Основные показания и противопоказания для проведения неинвазивной респираторной поддержки
Показания для НВЛ
Рекомендация 4. Применение неинвазивной ИВЛ приводит к улучшению газообмена, уменьшению работы дыхания и улучшению прогноза по сравнению с кислородотерапией (через лицевую маску или канюли) при следующих состояниях:
-обострение ХОБЛ (при развитии умеренного респираторного ацидоза (7,35>рН>7,25) и компенсированной ОДН) (уровень достоверности доказательств - А, уровень убедительности рекомендаций I)[5–7];
-внебольничная пневмония у пациентов с ХОБЛ (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIb)[11];
-кардиогенный отек легких (уровень достоверности доказательств - А, уровень убедительности рекомендаций I)[12, 13, 15, 16, 36];
- гипоксемическая ОДН у иммунокомпрометированных пациентов (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIa )[8, 9];
- предотвращение постэкстубационной ОДН у пациентов с гиперкапнией на фоне ХОБЛ или ожирения (уровень достоверности доказательств - B , уровень убедительности рекомендаций IIb)[41, 42];
-синдром гиповентиляции при ожирении (уровень достоверности доказательств - С, уровень убедительности рекомендаций IIb)[40].
Рекомендация 5. Критерием для выбора неинвазивной вентиляции при обострении ХОБЛ является наличие респираторного ацидоза, а не уровень гиперкапнии: при отсутствии респираторного ацидоза НИВЛ не имеет преимуществ перед стандартной оксигенотерапией, при рН 7,25-7,35 НИВЛ следует использовать для предотвращения интубации трахеи, а при рН менее 7,20 - как альтернативу ИВЛ (уровень достоверности доказательств А, уровень убедительности рекомендаций IIa ) [5–7, 10, 26–32]
|
|
|
Комментарий. Рандомизированные контролируемые исследования[10, 26–28] не показали снижения летальности и частоты интубации трахеи при использовании НИВЛ по сравнению со стандартной оксигенотерапией при обострении ХОБЛ в отсутствие респираторного ацидоза, однако в этих исследованиях отмечено снижение степени диспноэ.
Наиболее значимые результаты получены у пациентов с обострением ХОБЛ и рН 7,25-7,35- увеличение рН и/или снижение частоты дыхания, уменьшение степени диспноэ [5, 29], которое возникает у респондеров через 1-4 часа после начала НИВЛ, а также уменьшение инфекционных и неинфекционных осложнений[6, 7].
В рандомизированных исследованиях по сравнительной оценке НИВЛ с инвазивной ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ и средним рН 7,20 отмечено, что, несмотря на более быстрое увеличение рН и снижение PaCO 2 в группе инвазивной ИВЛ, у респондеров снижалась длительность ИВЛ и продолжительность лечения в ОРИТ, частота инфекционных осложнений, а также частота повторных госпитализаций в течение последующего года, без снижения летальности[30–31].
|
|
|
Рекомендация 6. При тяжелом обострении бронхиальной астмы неинвазивная ИВЛ малоприменима, достаточно медикаментозной терапии в сочетании с оксигенотерапией, при прогрессировании ОДН (жизнеугрожающая астма) - только инвазивная ИВЛ, неинвазивная противопоказана (уровень достоверности доказательности С, уровень убедительности рекомендаций IIb ).
Комментарий. При жизнеугрожающем обострении бронхиальной астмы (« near - fatal asthma »), для которого характерны возникновение зон «немого» лёгкого при аускультации, пиковый поток на выдохе менее 33% от максимума [43], бронхообструкция настолько сильна, что приводит к запредельной нагрузке на дыхательные мышцы; такой уровень нагрузки делает невозможным не только использование неинвазивной ИВЛ, но и инвазивной ИВЛ в полностью вспомогательных режимах. Ввиду невысокой частоты развития тяжелой степени обострения бронхиальной астмы, которые требуют госпитализации в ОРИТ, контролируемых исследований не проводили. При легкой и средней степени бронхообструкции (пиковый поток на выдохе более 50% от максимального для пациента) более выражен клинический эффект от применения бронходилятаторов. Мета-анализ неконтролируемых исследований не показал улучшения у них пациентов от применения НИВЛ по сравнению со стандартной терапией [44]. Тем не менее, в ретроспективном исследовании выявлена группа пациентов, у которой отмечен положительный клинико-физиологический эффект от применения НИВЛ [45]. В этом исследовании описаны три типа обострения бронхиальной астмы: при тяжелом обострении астмы все пациенты были интубированы, при легком обострении (большинство) пациентам была необходима только медикаментозная терапия, и только небольшая часть пациентов с компенсированной дыхательной недостаточностью, которые плохо отвечали на медикаментозную терапию, отметили клиническое улучшение при применении НИВЛ.
|
|
|
Рекомендация 7. При кардиогенном отёке лёгких следует применять неинвазивную ИВЛ, так как это приводит к ускорению разрешения отёка лёгких, улучшению газообмена, уменьшению работы дыхания и, возможно, снижению летальности; не установлено преимущества использования какого-либо режима НИВЛ перед CPAP (уровень достоверности доказательств А, уровень убедительности рекомендаций I ) [12–22, 24, 36–39].
Комментарий: НИВЛ при кардиогенном отеке легких уменьшает постнагрузку и преднагрузку левого желудочка, уменьшая индекс ударной работы левого желудочка, уменьшает работу дыхания пациента и улучшает газообмен [17, 37, 38]. С 80-х годов 20-го века опубликовано более 30 исследований об использовании НИВЛ при кардиогенном отеке легких, большая часть которых были одноцентровыми с малой выборкой пациентов, которые продемонстрировали улучшение оксигенации, снижение степени гиперкапнии и более быстрое разрешение отека легких при применении неинвазивной ИВЛ по сравнению с оксигенотерапией. В нескольких исследованиях было отмечено снижение частоты интубации трахеи при применении НИВЛ по сравнению с оксигенотерапией при кардиогенном отеке легких. Несколько мультицентровых рандомизированных исследований подтвердили эти данные. Самое крупное мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование ( n =1069), проведенное в 26 отделениях экстренной помощи, продемонстрировало улучшение клинико-физиологических параметров в группах CPAP и CPAP + Pressure support по сравнению с оксигенотерапией, но отсутствие снижения частоты интубации трахеи [12]. В рандомизированном исследовании по сравнению стандартной оксигенотерапии, CPAP и CPAP + Pressure Support отмечено улучшение клинико-физиологических параметров, снижение частоты интубации трахеи и снижение 15-суточной летальности при применении НИВЛ в любом режиме по сравнению с оксигенотерапией [12]. В мультицентровом рандомизированном исследовании показано ускорение купирования отека легких при применении CPAP + Pressure support по сравнению с CPAP , но без различий по исходам [18]. Мета-анализы и систематические обзоры всех проведенных исследований [14–16, 19–22, 36] пришли к следующим выводам: 1. НИВЛ снижает частоту интубации трахеи, 2. НИВЛ уменьшает работу дыхания и ускоряет купирование отека легких, 3. НИВЛ и СРАР обладают сходными физиологическими эффектами, однако НИВЛ с заданным уровнем инспираторного давления имеет преимущества у пациентов с гиперкапнией, 4. НИВЛ не увеличивает частоту развития инфаркта миокарда.
|
|
|
Рекомендация 8. При гипоксемической (паренхиматозной) ОДН неинвазивная ИВЛ показана пациентам при сочетании низкой рекрутабельности альвеол с незначительно сниженной или нормальной податливостью легких и грудной стенки (первичная патология паренхимы лёгких) как терапия первой линии, особенно у пациентов с иммуносупрессией; этим пациентам обычно требуются невысокие уровни положительного конечно-экспираторного давления (РЕЕР) и инспираторного давления ( Pinsp , IPAP или PS ) в сочетании с увеличением инспираторной фракции кислорода. Возможно, высокопоточная оксигенация имеет преимущество у этой категории пациентов (уровень достоверности доказательств B , уровень убедительности рекомендаций IIa ).
К таким состояниям относят: внебольничную пневмонию при исходном индексе PaO 2 / FiO 2 более 150 мм рт.ст. (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIa ) [11, 46, 47], ушиб лёгких без нарушения каркасности грудной клетки (уровень достоверности доказательств - С, уровень убедительности рекомендаций IIb ) [48–50], синдром гиповентиляции при ожирении, ОДН после резекции лёгкого (уровень достоверности доказательств - С, уровень убедительности рекомендаций IIb ) [51].
Комментарии. В когортных исследованиях и мета-анализе исследований продемонстрирован положительный эффект от применения НИВЛ как терапии первой линии при гипоксемии у пациентов с внебольничной пневмонией и индексом PaO 2 / FiO 2 более 150 мм рт.ст., однако неудача такой терапии с задержкой интубации трахеи и начала ИВЛ приводила к увеличению летальности, положительный эффект был особенно выражен при иммуносупрессии и у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [11, 41, 46, 47, 52, 53].
В мультицентровом рандомизированном исследовании, включившем пациентов с первичной патологией легких (внебольничная пневмония более 60% пациентов), продемонстрировано снижение частоты интубации трахеи и летальности при применении высокопоточной оксигенации по сравнению со стандартной оксигенотерапией и неинвазивной ИВЛ[54].
В 3-х рандомизированных исследованиях получены данные о снижении частоты интубации трахеи, уменьшении частоты нозокомиальной пневмонии при применении неинвазивной ИВЛ по сравнению со стандартной оксигенотерапией при ушибе лёгких[48–50].
В рандомизированном контролируемом исследовании по сравнению неинвазивной ИВЛ и стандартной оксигенотерапии у пациентов с гипоксемией после резекции легкого получено снижение частоты интубации трахеи и летальности в группе неинвазивной ИВЛ[51].
Рекомендация 9. Возможно применение НИВЛ при остром респираторном дистресс-синдроме легкой и средней степени как терапия первой линии (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIb )[55, 56]; задержка интубации трахеи при неэффективности НИВЛ при ОРДС приводит к увеличению летальности (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIb )[55, 56].
Комментарий. Метод позволяет избежать интубации трахеи у части пациентов с лёгким и умеренным ОРДС, успешное применение НИВЛ при ОРДС приводит к резкому снижению частоты нозокомиальной пневмонии и летальности [55–57]. Оценку клинической неэффективности НИВЛ при ОРДС осуществляют через 1 час: при снижении отношения PaO 2 / FiO 2 менее 175 мм рт.ст., десинхронизации с респиратором, нарастании ЧД выше 25-30 в мин, увеличении PaCO 2 , возникновении ацидоза показана интубация трахеи, инвазивная ИВЛ[55].
Рекомендация 10. Неинвазивная ИВЛ и высокопоточная оксигенация у пациентов с гипоксемической (паренхиматозной) ОДН при иммуносупрессии (онкогематология, пневмоцистная пневмония, после трансплантации органов) снижает частоту интубации трахеи, нозокомиальной пневмонии и летальность (уровень достоверности доказательств - A , уровень убедительности рекомендаций IIa )[8, 9, 58–60].
Комментарий: По данным 5-летнего мультицентрового обсервационного исследования применения НИВЛ в онкогематологии, получено снижение летальности в случае применения НИВЛ как терапии первой линии по сравнению с ингаляцией кислорода [8]. При развитии гипоксемической ОДН у пациентов онкогематологии применение НИВЛчерез шлем в режиме СРАР в профильном отделении привело к снижению госпитализаций в ОРИТ, снижению частоты интубации трахеи и летальности [9].
В мультицентровом рандомизированном исследовании по сравнению оксигенотерапии с НИВЛ у пациентов онкогематологии не получено значимых различий по частое интубации трахеи и летальности, однако в этом исследовании у 40% вместо стандартной оксигенотерапии была использована высокопоточная оксигенация[61] . Post hoc анализ мультицентрового рандомизированного исследования по сравнению НИВЛ, стандартной и высокопоточной оксигенотерапии при гипоксемической ОДН [54]продемонстрировал преимущества высокопоточной оксигенации перед стандартной оксигенотерапией и НИВЛ по снижению частоты интубации трахеи и летальности[58] .
В исследовании типа «случай-контроль» у пациентов с пневмоцистной пневмонией вследствие синдрома приобретенного иммунодефицита (ВИЧ-инфекции) применение НИВЛ по сравнению с инвазивной ИВЛ привело к снижению частоты интубации трахеи и летальности [59].
Применение НИВЛ по сравнению с оксигенотерапией у пациентов после пересадки солидных органов (печени, почки, легких) привело к снижению частоты интубации трахеи, сепсиса и летальности в ОРИТ [60] .
Рекомендация 11. Неинвазивная ИВЛ показана для профилактики развития постэкстубационной ОДН после оперативных вмешательств у пациентов группы риска (ХОБЛ с гиперкапнией, ожирение с гиперкапнией, застойная сердечная недостаточность) (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIa )[40, 42, 62, 63]; применение неинвазивной ИВЛ у этих групп пациентов при уже развившейся постэкстубационной ОДН неэффективно и может приводить к задержке интубации трахеи и ухудшению прогноза (уровень достоверности доказательств – В, уровень убедительности рекомендаций IIa )[62, 64, 65].
Комментарий. Мультицентровое рандомизированное исследование по сравнительной оценке эффективности НИВЛ и стандартной оксигенотерапии при развившейся гипоксемической послеоперационной ОДН через 48 часов и более после плановой экстубации трахеи продемонстрировало отсрочку интубации трахеи и увеличение летальности в группе НИВЛ[64]. В другом рандомизированном исследовании по сравнительной оценке эффективности НИВЛ и стандартной оксигенотерапии при развившейся гипоксемической послеоперационной ОДН у пациентов с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью и ХОБЛ не получено различий по частоте реинтубации и летальности[65] . В нескольких рандомизированных исследованиях продемонстрировано снижение частоты реинтубации трахеи, летальности в ОРИТ и 90-дневной летальности при профилактике развития постэкстубационной ОДН у пациентов высокого риска (ХОБЛ с гиперкапнией, застойная сердечная недостаточность, ожирение с гиперкапнией)[40, 42, 62, 63].
Таблица 1.
Показания к НВЛ: уровни доказательности
| Гиперкапническая ОДН | Гипоксемическая (паренхиматозная) дыхательная недостаточность |
| ХОБЛ (уровень достоверности доказательств – А)[55, 56] | Кардиогенный отек легких (уровень достоверности доказательств – А*)[17, 37, 38] |
| Муковисцидоз (уровень достоверности доказательств – C)[66] | Пневмония (уровень достоверности доказательств – В*)[11, 46, 47] |
| ОРДС (уровень достоверности доказательств – В)[55, 56] | |
| Ушиб легких (уровень достоверности доказательств – С)[48–50] | |
| Рестриктивные заболевания | Категории с ОДН |
| Кифосколиоз (уровень достоверности доказательств – С)[67] | «Облегчение» отмены РП (уровень достоверности доказательств – B)[62, 63] |
| Нервно-мышечные заболевания (уровень достоверности доказательств – С)[67] | Пациенты с иммунодефицитом (уровень достоверности доказательств – В)[8, 9] |
| Синдром гиповентиляции при ожирении (уровень достоверности доказательств – C)[40] | Послеоперационная дыхательная недостаточность (уровень достоверности доказательств – С)[40, 42, 62, 63] |
| ОДН после экстубации (уровень достоверности доказательств – B**)[64] |
Примечание: * - только СРАР = 10-12 см вод. ст.; * - для пациентов с ХОБЛ; ** - для пациентов с ХОБЛ и ЗСН.
Противопоказания для НВЛ
Рекомендация 12. Противопоказания для применения неинвазивной вентиляции легких, (уровень достоверности доказательств C , уровень убедительности рекомендаций IIa )[23–25, 68].
Комментарии. Неинвазивная респираторная поддержка не должна применяться в следующих случаях:
1) отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ);
2) нестабильная гемодинамика (гипотензия, ишемия или инфаркт миокарда, жизнеугрожающая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия);
3) невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации;
4) избыточная бронхиальная секреция;
5) признаки нарушения сознания (возбуждение или угнетение сознания), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом;
6) лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие установке маски;
7) выраженное ожирение;
9) неспособность пациента убрать маску с лица в случае рвоты;
10) активное кровотечение из желудочно-кишечного тракта;
11) обструкция верхних дыхательных путей;
12) дискомфорт от маски;
13) операции на верхних дыхательных путях.
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 265; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!