужной впадине, а при его вывихе головка или раздвигает мышцы, или их разрывает.


Рис. 9. Топография мышц тазобедренного сустава спереди: 1 — m. rectus femoris; 2 — m. tensor fasciae latae; 3 — m. sartorius; 4 — m. iliopsoas; 5 — m. pectineus.	Рис. 10. Топография мышц тазобедренного сустава сзади: 1 — m. gluteus maximus; 2 — m. gluteus medius; 3 — m. gluteus minimus; 4 — m. pyriformis; 5 — m. obturatorius internus; 6 — m. quadratus femoris; 7 — mm. gemelli.

D. Источниками кровоснабжения (рис.11, 12) тазобедренного сустава служат многочисленные концевые сосудистые ответвления. Существенную роль в этом играет медиальная огибающая артерия бедра (a. circumflexa femoris medialis) (от области эпифизарной линии), а также восходящая ветвь латеральной огибающей артерии бедра (r. ascendens a. circumflexae femoris lateralis) (от межвертельной ямки). Эти сосуды свободно анастомозируют, обеспечивая питанием капсулу сустава, а через неё и шейку бедра. Хорошо здесь развиты и сосуды типа a. nutriciae, а также отходящие от межвертельной области ветви нижней ягодичной артерии (a. glutea inferior). В кровоснабжении сустава принимает участие и ветвь запирательной артерии (a. obturatoria), которая проникает в полость сустава под поперечной связкой. Вертельная область покрыта надкостницей и хорошо снабжается кровью.

NB! Кровоснабжение головки бедра значительно хуже. Этим объясняются нередко возникающие ее асептические некрозы, особенно при застарелых вывихах и переломах шейки бедренной кости. Кровеносные сосуды входят в костное вещество головки и шейки из места прикрепления капсулы из синовиальных складок, через круглую связку (к старости эти сосуды облитерированы) и через сосудистые отверстия кости в межвертельной области. Таким образом, чем проксимальнее к головке располагается линия перелома, тем хуже кровоснабжение головки бедра.

Рис. 11. Кровоснабжение и иннервация тазобедренного сустава. Вид спереди . 1,13 – r. acetabularis a.obturatoriae; 2 - r. posterior a. obturatoriae; 3,4,5,6,9 - rr.articulares n. obturatoriae;7 - a. obturatoria;8 - n.obturatorius; 10 - a.obturatoria; 11 - n. obturatorius accessorius;12 - n.femoralis;14 - анастомозы между aa.circumflexae femoris lateralis et medialis; 15,16,17,18 - rr. aa.circumflexae femoris lateralis et medialis;19 - a.circumflexa femoris medialis; 20 - a.circumflexa femoris lateralis; 21,22 - rr. musculares n.femoralis.

Рис. 12. Кровоснабжение и иннервация тазобедренного сустава. Вид сзади. 1 - a.circumflexa femoris medialis;2,3 - rr. a.circumflexae femoris medialis;4 - анастомозы между aa.circumflexae femoris lateralis et medialis;5 - капсула тазобедренного сустава; 6 - tendo m. rectus femoris;7 - m. gluteus minimus; 8 - r. profundus a. glutea inferior;9. artery to roof of acetabulum;10 - n.ischiadicus; 11 - a. glutea inferior;12. rr. musculares;13 - ветви a. obturatoria.

E. Иннервация передненаружного отдела сустава (рис.11, 12) осуществляется ветвями бедренного нерва, передневнутреннего — запирательного и заднего — ветвями седалищного и верхнего ягодичного нервов. В капсуле тазобедренного сустава содержится много нервных окончаний, поэтому она является мощной шокогенной зоной при травме.

F. Слабые места. Между суставными связками тазобедренного сустава имеются три слабых (истончённых) участка суставной капсулы. Первое (переднее) слабое место капсулы располагается между подвздошно-бедренной и лобково-бедренной связками, второе (заднее) — между подвздошно-бедренной и седалищно-бедренной связками, третье (нижнее) — между лобково-бедренной и седалищно-бедренной связками. В этих местах может выходить головка бедренной кости при ее вывихе.

NB! Травматические вывихи бедра возникают вследствие непрямого воздействия силы, переходящего за пределы естественного объёма движений сустава. При этом действующая сила, приводящая к вывиху бедра, всегда должна быть очень большой (падение с высоты, транспортная травма, и пр.). Травматические вывихи бедра возникают всегда при обязательном сгибании ноги в тазобедренном суставе. Вид вывиха бедра зависит от степени сгибания, приведения или отведения, а также от величины наружной или внутренней ротации бедра.

G. Клетчаточные пространства. В пределах тазобедренного сустава между суставной капсулой и фасциальными футлярами мышц находятся три клетчаточных щелевидных пространства, которые имеют важное значение при распространении гнойных процессов из полости тазобедренного сустава.

1. Передневнутреннее располагается между суставной капсулой и фасциальным футляром подвздошно-поясничной мышцы.

2. Передненаружное — между капсулой и фасциальным футляром прямой мышцы и напрягателя широкой фасции.

3. Нижневнутреннее — между суставной капсулой и фасциальным футляром наружной запирательной мышцы.

G. Пути распространения гноя. Несмотря на большую прочность, суставная капсула имеет два слабых участка: 1) место выпячивания синовиальной оболочки под седалищно-бедренной связкой, где суставную капсулу прикрывает наружная запирательная мышца; 2) наличие в 10% случаев сообщения между полостью сустава и подвздошно-гребенчатой сумкой. В дальнейшем гной распространяется по ходу связей клетчатки, находящейся в пределах тазобедренного сустава, с клетчаткой пограничных областей.

По данным В.Ф. Войно-Ясенецкого (рис. 13) имеется 11 путей для гнойных затёков из полости тазобедренного сустава:

Рис. 13. Схема направлений затеков при гнойном воспалении тазобедренного сустава по В.Ф.Войно-Ясенецкому

a) в подвздошную ямку между подвздошно-поясничной мышцей и крылом подвздошной кости;

b) в ложе приводящих мышц из-под медиального края подвздошно-поясничной мышцы вдоль передней поверхности лобковой кости с отслоением или отделением от нее гребенчатой мышцы;

c) в ягодичную область (под большую ягодичную мышцу) по наружной запирательной мышце;

d) в малый таз по верхней поверхности наружной запирательной мышцы на запирательную перепонку через запирательный канал;

e) на заднюю поверхность лобковой кости ниже пограничной линии;

f) в подвздошную ямку из малого таза с образованием подвздошной и поясничной забрюшинных флегмон;

g) из подвздошной и поясничной забрюшинных флегмон в клетчаточное пространство между мышцами живота и брюшиной, а иногда и под кожу живота;

h) под прямую мышцу бедра из-под латерального края подвздошно-поясничной мышцы с образованием затека между ней и средней широкой мышцей;

i) под портняжную мышцу из-под медиального края подвздошно-поясничной мышцы с образованием затека вдоль бедренных сосудов;

j) в наружный межмышечный промежуток области бедра, где проходят ветви бедренного нерва и латеральной артерии, огибающей бедренную кость (из-под латерального края подвздошно-поясничной мышцы);

k) под среднюю или малую ягодичные мышцы из гнойника наружного межмышечного промежутка бедра.

NB! Большое клиническое значение имеет тот факт, что в окружности тазобедренного сустава имеется большое количество кровеносных сосудов, в частности вен, связанных анастомозами с венами таза. Вследствие этой анатомической особенности при гнойных кокситах кроме пери- и параартикулярных флегмон и затёков может развиваться гнойный тромбофлебит тазовых вен.

Особенности расположения фасций и клетчатки значительно затрудняют диагностику глубоких флегмон, так как они длительное время протекают в глубине ягодичной области, флюктуация не определяется, нагноительные процессы распространяются в пограничные области. Большая толщина кожи, подкожной клетчатки, наличие глубоких клетчаточных пространств и мощных мышечных слоёв предопределяют значительные трудности хирургических вмешательств в ягодичной области из-за большой глубины операционных ран

H. Запирательный канал

1. Строение. Запирательный канал (canalis obturatorius) образован снаружи костной запирательной бороздой лобковой кости (sulcus obturatorius), а снутри — верхненаружным краем запирательной мембраны (membrana obturatoria) с начинающимися от неё мышцами: со стороны входного отверстия канала — внутренняя запирательная мышца (m.obturatorius internus), со стороны выходного отверстия — наружная запирательная мышца (m.obturatorius externus). Входное отверстие находится в полости таза и относительно замкнуто в результате слияния фасциального футляра внутренней запирательной мышцы с влагалищем запирательного сосудистонервного пучка. Выходное отверстие направлено в ложе приводящих мышц на 1,5—2 см книзу от паховой связки, над верхним краем наружной запирательной мышцы и прикрыто гребенчатой мышцей.

2. Содержимое. В канале проходят запирательная артерия (a.obturatoria) с одноименными венами и запирательный нерв (n.obturatorius), окружённые клетчаткой.

3. Клиническое значение. Через запирательный канал no ходу запирательного сосудисто-нервного пучка осуществляется связь жировой клетчатки малого таза с клетчаточными щелями между приводящими бедро мышцами. Запирательный канал может служить местом выхода наружных брюшных грыж. В случае возникновения запирательной грыжи возможно сдавление запирательного нерва с возникновением боли в медиальной группе мышц бедра.

(1)

III. Область бедра

B. Границы

1. Верхняя граница бедра представлена: спереди – паховая связка; снаружи - условная линия между передней верхней подвздошной остью и большим вертелом; сзади – ягодичная складка; кнутри – промежностно-бедренная складка.

2. Нижняя граница – циркулярная линия, проводимая на два поперечных пальца (6-7 см.) выше основания надколенника (basis patellae).

3. Область бедра подразделяется на переднюю и заднюю области. Латеральной границей передней и задней области бедра является линия, начинающаяся кзади от передней верхней подвздошной ости и соединяющаяся с латеральным надмыщелком бедра. Эта слегка выпуклая линия, соответствует заднему краю напрягателя широкой фасции (m. tensor fasciae latae) и заднему краю подвздошно-берцового сухожильного тракта (tractus iliotibialis). Медиальной границей служит вертикальная линия, идущая от симфиза к медиальному надмыщелку бедра и соответствующая расположению тонкой мышцы (m. gracilis).

Топография передней области бедра

C. Наружные ориентиры. Между передней и внутренней выпуклостями бедра, образованными четырёхглавой и приводящими мышцами, виден желобок, соответствующий передней борозде бедра. Направление этой борозды совпадает с ходом портняжной мышцы. В верхней трети у худощавых людей выявляется углубление треугольной формы — подвздошно-гребешковая ямка. На наружной поверхности выявляется контур латеральной широкой мышцы бедра, позади которого видно узкое углубление — наружная борозда бедра. На задней поверхности определяется углубление между двуглавой мышцей бедра и полусухожильной — задняя борозда бедра.

1. Передняя верхняя подвздошная ость (spina iliaca superior anterior) видна и пальпируется у латерального конца паховой складки, у медиального конца — лонный бугорок (tuberculum pubicum).

2. Плотный тяж паховой (пупартовой) связки может быть пропальпирован в глубине паховой складки на протяжении между этими костными выступами.

3. Передний край большого вертела (trochanter major) пальпируется по наружной границе бедра в верхней его трети, который расположен несколько кзади от вертикальной линии, проведённой от spina iliaca anterior superior вниз.

4. Верхний край латерального мыщелка бедра ( condylus lateralis femoris) и латеральный надмыщелок ( epicondylus lateralis femoris) пальпируется на боковой поверхности бедра у нижнего его конца.

5. Медиальный мыщелок бедра ( condylus medialis femoris), на верхнем крае которого определяется медиальный надмыщелок ( epicondylus medialis femoris), пальпируется по медиальному краю бедра у нижнего конца.

6. Надколенник (patella), верхний край которого образует его основание виден и пальпируется на середине передней поверхности нижнего конца бедра.

D. Проекционная анатомия. Проекция бедренной артерии (линия Кэна) по Куэйну (J. Quain) (ри.14) проходит по линии, соединяющей середину расстояния между передневерхней подвздошной остью и лобковым бугорком (середина паховой складки) с приводящим бугорком (tuberculum adductorium) на медиальном мыщелке бедренной кости. Проекция соблюдается при условии сгибания нижней конечности в тазобедренном и коленном суставах и ротации кнаружи.

Рис.14. Проекция бедренной артерии по Кэну.

E. Послойная топография

1. Кожа на передневнутренней поверхности бедра тонкая, подвижная, легко собирается в складки. На наружной поверхности она утолщена и менее подвижна.

2. Подкожная клетчатка на бедре развита хорошо, особенно на внутренней поверхности, и имеет двухслойное строение в связи с наличием в ней выраженного листка поверхностной фасции, который делит её на поверхностный и глубокий слои.

a) В глубоком слое подкожной клетчатки верхней трети бедра находятся поверхностные артерии (рис. 15), которые являются ветвями бедренной артерии и сопровождаются одноименными венами: 1) наружная половая артерия (a . pudenda externa), идущая к наружным половым органам; 2) поверхностная надчревная артерия (a . epigastrica superficialis), идущая вверх к пупку, и 3) поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a . circumflexa ilium superficialis).

b) Кожные нервы представлены ветвями латерального кожного нерва (n . cutaneus femoris lateralis), выходящего из-под собственной фасции в подкожную клетчатку несколько ниже и кпереди от передней верхней подвздошной ости, передними кожными ветвями бедренного нерва (rr . cutanei anteriores n . femoralis), выходящими из-под собственной фасции по ходу портняжной мышцы, и кожными ветвями запирательного нерва (r . cutaneus n . obturatorii), лежащими в области приводящих мышц.

Рис. 15. Поверхностные лимфатические узлы, сосуды и нервы передней области левого бедра. 1 — a. circumflexa ilium superficialis; 2 — поверхностные паховые лимфатические узлы; 3 — vasa epigastrica superficialia; 4 — margo falciformis fasciae latae (cornu superius); 5 — n. saphenus minor (из n. femoralis); 6 — n. cutaneus femoris lateralis; 7 - v. saphena magna; 8 – rr. cutanei anteriores n.femoris; 9 — добавочный коллатеральный ствол v. saphena magna; 10 — vasa pudenda externa; 11 — funiculus spermaticus; 12 — нижняя ножка и 13 — верхняя ножка поверхностного пахового кольца; 14 — глубокая пластинка подкожной фасции живота.

c) По передневнутренней поверхности бедра проходит большая подкожная вена ноги (v . saphena magna), которая находится в расщеплении поверхностной фасции (рис.15). В нижней трети бедра её ход соответствует портняжной мышце (m . sartorius), в средней трети она проходит между портняжной и тонкой (m . gracilis) мышцами, в верхней трети — по передней поверхности длинной приводящей мышцы (m . adductor longus). Конечный отдел вены прободает решётчатую фасцию (fascia cribrosa) и впадает в бедренную вену (v . femoralis) на расстоянии 3—4 см ниже паховой связки (рис.15). На своём протяжении большая подкожная вена ноги принимает с внутренней и наружной поверхностей бедра ряд венозных ветвей разного диаметра. Иногда вблизи устья большой подкожной вены в неё впадает крупная (почти такого же диаметра) вена, идущая на передней поверхности бедра соответственно медиальному краю прямой мышцы бедра — добавочная подкожная вена ноги (v . saphena accessoria).

NB! Эту вену ошибочно можно принять за большую подкожную вену. В некоторых случаях добавочная вена самостоятельно впадает в бедренную вену. Наличие добавочной подкожной вены и высокое слияние ее с большой подкожной веной ноги имеет значение при перевязке последней по поводу варикозного расширения вен. Если перевязка произведена не у самого впадения большой подкожной вены в бедренную, а ниже, то добавочная подкожная вена может оказаться не выключенной и послужить причиной рецидива болезни.

d) Лимфатические узлы на бедре (рис. 15) образуют две группы: поверхностные паховые узлы и глубокие паховые узлы. Поверхностные паховые узлы располагаются на поверхности широкой фасции бедра. Параллельно паховой связке располагаются верхнемедиальные и верхнелатеральные поверхностные паховые лимфатические узлы и принимают в себя поверхностные лимфатические сосуды, идущие от кожи передней брюшной стенки (книзу от пупка), ягодичной области, промежности, области заднего прохода и наружных половых органов. По ходу большой подкожной вены ноги располагаются нижние поверхностные паховые лимфатические узлы. Они принимают в себя значительное большинство поверхностных лимфатических сосудов нижней конечности. Глубокие подпаховые узлы сопровождают бедренную вену, в пределах подкожной щели. Описывают дистальный узел и непостоянные промежуточный и проксимальный. Причём проксимальный глубокий паховый узел самый крупный из них, известный под названием узла Розенмюллера-Пирогова, достигает бедренного кольца (рис. 15). Эти узлы принимают в себя сосуды от глубоких отделов нижней конечности и поверхностных узлов, а отводящие пути их направляются в подвздошные узлы, располагающиеся по ходу наружных подвздошных сосудов.

3. Широкая фасция бедра,fascia lata, представляет продолжение фасции ягодичной области.

a) На наружной поверхности бедра представлена подвздошно-берцовым трактом (tractus iliotibialis), который тянется от гребня подвздошной кости к бугорку на наружном мыщелке большеберцовой кости.

Рис. 16. Подкожная щель бедра. 1 — a. circumflexa ilium superficialis; 2 — фасциальная перегородка между бедренной веной и бедренной артерией; 3 — v. femoralis; 4 — лимфатический узел и верхний рог серповидного отростка широкой фасции; 5 — n. saphenus minor (из n. femoralis); 6 — n. cutaneus fernoris lateralis; 7- v. saphena magna; 8 - nn. cutanei femoris anteriores; 9 — добавочный коллатеральный ствол v. saphena magna;10 — ветвь a. pudenda externa; 11 — funiculus spermaticus; 12 — нижняя ножка и 13 — верхняя ножка наружного пахового кольца; 14 — глубокая пластинка подкожной фасции живота;15 — n. lumboinguinalis; 16 — нижний рог серповидного отростка. .

b) На передней поверхности бедра в пределах подвздошно-гребенчатой ямки, fossa iliopectinea, (рис.16) поверхностный листок широкой фасции бедра состоит из двух отделов: более плотного наружного и разрыхленного — внутреннего. Границу между ними составляет плотный край фасции, имеющий серповидную форму и носящий название серповидного края (margo falciformis). В нем различаются: верхний рог — cornu superius, и нижний — cornu inferius. Верхний рог перекидывается через бедренную вену и у внутреннего края ее подворачивается под паховую связку, сливаясь с lig . lacunare. Нижний рог проходит позади v . saphena magna и сливается с глубоким листком широкой фасции, покрывающим гребенчатую мышцу. Внутренняя часть поверхностного листка называется решётчатая фасция, fascia cribrosa (в этом месте она пронизана многочисленными лимфатическими и кровеносными сосудами). Её прободает v . saphena magna, которая перекидываясь через нижний рог серповидного края широкой фасции бедра, впадает в бедренную вену.

c) Широкая фасция бедра отдает к бедренной кости три межмышечные перегородки: латеральная межмышечная перегородка бедра, медиальная межмышечная перегородка бедра и широкоприводящая (переднемедиальная) межмышечная перегородка бедра. В результате на бедре образуются три замкнутых фасциальных ложа: в передней области бедра – переднее фасциальное ложе (разгибателей) и медиальное фасциальное ложе (приводящих мышц), в задней области бедра – заднее фасциальное ложе (сгибателей). Фасциальные пространства определяют пути распространения гнойных затеков и гематом.

NB ! В силу замкнутости фасциальных футляров при футлярной анестезии в зону инфильтрации анестетиком попадают нервные стволы, проходящие в фасциальных футлярах.

5. Мышцы. В передней области бедра выделяют две группы мышц: переднюю (разгибателей) и медиальную (приводящих мышц) (рис. 17, 18).

a) В группе разгибателей поверхностный слой образуют три мышцы: 1) напрягатель широкой фасции (m . tensor fasciae latae), лежащая латерально, 2) подвздошно-поясничная мышца (m . iliopsoas), лежащая медиально, и 3) портняжная мышца (m . sartorius) — между ними и кпереди от них. Глубокий слой мышц группы разгибателей образован четырехглавой мышцей бедра (m . quadriceps femoris), которую составляют 1) прямая мышца бедра (m . rectus femoris), 2) латеральная, 3) промежуточная и 4) медиальная широкие мышцы бедра (mm . vastus lateralis , intermedius et medialis).

(1) В нижнем отделе бедра головки четырёхглавой мышцы сходятся и образуют общее сухожилие, которое, охватывая надколенник (patella), проходит по передней его поверхности и заканчивается на бугристости большеберцовой кости. Часть сухожилия, расположенную ниже надколенника, называют связкой надколенника (lig. patellae).

b) В медиальную группу включаются шесть мышц, объединённых не только общей функцией (приведение бедра), но и отношением к скелету: начинаясь от наружной стороны лобковой и седалищной костей в окружности запирательного отверстия (foramen obturatorium), все они прикрепляются к медиальной губе шероховатой линии (labium medialae liniae asperae) бедренной кости, за исключением тонкой мышцы (m. gracilis), прикрепляющейся к бугристости большеберцовой кости. В этой группе (рис. 24) мышц поверхностно лежат 1) гребенчатая (m.pectineus), 2) тонкая (m.gracilis) и 3) длинная приводящая (m.adductor longus) мышцы. Под ней (рис. 18) располагается 4) короткая приводящая мышца (m.adductor brevis), а еще глубже и ниже лежат 5) малая приводящая (m.adductor minimus) и 6) большая приводящая (m.adductor magnus) мышцы.

c) Мышцы переднего ложа иннервируются бедренным нервом. Мышцы медиального ложа иннервируются запирательным нервом.

Рис.17.Поверхностные мышцы передней поверхности бедра.

1 -.m. vastus medialis; 2 -m. sartorius; 3 - .m.gracilis; 4 - m.adductor magnus; 5- m.adductor longus; 6 - m.pectineus; 7 - m.psoas major; 8 - m.iliacus; 9 -m.gluteus medius; 10 - m.tensor fasciae latae; 11 - m.vastus lateralis; 12 -m.rectus femoris; 13 - tractus iliotibialis.

Рис.18. Глубокие мышцы передней поверхности бедра.

E. Топография бедренного треугольника.

1. Границы. Паховая связка вверху, портняжная мышца снаружи и длинная приводящая мышца с внутренней стороны образуют бедренный треугольник (скарповский треугольник), основанием которого служит паховая связка, а вершиной — место пересечения указанных мышц. Дно бедренного треугольника составляют подвздошно-поясничная и гребенчатая мышцы, между которыми образуется подвздошно-гребенчатая борозда (ямка Скарпы). Над внутренней половиной паховой складки пальпируется паховая (пупартова) связка. На границе ее внутренней и средней трети определяется пульсация бедренной артерии.

NB! В пульсационной точке бедренная артерия лежит на верхней ветви лобковой кости, что удобно для пальцевого прижатия сосуда в случае временной остановки артериального кровотечения из нижней конечности

2. Пространство, расположенное под паховой связкой, делится подвздошно-гребенчатой дугой (arcus iliopectineus) на наружный (мышечная лакуна) и внутренний (сосудистая лакуна) отделы.

a) Через мышечную лакуну проходят подвздошно-поясничная мышца, латеральный кожный нерв бедра и бедренный нерв.

b) Через сосудистую лакуну в сопровождении бедренной ветви бедренно-полового нерва проходят бедренная артерия (снаружи) и бедренная вена (кнутри от артерии).

3. Под внутренним отделом паховой связки – медиальный отдел сосудистой лакуны – находится бедренное кольцо (annulus femoralis) (глубокое кольцо бедренного канала в случае бедренной грыжи).

a) Стенками этого кольца являются: спереди — паховая связка, сзади — гребенчатая связка, изнутри — лакунарная связка и снаружи — футляр бедренной вены.

4. При возникновении бедренная грыжа формирует бедренный канал и доходит до подкожной щели, которая становится поверхностным кольцом бедренного канала.

a) Стенки канала: наружная — футляр бедренной вены, передняя — паховая связка и сращенный с ней серповидный край фасции бедра (передняя пластинка) и задняя — глубокая пластинка той же фасции. Внутренняя стенка канала образована слиянием обоих листков широкой фасции бедра с фасциальным футляром гребенчатой мышцы.

F. Топография приводящего канала. Приводящий канал (canalis adductorius) (5—7 см) (или бедренно-подколенный или Гунтеровский канал) образован снаружи - медиальной головкой четырехглавой мышцы бедра, широкой мышцей бедра (m. vastus medialis), снутри - большой приводящей мышцей бедра (m. adductor magnus), спереди - плотной сухожильной широкоприводящей пластинкой (lamina vastoadductoria), которая прикрывается спереди портняжной мышцей (m. sarto rius) (рис. 19, 20). Канал приводящих мышц имеет три отверстия — верхнее (входное), переднее и нижнее (выходное).

1. Верхнее отверстие (hiatus superior) представляет дистальную часть передней бедренной борозды, прикрытую портняжной мышцей. Через верхнее отверстие в канал входят бедренные сосуды и подкожный нерв (a.v.f emoral is, n.saph enus).

2. Переднее отверстие, расположенное в lamina vastoadductoria, служит для выхода нисходящей артерии колена (a.genu descendens) с сопровождающими её венами, отходящей в приводящем канале от бедренной артерии, и подкожного нерва (n. saphenus).

3. Нижнее отверстие канала – сухожильная щель большой приводящей мышцы (hiatus adductorius) расположено в сухожильной части большой приводящей мышцы между ней и бедренной костью, представляя собой щелевидный промежуток. Через это отверстие в подколенную ямку спереди входит бедренная артерия (a. femoralis) и выходит сзади из подколенной ямки подколенная вена (v.poplitea).

G. Топография сосудисто-нервного пучка. В верхней трети бедра (по выходе из-под паховой связки) сосудисто-нервный пучок включает в себя бедренные артерию, вену и нерв. Сосудисто-нервный пучок подразделяется на 3 отдела: верхний, средний и нижний.

a) Верхний – от сосудистой лакуны (lacuna vasorum) до вершины бедренного треугольника — 10—12 см, т.е. находится в пределах бедренного (скарповского) треугольника.

b) Средний – от вершины бедренного треугольника до верхнего отверстия приводящего канала (canalis adductorius) — 14—17 см, т.е. располагается в передней бедренной борозде.

c) Нижний располагается в приводящем канале (5—7 см) (canalis adductorius.

H. Топография бедренной артерии.

1. В верхней трети бедра (Рис. 19, 20) артерия лежит на линии от середины паховой связки к вершине бедренного треугольника. Бедренная вена смещается по отношению к артерии снутри кнаружи, постепенно заходя за заднюю стенку артерии. В нижнем углу бедренного треугольника – его вершине – спереди лежит бедренная артерия, сзади - бедренная вена, n. saphenus - спереди и снаружи от артерии.

Рис. 19. Топография сосудисто-нервного пучка передней поверхности бедра. 1 - m.sartorius;2 - m.vastus medialis;3 - m.adductor magnus; 4 - m.gracilis;5 - m.adductor longus;6 - m.sartorius; 7 - v. femoralis; 8 - a.femoralis; 9 - a.pudenda externa (глубок.ветвь); 10 - v. saphena magna;11 - a.pudenda externa (поверхн. ветвь); 12 - a. epigastrica superficialis; 13 – a. circumflexa ilium superficialis; 14 - a circumflexa ilium profunda;15 - a. circumflexa femoris lateralis; 16 - a. profunda femoris;17 - m.rectus femoris;18 - m.vastus lateralis.

Рис. 20.Ветви глубокой артерии бедра. 1 - v.saphena magna; 2 - m.sartorius;3 - m. gracilis; 4 - a.femoralis; 5 - m.adductor magnus;6 - m.adductor longus;7 - a.circumflexa femoris medialis; 8 - v.femoralis; 9 - n. femoralis; 10 - r. ascendens a. circumflexa femoris lateralis;11 - r. descendens a. circumflexa femoris lateralis.

В пределах бедренного треугольника (Рис.20) бедренная артерия отдает самую крупную ветвь — глубокую артерию бедра (a.profunda femoris). Она отходит от задненаружной полуокружности бедренной артерии на расстоянии 4 см от паховой связки. От глубокой артерии бедра в пределах бедренного треугольника отходит ряд ветвей.

a) Латеральная артерия, огибающая бедренную кость (a.circumflexa femoris lateralis), отходит от глубокой артерии бедра (иногда от бедренной артерии) на расстоянии 1,5—2 см от её начала, идёт кнаружи, располагаясь под прямой мышцей бедра, и делится на восходящую (ramus ascendens) и нисходящую (ramus d e scendens) ветви. Восходящая ветвь идёт кверху и кнаружи и, проходя в промежутке между подвздошно-поясничной и средней ягодичной мышцами, идёт к шейке бедренной кости. Нисходящая ветвь идёт вниз и кнаружи от внутреннего к наружному краю прямой мышцы бедра.

b) Медиальная артерия, огибающая бедренную кость (a.circumfleха femoris m e dialis), отходит от глубокой артерии бедра на расстоянии 1—1,5 см от её начала, идёт вниз и кнутри, проходит позади бедренной вены и на расстоянии 2—3 см от начала делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь анастомозирует с ветвями запирательной артерии. Глубокая ветвь идёт в клетчатке узкого промежутка между подвздошно-поясничной и гребенчатой мышцами и проникает в ягодичную область между квадратной мышцей бедра и малой приводящей мышцей.

c) Прободающие артерии (aa. p e rforantes) отходят от глубокой артерии бедра в количестве трёх, иногда четырёх. Первая (a.perforans I) отходит на расстоянии I см ниже вершины бедренного треугольника, идёт вниз и кнаружи, проникает в промежуток между двумя частями короткой приводящей мышцы (у нижнего края гребенчатой мышцы). Вторая прободающая артерия (a.perforans II) отходит дистальнее первой в среднем на 3 см, идёт вниз и кнаружи, прободая короткую приводящую мышцу. Третья прободающая артерия (a.perforans III), которая часто является конечной ветвью глубокой артерии бедра, отходит на 3 см. ниже второй, идёт вниз и проходит в узком промежутке между сухожилиями длинной приводящей и большой приводящей мышц. Все приводящие артерии сопровождаются 1—2 венами.

NB! A.profunda femoris является главной ветвью при восстановлении коллатерального кровообращения в области тазобедренного сустава при выключении бедренной, наружной или внутренней подвздошных артерий. При этом анастомозы образуются ветвями a.iliaca interna, a.glutea superior, a.glutea inferior, a.obturatoria с одной стороны и ветвями a.profunda femoris — с другой.

Необходимо отметить, что основной ствол глубокой артерии бедра на протяжении средней трети бедра, а прободающие артерии в пределах верхней, средней и нижней третей бедра расположены в непосредственной близости от бедренной кости. Эта особенность хода артерии объясняет тот факт, что при огнестрельных ранениях, переломах бедра образуются глубокие гематомы, могущие служить причинами значительной кровопотери и развития анаэробной инфекции.

2. В средней трети бедра бедренная артерия располагается в передней бедренной борозде, где соотношение между элементами сосудисто-нервного пучка будет таким же, как в нижнем углу бедренного треугольника: спереди – a. femoralis, снаружи – n. saphenus, сзади - v. femoralis. Крупных боковых ветвей от бедренной артерии здесь не отходит.

3. В нижней трети бедра сосудисто-нервный пучок располагается в приводящем канале бедра.

E. Топография бедренного нерва. Бедренный нерв (n.femoralis) выходит в пределы бедренного треугольника через мышечную лакуну вместе с подвздошно-поясничной мышцей, находясь внутри ее фасциального футляра, в углублении между подвздошной и поясничной частями мышц (рис. 19). На расстоянии 2—3 см дистальнее паховой связки бедренный нерв веерообразно разделяется на ветви, которые проникают через фасцию подвздошно-поясничной мышцы в области бедренного треугольника: передние кожные ветви (rr.cutan ei anteriores), мышечные ветви (rr.musculares). Основной конечной ветвью бедренного нерва является подкожный нерв (n.saphenus) — самая медиальная и наиболее длинная его ветвь.

F. Топография запирательного нерва. Приводящие мышцы бедра иннервируются запирательным нервом (n. obturatorius), отходящим от поясничного сплетения (из L1 — L4). Он выходит на бедро вместе с запирательными сосудами из полости таза через запирательный канал. Входное отверстие запирательного канала находится в полости малого таза, а выходное — в ложе приводящих мышц бедра. Оно проецируется на 2—2,5 см кнаружи от лонного бугорка и на 1,5—2 см книзу от паховой связки и прикрыто гребешковой мышцей. N. obturatorius чаще выходит из запирательного канала двумя ветвями — передней и задней. Передняя ветвь идёт между длинной и короткой приводящими мышцами. Она является кожно-мышечной ветвью, достигает внутренней поверхности колена, часто обменивается волокнами с основной ветвью бедренного нерва — подкожным нервом нижней конечности (п. saphenus). Задняя ветвь проходит между короткой и большой приводящими мышцами.

Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 1691; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 4 5 6 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!